中藥灌腸聯(lián)合胃管注入治療腸梗阻的mea分析

中藥灌腸聯(lián)合胃管注入治療腸梗阻的mea分析

腸梗死行性膽郁是指腸內(nèi)容物不能正常工作，容易通過腸道。這是大多數(shù)臨床急癥之一，也是術(shù)后并發(fā)癥的常見方式。其主要癥狀包括腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便。目前腸梗阻的治療主要以西醫(yī)常規(guī)治療和手術(shù)治療為主:西醫(yī)常規(guī)治療包括胃腸減壓、維持水電解質(zhì)與酸堿平衡、腸外營養(yǎng)支持、應(yīng)用生長抑素、給予腎上腺皮質(zhì)激素,多數(shù)患者在治療2~4周后癥狀逐漸消退;中醫(yī)認(rèn)為腸梗阻屬于“腸結(jié)”、“關(guān)格”范疇,治療本病,應(yīng)以“通”字立法,固以“通則不痛”為原則,針對腸梗阻常見的病變過程,采用清熱解毒、行氣活血、通里攻下為主的辨證論治原則,使六腑氣機(jī)通調(diào),恢復(fù)泄而不藏的生理功能。近年來,臨床上采用在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔助中藥灌腸聯(lián)合胃管注入的中醫(yī)療法治療腸梗阻,在提高有效率、縮短治療時間等方面取得良好成效,但尚未得到系統(tǒng)評價的證實(shí)。為明確中藥灌腸聯(lián)合胃管注入治療腸梗阻的療效,本研究對有關(guān)中藥灌腸聯(lián)合胃管注入治療腸梗阻臨床療效的研究進(jìn)行系統(tǒng)評價,以期為腸梗阻的臨床治療提供客觀依據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1包括和排除標(biāo)準(zhǔn)1.1.1研究類型1.1.2研究主題1.1.3治療組的設(shè)計(jì)對照組:西醫(yī)常規(guī)治療,包括:(1)禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡;(2)防止感染和中毒;(3)支持治療,提供患者代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì),必要時適當(dāng)輸注血漿、全血或血漿代用品;(4)生長抑素或其他西醫(yī)藥物治療(H2受體拮抗劑、腎上腺皮質(zhì)激素、應(yīng)用制酸劑或者解痙劑等);(5)溫肥皂水、生理鹽水(非中藥煎劑)等灌腸治療。試驗(yàn)組:在對照組基礎(chǔ)上加用中藥灌腸和胃管注入。1.1.4檢查使用藥物有效率、住院時間、肛門排氣時間、肛門排便時間、胃管拔除時間、癥狀完全消失時間、腹部平面恢復(fù)正常時間、飲食恢復(fù)、X線檢查改善時間、抗生素平均使用時間等。其中,有效率參照以下標(biāo)準(zhǔn)或類似標(biāo)準(zhǔn):(1)有效:腹脹、腹痛、嘔吐消失或減輕,肛門排氣排便,胃腸功能恢復(fù)或部分恢復(fù),X線未見梗阻征象或見梗阻以上腸袢擴(kuò)張明顯縮小;(2)無效:癥狀體征未見改善,甚至加重。出現(xiàn)腹膜炎征象,中毒休克,X線檢查仍見液體平面,腸腔積氣,腸管擴(kuò)張,轉(zhuǎn)手術(shù)治療。1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn)1.2文獻(xiàn)檢索的發(fā)現(xiàn)計(jì)算機(jī)檢索PubMed(1996~2013.7)、WebofScience(1974~2013.7)、EMbase(1994~2013.7)、TheCochraneLibrary(2013年第4期)、CBM(1978~2013.7)、CNKI(1979~2013.7)、VIP(1989~2013)和WanFangData(1998~2013),查找中藥灌腸+胃管注入+西醫(yī)常規(guī)治療與單純西醫(yī)常規(guī)治療比較治療腸梗阻的RCT或quasiRCT。采用主題詞結(jié)合關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括中藥灌腸、胃管注入、腸梗阻、腸粘連等,英文檢索詞包括enema、drugs、Chineseherbal、intubation、gastrointestina、ileus。以PubMed為例,其具體檢索策略見框1。1.3資料提取和提取由2位評價員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。如遇分歧則討論解決或交由第三方協(xié)助裁定。采用數(shù)據(jù)提取表提取資料。提取內(nèi)容主要包括:(1)研究的基本情況,包括文題、第一作者、年份等;(2)研究特征,包括研究對象的一般情況、試驗(yàn)組和對照組的干預(yù)措施等;(3)結(jié)局指標(biāo)。采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0推薦的RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具評價納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。