從肝論治胃脘痛

從肝論治胃脘痛

歷代醫(yī)家都在討論京劇。葉天石的《臨床證據(jù)臨床案例》中有49例胃痛患者，其中16例是肝腫瘤和肝胃同治。葉天士說(shuō):“肝為起病之源,胃為傳變之所”“肝臟厥氣乘胃入膈”“厥陰順乘陽(yáng)明,胃土久傷,肝木愈橫”,“厥陰之氣上干,陽(yáng)明之氣失降”。現(xiàn)代醫(yī)家劉渡舟也指出:“肝胃之氣,本又相通,一臟不和,則兩臟皆病”,說(shuō)明肝胃之間有著不可分割的病理聯(lián)系?，F(xiàn)代醫(yī)家黃一峰治療胃脘痛,以通調(diào)氣機(jī)為綱,他認(rèn)為胃氣失于通降是本病的主要病機(jī),氣滯又可以導(dǎo)致食積、痰濕、郁火、瘀血、傷陰等病理變化,使之久痛難愈。而胃氣之所以失于通降,首先與肝氣郁結(jié),橫逆犯胃息息相關(guān),所以治療胃痛,十分重視疏泄肝氣以協(xié)助脾胃之氣的升降。胃之通降失司,則脾之清氣難以升發(fā),故臨診用藥常升降并進(jìn),常用黃連(或龍膽草)配吳茱萸辛升苦降。胃主受納,肝主疏泄。脾胃功能協(xié)調(diào),必賴肝氣條達(dá)。反之肝不能正常疏泄,胃即呆滯不化,木抑則土滯,這是兩者之間不能互相為用,互相制約的緣故,所以胃病可以及肝,肝病亦可以連胃。因此,胃病的治療,不但要治胃,而且還應(yīng)治肝。臨床實(shí)踐證明,胃病初起屬實(shí),久則虛實(shí)夾雜,寒熱交錯(cuò),進(jìn)一步由氣滯而致血瘀。因此,胃脘痛辨證不僅應(yīng)分辨寒熱虛實(shí),而且還應(yīng)判明有無(wú)肝的臨床見(jiàn)證,諸如脅間脹痛,噯氣泛酸,嘔噦沖逆,精神抑郁等。若具有上述特征者,不論是何種胃痛,均可采用肝胃同治或從肝論治,大多可提高臨床療效。一般來(lái)說(shuō),胃痛與肝有關(guān)的常見(jiàn)證型是肝郁氣滯、肝寒犯胃、肝強(qiáng)脾弱、肝胃火郁、肝胃血瘀等類型,現(xiàn)分別論述如下。1疏肝理氣，和胃癥見(jiàn)胃脘脹滿,痛連兩脅,噯氣頻作,精神抑郁,食少,大便不暢,脈弦緩,苔薄白兼黃。病機(jī)多由肝氣郁結(jié),橫犯于胃,故胃脘痛連兩脅。胃失通降,氣機(jī)阻滯,胃氣不順,則噯氣頻作,食少。精神抑郁、脈弦緩為肝郁之表現(xiàn)。治宜疏肝理氣,和胃降逆。方用四逆散加味。藥用:柴胡、白芍、枳殼、姜半夏、茯苓、陳皮、白術(shù)、黃連、吳茱萸、萊菔子、海螵蛸等。腹脹氣滯甚加佛手、木香、厚樸、大腹皮;噯氣泛酸加瓦楞子、浙貝母;口苦苔黃加黃芩;胃脘痛甚加郁金、川楝子、延胡索;食少納差加神曲、谷麥芽、雞內(nèi)金。例1:羅某,男,57歲。胃脘及兩脅疼痛近1月。胃脘及兩脅脹痛無(wú)規(guī)律,噯氣,大便稍結(jié),舌質(zhì)暗紅,苔黃,脈弦緩。處方:柴胡10g,白芍15g,枳殼15g,川楝子12g,延胡索10g,姜半夏10g,黃連4g,吳茱萸3g,茯苓15g,陳皮6g,海螵蛸15g,萊菔子12g,郁金10g,丹參15g。服上方5劑后,諸癥明顯好轉(zhuǎn),繼服7劑后,改六君子湯加味調(diào)理善后,1年內(nèi)痛未復(fù)發(fā)。2胃毒性以和胃癥見(jiàn)胃脘疼痛,喜按,得溫則減,嘔吐清冷涎沫,遇寒冷則痛,食納減少或得食則痛減,精神疲倦,舌質(zhì)淡,苔白潤(rùn)滑,脈細(xì)緩或虛弦。病機(jī)多因胃虛肝寒上逆,濁陰上犯故嘔吐清冷涎沫。胃虛有寒,故遇寒痛甚,得溫則痛減。精神疲倦,舌淡苔白,脈細(xì)或虛為脾胃中陽(yáng)不足之故。治宜溫肝散寒,和胃降逆。方用吳茱萸湯加味。藥用:吳茱萸、黨參、姜半夏、大棗、干姜、高良姜、黃連、萊菔子、海螵蛸等。口涎多、流清水加砂仁;感寒痛甚加高良姜、香附;痛脹氣滯加木香、佛手,納差合六君子湯益胃補(bǔ)益。例2:謝某,男,41歲。