兒童CRRT (9-12)教學(xué)課件

兒童CRRT的臨床應(yīng)用兒童CRRT(9-12)案例患兒男，9月，因“發(fā)熱2天，全身瘀點(diǎn)瘀斑1天”入院。入院診斷：嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克、DIC、急性腎功能衰竭入院后予以積極抗休克、抗感染、機(jī)械通氣后，休克改善出現(xiàn)全身進(jìn)行性浮腫、無尿、胸片提示肺水腫征象、心音擴(kuò)大、消化道出血。兒童CRRT(9-12)無尿死亡心衰、肺水腫、腎衰MODS兒童CRRT(9-12)兒童CRRT(9-12)兒童CRRT(9-12)把患者的血液引出身體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的。兒童CRRT(9-12)血液透析血液濾過血液灌流血漿置換免疫吸附腹膜透析兒童CRRT(9-12)連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）是指所有緩慢，24H連續(xù)性清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一種治療方法。兒童CRRT(9-12)發(fā)展兒童CRRT(9-12)在國內(nèi)發(fā)展兒童CRRT(9-12)ICU的法寶兒童CRRT(9-12)血液透析的基本原理DIFFUSION彌散CONVECTION對流CONCENTRATIONGRADIENT濃度梯度DRIVINGFORCE動力跨膜壓兒童CRRT(9-12)500D5000D50000D彌散吸附對流血液透析的基本原理13兒童CRRT(9-12)穩(wěn)定的血流動力學(xué)持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鈉代謝高效率的清除循環(huán)的毒素、中分子物質(zhì)、炎癥介質(zhì)為營養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療創(chuàng)造條件兒童CRRT(9-12)高容量性心衰、急性肺水腫嚴(yán)重酸堿和電解質(zhì)紊亂毒物中毒急、慢性腎衰竭肝性腦病、肝腎綜合征CRRT的適應(yīng)證嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克MODS遺傳代謝病兒童CRRT(9-12)CRRT的相對禁忌證無絕對禁忌證顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高藥物難以糾正的嚴(yán)重休克嚴(yán)重心肌病變伴有難治性心力衰竭活動性出血及嚴(yán)重凝血功能障礙無法建立合適的血管通路兒童CRRT(9-12)血管通路不暢水電解質(zhì)平衡障礙出血、血栓、氣栓感染和敗血癥生物相容性和過敏反應(yīng)低溫營養(yǎng)物質(zhì)、抗炎物質(zhì)丟失CRRT的并發(fā)癥兒童CRRT(9-12)需要連續(xù)抗凝間斷性治療會降低療效乳酸鹽對肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物,故其劑量需要調(diào)整費(fèi)用較高兒童CRRT(9-12)CRRT動態(tài)展示兒童CRRT(9-12)置換液透析液濾器抗凝置管治療模式兒童CRRT(9-12)置換液透析液濾器抗凝置管治療模式兒童CRRT(9-12)根據(jù)病情需要和CRRT方式不同,建立臨時性血管通路建立血管通路兒童CRRT(9-12)體重型號導(dǎo)管類型導(dǎo)管長度新生兒及3-6kg7F單針雙腔靜脈導(dǎo)管（新生兒可選單腔）8cm6-15kg8F單針雙腔靜脈導(dǎo)管8-10cm15-30kg9-10F單針雙腔靜脈導(dǎo)管10-15cm＞30kg11.5-12.5F單針雙腔靜脈導(dǎo)管15-20cmScottM.Sutherland,StevenR.Alexander.Continuousrenalreplacementtherapyinchildren.PediatrNephrol.2012，27（11）：2007-16.兒童CRRT(9-12)24兒童CRRT(9-12)兒童CRRT(9-12)26兒童CRRT(9-12)置換液透析液濾器抗凝置管治療模式兒童CRRT(9-12)使用血流阻力小對溶質(zhì)和水通透性大凝血概率小生物相容性佳的濾器常用聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜濾器兒童CRRT(9-12)兒童CRRT(9-12)濾器（費(fèi)森尤斯）兒童CRRT(9-12)貨品編號貨品名稱預(yù)充量5016751Multifiltrate透析液系統(tǒng)158毫升5016761Multifiltrate置換液系統(tǒng)159毫升5016771MultifiltrateHV-CVVH置換液系統(tǒng)275毫升5016801Multifiltrate盒式動靜脈管路系統(tǒng)143毫升5016811Multifiltrate兒童動靜脈管路系統(tǒng)54毫升管路系統(tǒng)（費(fèi)森尤斯）兒童CRRT(9-12)置換液透析液濾器抗凝置管治療模式兒童CRRT(9-12)置換液置換液或透析液中的電解質(zhì)成份與人體細(xì)胞外液成份相似在成品化的置換液或透析液中以乳酸鹽或醋酸鹽作為堿基，但對膿毒癥伴MODS乳酸性酸中毒或肝功能障礙者，不宜使用乳酸鹽現(xiàn)在多主張用碳酸鹽作為緩沖堿。兒童CRRT(9-12)兒童CRRT(9-12)肝素抗凝枸櫞酸抗凝兒童CRRT(9-12)置換液有前稀釋（濾器前）后稀釋（濾器后）兩種稀釋法兒童CRRT(9-12)優(yōu)點(diǎn)血流阻力小不易凝血不易在濾過膜形成蛋白質(zhì)覆蓋層可減少抗凝劑用量缺點(diǎn)清除率相對低消耗更多的置換液價格較貴。優(yōu)點(diǎn)清除率高減少了置換液的用量節(jié)省治療費(fèi)用缺點(diǎn)血流阻力大易發(fā)生凝血肝素用量相應(yīng)加大前稀釋后稀釋兒童CRRT(9-12)CVVH前稀釋兒童CRRT(9-12)CVVH后稀釋兒童CRRT(9-12)透析液通過透析液的彌散作用，可增加小分子溶質(zhì)的清除率。可使用廠家配置的置換液或自行配置。兒童CRRT(9-12)置換液透析液濾器抗凝置管治療模式兒童CRRT(9-12)對無活動性出血及凝血功能障礙者，常用肝素或低分子肝素抗凝先用肝素（5000-10000Iu/L）預(yù)充血濾器及管道抗凝-肝素兒童CRRT(9-12)肝素配置方法維持量：10單位/kg.ml，如10kg，10ml×10kg×50ml=5000單位首劑：靜推或管路內(nèi)推注30-50單位/kg，相當(dāng)于3-5ml/次維持量：予以1-2.5ml/h維持兒童CRRT(9-12)兒童CRRT(9-12)檢測項(xiàng)目正常值體外循環(huán)活化部分凝血酶時間APTT25-37s延長50-100%活化凝血時間ACT120-150s250-300s