在統(tǒng)計(jì)量采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以相對危險(xiǎn)度(RR)及其95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量,計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。采用χ2檢驗(yàn)對各研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),當(dāng)P≥0.10,I2≤50%時,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;反之,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,并謹(jǐn)慎解釋研究結(jié)果。若數(shù)據(jù)無法合并則行描述性分析。對納入研究數(shù)≥10個的結(jié)局指標(biāo),采用漏斗圖評估潛在的發(fā)表偏倚。2結(jié)果2.1患者性別其它患者,9,10,11,13,19,19,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33,33.3初檢出相關(guān)文獻(xiàn)1968篇,經(jīng)逐層篩選后,最終納入30個研究[7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36],共3074例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。2.2包括的基本特征和質(zhì)量評價納入研究的基本特征見表1,方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。2.3綜合分析的結(jié)果2.3.1療效評價顯示共22個研究[7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,31,32,33,34](n=2852)報(bào)告了有效率。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組的有效率高于對照組[OR=4.69,95%CI(3.70,5.94),P<0.00001](圖2)。2.3.2住院時間分析將住院時間、治療時間、平均療程、平均治愈時間等指標(biāo)合并為住院時間。共13個研究[18,19,20,21,22,23,24,25,26,29,30,31,32](n=859)報(bào)告了住院時間。其中1個研究提供數(shù)據(jù)形式不一致,無法用于合并分析。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組的住院時間短于對照組[SMD=–1.19,95%CI(–1.42,–0.96),P<0.00001](圖3)。2.3.3兩組小鼠腸道排氣時間共13個研究[19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,35,36](n=922)報(bào)告了肛門排氣時間。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組的肛門排氣時間短于對照組[SMD=–1.52,95%CI(–1.76,–1.28),P<0.00001](圖4)。式不一致,無法用于合并分析。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組的肛門排便時間短于對照組[SMD=–2.27,95%CI(–3.43,–1.11),P=0.0001](圖5)。2.4發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析上述療效評價指標(biāo)的Meta分析中,納入研究數(shù)≥10個的指標(biāo)包括有效率、住院時間和肛門排氣時間,基于該三個結(jié)局的漏斗圖分析結(jié)果顯示,基于住院時間的漏斗圖基本對稱,提示其存在發(fā)表偏倚的可能性較小,而基于有效率及肛門排氣時間的漏斗圖對稱性較差,提示其存在發(fā)表偏倚的可能性較大。3納入研究的局限性腸梗阻是臨床常見的外科急癥之一。而粘連是引起腸梗阻的首要原因,至少60%的腸梗阻是術(shù)后粘連引起的。術(shù)后腸梗阻的發(fā)生多與術(shù)中操作、炎癥反應(yīng)和神經(jīng)反射受到擬制有關(guān)。粘連性腸梗阻一旦發(fā)生,根治困難,往往是手術(shù)松解一次,粘連加重一次,以致最后無法手術(shù)治療,且其還會延長住院時間及增加醫(yī)療資源的浪費(fèi),故臨床上更傾向于保守治療。已有研究顯示,在保守治療的患者中,31例(91%)有效,僅3例(9%)轉(zhuǎn)手術(shù)治療,接受保守治療患者的住院時間更短(平均4天),接受經(jīng)口飲食后無發(fā)病和死亡。