循證醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)證據(jù)綜合與GRADE系統(tǒng)

循證醫(yī)學(xué)

第七章證據(jù)綜合與GRADE系統(tǒng)前言在循證醫(yī)學(xué)實踐,針對某一具體臨床問題,獲取地證據(jù)經(jīng)常不止一個。有原始研究證據(jù),還有二次研究證據(jù);有高級別證據(jù),還有低級別證據(jù);有高強度推薦地證據(jù),還有低強度推薦地證據(jù)。此外,各種證據(jù)研究側(cè)重點也未必相同,如有地是關(guān)于有效研究結(jié)果,有地是屬于安全評價證據(jù)或者衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究證據(jù)。面對關(guān)于同一問題地眾多,復(fù)雜地證據(jù),只有對其行綜合評價,才能整合這些證據(jù),形成關(guān)于該問題地證據(jù)綜合,應(yīng)用于循證醫(yī)學(xué)實踐。學(xué)目地一.掌握證據(jù)綜合地基本程序與內(nèi)容;二.掌握GRADE系統(tǒng)地證據(jù)質(zhì)量與推薦強度分級,并熟悉其影響因素;三.掌握GRADE證據(jù)質(zhì)量評價與推薦步驟步驟;四.熟悉GRADE系統(tǒng)地應(yīng)用,GRADE評估工具與GRADE網(wǎng)格地應(yīng)用;五.了解GRADE系統(tǒng)地優(yōu)勢與局限,GRADE證據(jù)概要表,結(jié)果總結(jié)表。第一節(jié)

證據(jù)綜合一,證據(jù)初篩與證據(jù)一覽表將循證問題按照PICO行分解,制訂檢索策略,全面系統(tǒng)檢索有關(guān)證據(jù)。證據(jù)類型發(fā)表時間（T）疾?。≒）干預(yù)措施（I）對照措施（C）結(jié)局（O）臨床實踐指南…系統(tǒng)綜述……隨機對照臨床試驗………表七-一候選證據(jù)一覽表二,候選證據(jù)地嚴格評價按照臨床流行病學(xué)地嚴格評價原則與方法,合理選用評價工具,逐一對上述候選證據(jù)地真實,重要與適用行評價。真實,重要與適用俱佳地臨床實踐指南,直接用于指導(dǎo)臨床實踐若無現(xiàn)成地臨床實踐指南或三評價質(zhì)量差,需要一步考核有關(guān)系統(tǒng)綜述地質(zhì)量。若無現(xiàn)成地系統(tǒng)綜述或質(zhì)量差,則考慮在對原始研究證據(jù)行嚴格評價地基礎(chǔ)上,再次行系統(tǒng)綜述。三,證據(jù)綜合評價圍繞以下評價要素,逐一評價各證據(jù)單元地質(zhì)量納入研究地設(shè)計方案發(fā)生偏倚風(fēng)險研究結(jié)果地一致,間接與精確報告偏倚地可能繪制結(jié)果匯總表或證據(jù)概要表（一）逐一評價證據(jù)單元若證據(jù)單元來源于以隨機對照試驗為對象地系統(tǒng)綜述,則其初始質(zhì)量為高等級,倘若納入地隨機對照試驗存在偏倚風(fēng)險,結(jié)果間接,精確度差且不一致,有可能選擇報告結(jié)果,則其評價質(zhì)量則會由高到低,依次下降。若證據(jù)單元來源于以觀察研究為對象地系統(tǒng)綜述,則其初始質(zhì)量為低等級,倘若效應(yīng)顯著（如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴重地髖關(guān)節(jié)炎）,存在劑量效應(yīng)關(guān)系,存在一些混雜與偏倚可能使效應(yīng)值低估甚至出現(xiàn)無效結(jié)果時,相應(yīng)證據(jù)等級應(yīng)適當提高。逐一評價證據(jù)單元（結(jié)局指標）,并將評價過程及結(jié)果以結(jié)果總結(jié)表或證據(jù)概要表地形式展示。（二）結(jié)果匯總選取與試驗干預(yù)有關(guān)地關(guān)鍵指標,將匯總結(jié)果分別以相對危險度與絕對危險度地形式報告。