試管凝血時間LWCT5-12min20-30min肝素抗凝監(jiān)測指標(biāo)兒童CRRT(9-12)出血:1mg魚精蛋白中和1mg肝素，注意過敏體質(zhì)。血小板減少：肝素相關(guān)性抗體（HIT）高血鉀、瘙癢、血脂異常。肝素抗凝副作用兒童CRRT(9-12)用量同肝素監(jiān)測：抗Xa因子活性測定。過量：1mg鹽酸魚精蛋白中和100anti-XaIU低分子肝素。劑量低分子肝素（WHO1UAXa）0.3ml3,0750.4ml4,1000.6ml6,150低分子肝素抗凝兒童CRRT(9-12)無肝素透析----生理鹽水沖洗管路兒童CRRT(9-12)安全性高日趨成熟值得推廣兒童CRRT(9-12)枸櫞酸鈉注射液與血液中的鈣離子形成可溶性的螯合物，使血液中Ca2+減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而起到抗凝作用。兒童CRRT(9-12)離子鈣與凝血鈣在血漿的分布:總鈣2.2-2.6mmol/L離子鈣(~50%)1.1-1.3mmol/L蛋白結(jié)合鈣(~40%)0.95-1.2mmol/L結(jié)合鈣(~10%)0.05mmol/L兒童CRRT(9-12)Ca++mmol/L

0.10.330.40.561.0凝血抑制ACT延長1倍凝血不受影響0.250.45RCA最佳Ca＋＋濃度濃度依賴JamesMF,RocheAM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586兒童CRRT(9-12)CVVH枸櫞酸局部抗凝兒童CRRT(9-12)活動性出血患者圍手術(shù)期、創(chuàng)傷型手術(shù)后患者因用肝素引起血小板減少癥、過敏等不良反應(yīng)患者適應(yīng)證兒童CRRT(9-12)嚴(yán)重肝功能障礙（TB＞60umol/l）不可逆低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmhg）和（或）組織灌注不足不可逆的低血壓癥代謝性堿中毒、高鈉血癥禁忌癥兒童CRRT(9-12)CVVH枸櫞酸局部抗凝兒童CRRT(9-12)血泵：枸櫞酸鈉注射液泵：5%氯化鈣泵≈1（ml/min）：1.2-1.4（ml/h）：0.1（ml/h）兒童CRRT(9-12)濾后標(biāo)本：根據(jù)濾器后血液離子鈣濃度調(diào)整枸櫞酸鈉注射液抗凝劑速度維持游離鈣濃度：0.25-0.45mmol/L。兒童CRRT(9-12)濾前標(biāo)本根據(jù)體內(nèi)血液離子鈣濃度調(diào)整氯化鈣輸注速度維持游離鈣濃度：1.00-1.20mmol/L。兒童CRRT(9-12)枸櫞酸可引起代謝性堿中毒及高鈉血癥，臨床上動態(tài)檢查血?dú)夥治?，動態(tài)調(diào)整置換液配方。枸櫞酸抗凝方案費(fèi)用高，檢測頻率及項(xiàng)目較多。兒童CRRT(9-12)參數(shù)設(shè)置（CVVH模式10kg）血流速度：3-5ml/kg.min置換液：推薦35ml/kg.h兒童CRRT(9-12)兒童CRRT(9-12)治療模式

1.SCUF-S緩慢C連續(xù)性U超濾2.CVVH-C連續(xù)性V靜脈-V靜脈H血液濾過3.CVVHD-C連續(xù)性V靜脈-V靜脈H血液D透析4.CVVHDF-C連續(xù)性V靜脈-V靜脈

H血液D透析F濾過5.HV-CVVH–H高V容量–C連續(xù)性V靜脈

V靜脈H血液F濾過6.HP -H血液P灌流7.MPS -M膜式P血漿S分離兒童CRRT(9-12)CVVH兒童C