此外,本系統(tǒng)評價也存在一定的局限性:(1)納入研究僅為中文文獻(xiàn),可能存在語言偏倚。(2)多數(shù)納入研究質(zhì)量較低,可能會影響結(jié)果的可靠性。(3)納入研究患者的腸梗阻類型不一,所采用的方劑及其劑量、灌腸及胃管注入的次數(shù)、保留時間也各不相同,導(dǎo)致各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大。(4)納入研究的療效評價指標(biāo)多為腹痛、腹脹等主觀指標(biāo),評估時無法排除患者的主觀因素及個人感受的差異,缺乏強(qiáng)有力的客觀指標(biāo)。綜上所述,中藥灌腸及胃管注入治療腸梗阻的療效較單純西醫(yī)常規(guī)治療有明顯優(yōu)勢。灌腸及胃管注入方法易操作,患者痛苦相對較小,是腸梗阻患者較好的選擇。但在非手術(shù)治療的過程中須嚴(yán)密觀察病情變化,若病情加重特別是出腸絞窄或有絞窄傾向,須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療,以免發(fā)生腸壞死。本系統(tǒng)評價納入研究中較少提到灌腸及胃管注入的不良反應(yīng)及副作用,如長期留置胃管可引起鼻黏膜缺血壞死,甚至引起感染。受納入研究的質(zhì)量所限,今后有必要進(jìn)一步開展高質(zhì)量、大樣本、多中心的RCT對上述結(jié)論加以驗(yàn)證。隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)或半隨機(jī)對照試驗(yàn)(quasi-RCT),無論是否采用盲法。符合衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。(1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);(2)單純以小兒為研究對象的研究。2.3.4肛門排便時間共3個研究(n=257)報(bào)告了肛門排便時間,2個研究(n=468)報(bào)告了肛門排氣排便時間。其中1個研究提供數(shù)據(jù)形2.3.5胃管留置時間共2個研究報(bào)告了胃管留置時間,6個研究[20,21,22,23,24,25](n=257)報(bào)告了胃管拔除時間,兩項(xiàng)指標(biāo)可進(jìn)行合并,故總共8個研究[20,21,22,23,24,25,26,27](n=662)報(bào)告了胃管留置時間。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組的胃管留置時間短于對照組[SMD=–1.56,95%CI(–1.86,–1.27),P<0.00001](圖6)。2.3.7方中藥的安全性評價癥狀完全消失時間、腹部平面恢復(fù)正常時間、飲食恢復(fù)時間、X線檢查改善時間、抗生素平均使用時間方面,試驗(yàn)組所用時間均短于對照組,且其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。中醫(yī)認(rèn)為腸梗阻的病機(jī)為腸腑氣機(jī)不暢,瘀血留滯,寒邪凝滯,熱邪郁閉,濕邪中阻,飲食不節(jié),燥糞內(nèi)結(jié)或蛔蟲聚團(tuán)阻塞,導(dǎo)致腸腑正常的傳化功能障礙而發(fā)病,故治療宜以行氣導(dǎo)滯,通里攻下,清熱解毒為原則。而大承氣湯即為寒下劑,當(dāng)中的四味藥(大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí))分別具有泄熱通便、潤燥軟堅(jiān)、行氣除滿和下氣消痞的功效,故本方用于治療實(shí)熱積滯于腸胃,氣機(jī)升降阻滯,效果良好。有研究表明,大承氣湯能顯著增加腸壁的血氧供應(yīng),并利于腹腔內(nèi)滲出物的吸收,利于炎癥消散,進(jìn)一步增加腸蠕動,使腸功能的恢復(fù)進(jìn)入良性循環(huán)。但此方為治標(biāo)之方,應(yīng)用以“腑氣通”為準(zhǔn),中病即止,不可久用,以免傷正。雖然本次系統(tǒng)評價納入研究采用的方劑不盡相同,但以大承氣湯(加減)為主,藥物組成也以大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)為主。Meta分析結(jié)果顯示,與單純西醫(yī)常規(guī)治療相比,聯(lián)合中藥灌腸和胃管注入能夠有效提高腸梗阻患者治療的總有效率,并有效縮短患者的住院時間、肛門排氣、排便時間、胃管留置時間、癥狀完全消失時間等。但有4個指標(biāo)的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2>50%,分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因可能有以下幾個方面:(1)納入研究對象雖均為腸梗阻患者,但其腸梗阻類型各不相同,包含粘連性腸梗阻、炎