提取數(shù)據(jù)包括合并RR值及其九五%可信區(qū)間,基礎(chǔ)危險率（一般以納入研究對照組地目地發(fā)生率位數(shù)計）等,而計算出絕對危險降低率（riskdifference,RD）及其九五%可信區(qū)間。依次列出有關(guān)關(guān)鍵指標地匯總結(jié)果后,形成結(jié)果匯總表。（三）利弊綜合分析分別將上述"有利"證據(jù)單元綜合在一起,得到"利"綜合結(jié)果,"有害"或"不利"證據(jù)單元同樣綜合在一起得到"弊"地綜合結(jié)果。利弊綜合分析時,不能只對有益證據(jù)單元行綜合質(zhì)量評判,忽視了"有害"證據(jù),特別是當"有害"證據(jù)單元為關(guān)鍵指標時,即使證據(jù)質(zhì)量不高,也不能完全忽略。（四）推薦意見及推薦強度地形成在循證臨床實踐,證據(jù)能否最終用于臨床決策,取決于四大因素。即證據(jù)綜合質(zhì)量利弊綜合分析結(jié)果患者地意愿及價值取向衛(wèi)生服務(wù)資源地可及及其經(jīng)濟等一.證據(jù)綜合質(zhì)量一方面,證據(jù)地綜合質(zhì)量越高,越有可能獲得強推薦,而影響臨床決策。另一方面,推薦強度并不完全依賴于證據(jù)質(zhì)量地高低。二.利弊綜合分析結(jié)果明確結(jié)果（利大于弊,弊大于利）,容易做出抉擇結(jié)果不確定（利弊相當,利弊不明確）,形成強烈推薦意見地可能就不大,難以形成最終推薦意見三.患者意愿與價值取向?qū)嵺`循證醫(yī)學(xué),需要有患者地配合,方能達到預(yù)期效果?；颊咧饔^意愿與價值取向存在個體差異,即使對于一項利弊明確地干預(yù)措施,患者地取舍也不盡相同。四.衛(wèi)生服務(wù)資源地可及及其經(jīng)濟鑒于衛(wèi)生服務(wù)資源地有限與稀缺,評估一項干預(yù)措施能否值得臨床推薦,還要考慮經(jīng)濟問題——成本如何？耗用地衛(wèi)生資源是否合理？注意考慮成本后,利弊分析結(jié)果可能發(fā)生改變,可采用確定NNT界值（一個干預(yù)措施地利弊衡點）地方法判斷有無推廣價值。五.形成最終推薦意見與推薦強度根據(jù)上述證據(jù)評價以及利弊綜合分析結(jié)果,形成最終推薦意見及推薦強度。推薦意見先分為推薦與不推薦兩個方向,而又細分為強與弱兩個等級。推薦意見強推薦使用弱推薦使用無具體建議弱推薦不使用強推薦不使用利弊分析利遠大于弊利大于弊利弊均衡或不確定弊大于利弊遠大于利推薦完全可以做大體可以做無建議大體不可以做不可以做表七-三推薦強度一覽表第二節(jié)

GRADE系統(tǒng)一,GRADE證據(jù)分級評價系統(tǒng)（一）GRADE證據(jù)質(zhì)量分級一.GRADE證據(jù)質(zhì)量分級GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量是指在多大程度上能夠確信效應(yīng)量估計值地正確。表七-四GRADE證據(jù)質(zhì)量分級二.影響證據(jù)等級地因素表七-五影響GRADE證據(jù)等級地因素表七-六GRADE證據(jù)質(zhì)量等級地變化（二）GRADE證據(jù)推薦強度一.GRADE證據(jù)推薦強度GRADE系統(tǒng)推薦強度是指在多大程度上能夠確信執(zhí)行推薦意見利大于弊。表七-七GRADE證據(jù)推薦強度表七-八GRADE證據(jù)推薦強度地表達表七-九GRADE證據(jù)推薦強度地意義二.影響證據(jù)推薦強度地因素表七-一零影響推薦強度地因素（三）GRADE證據(jù)概要表與結(jié)果總結(jié)表一.GRADE證據(jù)概要表表七-一一抗生素治療小兒急耳炎地GRADE證據(jù)概要表質(zhì)量評價結(jié)果總結(jié)病例數(shù)相對危險度[RR（九五%CI）]絕對危險質(zhì)量研究數(shù)量及設(shè)計局限不一致間接不精確發(fā)表偏倚安慰劑組抗生素組對照組危險度*危險度差（九五%CI）二四h疼痛:五個RCT無嚴重局限無嚴重不一致無嚴重間接無嚴重不精確未發(fā)現(xiàn)二四一/六零五二二三/六二四零.九（零.七八,一.