胃脘疼痛泛吐清水十余天。既往有胃潰瘍病史,治療后緩解,近10天來(lái),胃脘疼痛又作,饑時(shí)及夜間痛作,得食稍緩,納差,喜熱飲,舌淡蒼白,脈沉細(xì),按之無(wú)力。處方:吳茱萸5g,黨參15g,姜半夏10g,陳皮6g,茯苓15g,白術(shù)15g,砂仁(后下)4g,干姜4g,黃連3g,海螵蛸15g,萊菔子15g,白芍15g,瓦楞子15g,服上方5劑后,諸癥明顯好轉(zhuǎn),繼服7劑痛減納增、嘔止,守方吳茱萸改4g,服7劑,隨訪半年,病未復(fù)發(fā)。3陰肝、大腹皮癥見(jiàn)胃脘隱痛,腹部攣急,喜暖,得溫則減,精神疲乏,肢體乏力,四肢欠溫,食納減少,大便軟而不爽,舌質(zhì)淡,苔白潤(rùn),脈虛軟或細(xì)軟。病機(jī)為脾胃虛弱,肝木橫逆,故胃脘隱痛而腹中攣急,因其脾陽(yáng)虛弱故四肢欠溫,精神疲乏,疼痛得溫則減。治宜柔肝補(bǔ)脾為主,補(bǔ)虛建中。方用黃芪建中湯加減。藥用:黃芪、桂枝、白芍、姜半夏、黨參、白術(shù)、茯苓、干姜、吳茱萸、黃連、砂仁。脘腹痞脹加厚樸、大腹皮。例3:鄒某,女,50歲。胃脘疼痛二十余年,加劇1月。近1月來(lái)疼痛加劇,饑時(shí)痛作,得熱食可緩,喜按,怕冷,時(shí)泛吐酸水,精神疲乏,大便挾不消化食物,消瘦,疼痛時(shí)常于半夜發(fā)作,舌淡,苔白,脈細(xì)弦。處方:炙黃芪20g,桂枝5g,白芍20g,姜半夏10g,黨參15g,黃連3g,吳茱萸4g,枳殼12g,海螵蛸15g,瓦楞子15g,茯苓15g,刺猬皮8g,萊菔子12g。服上方5劑后,諸癥見(jiàn)緩,精神轉(zhuǎn)佳。守方繼服7劑后,疼痛已罷,納增,改六君子湯加味又服10劑,以調(diào)理善后。4疏肝泄熱,益胃養(yǎng)陰癥見(jiàn)胃脘部熱痛,痛勢(shì)急迫,心中煩躁易怒,嘈雜泛酸燒灼,口干口苦,大便不暢,苔薄黃或舌紅少苔,脈弦數(shù)。病機(jī)多為肝氣郁結(jié),火熱犯胃,肝胃火郁故胃脘熱痛刺痛,煩躁易怒,嘈雜燒灼。肝火胃熱上乘則口干口苦,苔黃,脈弦。肝火胃熱傷陰,則大便不暢,舌紅少苔,脈弦細(xì)數(shù)為火熱傷陰之征。治宜疏肝泄熱,益胃養(yǎng)陰。方用左金丸、瀉心湯、一貫煎加減。藥用:黃連、吳茱萸、黃芩、大黃、北沙參、生地黃、蒲公英、白芍、海螵蛸、瓦楞子、干姜、姜半夏。肝郁較重者合四逆散加減。例4:付某,女,38歲。胃脘脹悶疼痛、灼熱、嘈雜3月,伴噯氣,喉頭有梗塞感,納差,大便干結(jié),煩躁,口干口苦,舌質(zhì)暗紅,苔黃少津,脈細(xì)弦而緩。處方:黃連4g,吳茱萸3g,黃芩10g,蒲公英20g,姜半夏10g,制大黃3g,厚樸12g,茯苓15g,白術(shù)15g,白芍15g,生地黃20g,延胡索15g,丹參15g,枳殼15g,海螵蛸15g,萊菔子15g。服上方5劑后,諸癥明顯好轉(zhuǎn),唯喉頭仍有梗塞感,時(shí)有煩躁,守上方加柴胡10g服7劑后,改用一貫煎加味服7劑病愈。5阻味劑—肝胃血瘀癥見(jiàn)胃脘痛有定處,按之痛劇或痛如刀割,食后痛甚,大便色黑,經(jīng)常隱血,甚或吐血,舌質(zhì)紫暗,舌邊有瘀點(diǎn),脈象緩澀。病機(jī)多因久痛入絡(luò),胃絡(luò)損傷,肝血瘀滯故經(jīng)常便血,血瘀氣滯,阻而不通,故痛處不移而拒按,舌質(zhì)瘀點(diǎn)是瘀血阻滯之征。治宜活血化瘀,理氣止痛。方用失笑散合丹參飲加減。例5:張某,女,42歲。胃脘痛5年,近半月疼痛加劇,痛如刀割不能按,食納差,消瘦,大便色黑,舌質(zhì)暗紅,脈細(xì)澀。處方:炒蒲黃6g,五靈脂10g,丹參12g,檀香6g,川楝子10g,延胡索15g,砂仁(后下)4g,白芍15g,白及10g,仙鶴草15g,黨參15g,白術(shù)15g,茯苓15g,海螵蛸15g,