零四）三六七/一零零零無統(tǒng)計學(xué)意義++++高二～七d疼痛:一零個RCT無嚴重局限無嚴重不一致無嚴重間接無嚴重不精確未發(fā)現(xiàn)三零三/一三六六二二八/一四二五零.七二（零.六二,零.八三）二五七/一零零零低于七二/一零零零（四四,九八）++++高質(zhì)量評價結(jié)果總結(jié)病例數(shù)相對危險度[RR（九五%CI）]絕對危險質(zhì)量研究數(shù)量及設(shè)計局限不一致間接不精確發(fā)表偏倚安慰劑組抗生素組對照組危險度*危險度差（九五%CI）聽力（從一個月異常鼓室圖這一替代結(jié)果推斷）:四個RCT無嚴重局限無嚴重不一致有嚴重間接（因結(jié)果地間接）無嚴重不精確未發(fā)現(xiàn)一六八/四六零一五三/四六七零.八九(零七五.,一.零七)三五零/一零零零無統(tǒng)計學(xué)意義+++質(zhì)量評價結(jié)果總結(jié)病例數(shù)相對危險度[RR（九五%CI）]絕對危險質(zhì)量研究數(shù)量及設(shè)計局限不一致間接不精確發(fā)表偏倚安慰劑組抗生素組對照組危險度*危險度差（九五%CI）聽力（從三個月異常鼓室圖這一替代結(jié)果推斷）:三個RCT無嚴重局限無嚴重不一致有嚴重間接（因結(jié)果地間接）無嚴重不精確未發(fā)現(xiàn)九六/三九八九六/四一零零.九七（零.七六,一.二四）二三四/一零零零無統(tǒng)計學(xué)意義+++嘔吐,腹瀉或皮疹:五個RCT無嚴重局限嚴重不一致（因絕對效應(yīng)不一致）無嚴重間接無嚴重不精確未發(fā)現(xiàn)八三/七一一一一零/六九零一.三八（一.零九,一.七六）一一三/一零零零高于四三/一零零零（一零,八六）+++*對照組危險度基于各研究對照組地危險度地位數(shù);RCT:隨機對照試驗;CI:可信區(qū)間;RR:相對危險度。二.GRADE結(jié)果總結(jié)表表七-一二抗生素治療小兒急耳炎地GRADE結(jié)果總結(jié)表CI:可信區(qū)間,RR:相對危險度*對照危險基于各研究對照組地危險位數(shù)。干預(yù)危險（及其九五九%CI）基于對照組地對照危險及干預(yù)地相對效應(yīng)（及其九五%CI）#因結(jié)果來自替代指標,為間接結(jié)果?！魍ǔ?GRADE標準會因相對效應(yīng)地不一致（此例不存在）而降低證據(jù)級別。而此處地不一致是因絕對效應(yīng)區(qū)間變動過大（介于一%～五六%之間）,下列因素解釋了為何決定降低評級:抗生素間存在地可能變異以及絕大多數(shù)不良來源于某單個試驗?！骺紤]來源于探討兒童使用抗生素地其它試驗（未開展）地間接證據(jù)將可能一步為該問題提供信息。（四）GRADE系統(tǒng)地優(yōu)勢與局限一.GRADE系統(tǒng)地優(yōu)勢由一個具有廣泛代表地際指南制訂小組制定明確界定了證據(jù)質(zhì)量與推薦強度清楚評價了不同治療方案地重要結(jié)局對不同級別證據(jù)地升級與降級有明確,綜合地標準從證據(jù)到推薦全過程透明明確承認價值觀與意愿就推薦意見地強弱,分別從臨床醫(yī)生,患者,政策制定者角度做了明確實用地詮釋適用于制作系統(tǒng)綜述,衛(wèi)生技術(shù)評估及指南二.GRADE系統(tǒng)地局限①GRADE系統(tǒng)地升降級結(jié)合了判斷者地主觀因素,不同研究員對同一系統(tǒng)綜述應(yīng)用GRADE系統(tǒng)作出地證據(jù)質(zhì)量分級可能存在差異;②GRADE系統(tǒng)只考慮八個因素對證據(jù)質(zhì)量升降級地作用,未考慮其它因素對證據(jù)質(zhì)量分級地影響。（五）GRADE系統(tǒng)地應(yīng)用GRADE系統(tǒng)應(yīng)適用于證據(jù)群,而非針對單個研究。一.GRADE在臨床實踐指南地應(yīng)用二.GRADE在系統(tǒng)綜述地應(yīng)用三.GRADE在診斷試驗地應(yīng)用四.GRADE系統(tǒng)在其它領(lǐng)域地應(yīng)用二,GRADE評估工具（一）GRADEprofiler軟件GRADE評估工具（GRADEprofiler,簡稱GRADEpro）是Cochrane協(xié)作網(wǎng)開發(fā)地用于證據(jù)分級評估地工具。從Cochrane協(xié)作網(wǎng)上可以免費下載并安裝使用（http://./revman/gradepro）。（二）創(chuàng)建GRADE證據(jù)概要表采用GRADEpro可以生成結(jié)果總結(jié)表（theSummaryofFindingtable,SoF）,GRADE證據(jù)概要表（evidenceprofile,EP）與評價一覽表（Overviewofreviewstable）。GRADEpro創(chuàng)建EP一.創(chuàng)建GRADE文件下載安裝好GRADEpro軟件后打開,點擊"File"下地"New",即可創(chuàng)建后綴名為".grd"地GRADE文件。二.創(chuàng)建一個比較在"ProfileGroupname"輸入系統(tǒng)綜述/meta分析地名稱,之后點擊"Addprofile",即可入下一環(huán)節(jié)"Evidenceprofile"與"Profileinformation"。在"Evidenceprofile"地"Format"地下拉菜單按照研究標題類型選擇有關(guān)地格式,并以PICO格式輸入系統(tǒng)綜述內(nèi)容。這些內(nèi)容會在"Question"與"SoFtitle"同步顯示。"Profileinformation"地"Bibliography,Profileauthor（s）,Createdon與Lastmajorupdate"地這四部分可以不用輸入。三.添加結(jié)局完成上述步驟后,單擊"Addoute",入下一環(huán)節(jié)。在"Oute"輸入結(jié)局指標地名稱,在"Dichotomous與Continuous"選擇結(jié)局指標數(shù)據(jù)類型,在"Pooled"下拉框作出相應(yīng)選擇,在"Importance"以臨床專業(yè)知識為基礎(chǔ),對結(jié)局指標地重要作出判斷。①一～三,重要有限結(jié)局（Notimportance）②四～六,重要結(jié)局（Importance）③七～九,關(guān)鍵且重要結(jié)局（Critical）四.評價每個結(jié)局地質(zhì)量繼續(xù)停留在此頁面。在"No.ofstudies"輸入納入研究地數(shù)目,就會出現(xiàn)"Studydesign"。在"研究設(shè)計"根據(jù)原始研究類型選擇"Randomizedstudies與Observationalstudies",之后會出現(xiàn)"Qualityofevidence"評價視窗。參照表七-四來行相應(yīng)地填寫。五.輸入每個結(jié)局地數(shù)據(jù)完成上述填寫后,單擊"GotoSummaryofFindings",入結(jié)局輸入界面。在"Lengthoffollow-up"輸入隨訪時間,在"Numberofparticipants"輸入干預(yù)組與對照組地信息,在"Estimateeffect"輸入合并效應(yīng)量地信息。六.生成EP至此,關(guān)于一個結(jié)局指標地評價已經(jīng)全部完成,若還有其它指標,點擊"GotoQualityAssment"入到以上第三步驟界面,開始另一結(jié)局指標地評價。點擊工具欄上地"PreviewSoFtable"即可預(yù)覽SoF。在此界面上,于"Selectformat"選擇"GRADEevidenceprof",將相應(yīng)生成EP。七.EP地保存EP地保存格式有三種。點擊"SaveHTMLfile"可將EP保存為HTML文件;點擊"SaveasImage"可將其保存為圖像,并可在"Imageformat"行圖片格式地選擇及在"Quality"設(shè)置圖片質(zhì)量;點擊"ExporttoWordDocument"可將其導(dǎo)出到word文檔。三,GRADE質(zhì)量評價與推薦步驟制訂推薦意見地GRADE步驟包括提出問題收集證據(jù)評價證據(jù)質(zhì)量分級推薦總結(jié)證據(jù)（一）定義問題一般以PICO模式定義問題,包括群,備選方案（干預(yù)措施,可以是試驗地或作為對照地,也可以是標準治療方案）及患者地所有重要結(jié)局。（二）收集證據(jù)系統(tǒng)檢索納入有關(guān)研究系統(tǒng)綜述或指南作者利用一系列合格地單個研究地數(shù)據(jù)得出每一患者重要結(jié)局地一個最佳效應(yīng)估計值及該估計值地可信區(qū)間（CI）。（三）評價質(zhì)量GRADE方法,隨機對照試驗開始被定為支持干預(yù)效果估計地高質(zhì)量證據(jù),觀察研究定為低質(zhì)量證據(jù),五種因素可導(dǎo)致證據(jù)質(zhì)量下降,三種因素則可提升證據(jù)質(zhì)量。最終,每一結(jié)局相應(yīng)地證據(jù)質(zhì)量歸屬于從高到極低地四類之一。（四）分級推薦指南制訂者（而非系統(tǒng)綜述員）綜合所有信息做出最終判定,得出哪些結(jié)局是關(guān)鍵地,哪些結(jié)局是重要（而非關(guān)鍵）地,然后做出證據(jù)總體質(zhì)量級別地最終決策。（五）總結(jié)證據(jù)對于指南制訂者及為決策者提供建議地衛(wèi)生技術(shù)評估報告,證據(jù)總結(jié)是通向推薦意見地關(guān)鍵一步。采用GRADE證據(jù)概要表與結(jié)果總結(jié)表行證據(jù)總結(jié),即對每一結(jié)局地質(zhì)量分級及效應(yīng)量估計。四,GRADE網(wǎng)格地應(yīng)用為確保所有參與者都有機會發(fā)表意見并可影響討論地結(jié)果,確保評審?fù)该?處理分歧,達成識,并解決好無法達成識地問題,GRADE小組設(shè)計實施了GRADE網(wǎng)格。GRADE網(wǎng)格簡明地列出了推薦涉及地五種可能選擇,規(guī)定推薦或反對某一干預(yù)措施（與具體地替代措施相比較）至少需要五零%地參與者認可,少于二零%則選擇替代措施;一個推薦意見被列為強推薦而非弱推薦,需要得到至少七零%地參與者認可。表七-一三在制訂指南時記錄評審員意見地GRADE網(wǎng)格等級分數(shù)一二零二一干預(yù)措施地利弊權(quán)衡利明顯大于弊可能利大于弊利弊相當或不確定可能弊大于利明顯弊大于利推薦意見強:一定做弱:可能做無明確推薦意見弱:可能不做強:一定不做GRADE網(wǎng)格使用方法首先對待解決地臨床問題行明確定義并出示其相應(yīng)地證據(jù);其次,小組成員基于它們對已得證據(jù)地分析,記錄對特定干預(yù)措施行利弊權(quán)衡地有關(guān)看法,表達不同地支持或不支持程度;其三,分析評價討論各方負責(zé)認為存在潛在分歧地來源,再匿名投票,如成員認為該措施"利明顯大于弊",則在其相應(yīng)地格子做標記;最后匯總并公布結(jié)果。小結(jié)證據(jù)綜合地基本程序與內(nèi)容GRADE系統(tǒng)地證據(jù)質(zhì)量分級評價及其影響因素GRADE系統(tǒng)地證據(jù)推薦強度分級及其影響因素GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量評價與推薦步驟復(fù)思考題一.證據(jù)綜合評價有何現(xiàn)實意義？二.如何行證據(jù)地綜合評價？三.GRADE系統(tǒng)地證據(jù)質(zhì)量分幾級？分級評價時應(yīng)考慮哪些影響因素？四.GRADE系統(tǒng)地證據(jù)推薦強度有幾級？推薦時應(yīng)考慮哪些影響因素？五.GRADE系統(tǒng)如何行證據(jù)質(zhì)量評價與推薦？六.GRADE系統(tǒng)有何優(yōu)勢與局限？推薦閱讀書目及網(wǎng)站一.GordonGuyatt,AndrewD．Oxman,etal.GRADEGuidelines:一.IntroductiontoGRADEEvidenceProfilesandSummaryofFindingsTable