宮腔內(nèi)人工授精妊娠率的多因素分析

宮腔內(nèi)人工授精妊娠率的多因素分析

宮腔內(nèi)的人工精細(xì)培養(yǎng)技術(shù)（iui）用于將特殊處理的精髓注入宮腔，使精子與卵結(jié)合自然結(jié)合。本文選擇在我生殖中心進(jìn)行IUI治療的186例患者共216個(gè)周期,綜合分析影響妊娠率的主要因素。1對象和方法1.1患者性別、年齡及限制因素選擇2001年12月~2003年12月在我院生殖中心就診的不孕癥患者186例,經(jīng)輸卵管碘油造影檢查至少一側(cè)輸卵管通暢。年齡24~40歲,平均31.8歲。原發(fā)性不孕126例,繼發(fā)性不孕60例。排卵障礙56例,子宮內(nèi)膜異位癥14例,男方因素(弱精子癥、少精子癥、不射精、液化不全、逆行射精)57例,免疫因素20例,宮頸因素(性交后試驗(yàn)陰性)8例,高泌乳素血癥15例,不明原因45例,其中部分患者包含2種以上因素。共進(jìn)行IUI216個(gè)周期。1.2方法1.2.1自然周期當(dāng)卵泡直徑≥14mm,尿黃體生成素(LH)+或血LH>40U/L時(shí)行IUI,次日未排卵再次行IUI。1.2.2cc對運(yùn)行患者精子缺陷的影響促排卵方案分為克羅米酚(CC)組、CC+人絕經(jīng)期促性腺激素(hMG)、hMG3組。CC組于月經(jīng)第5d口服CC50~100mg,共5d。CC+hMG組于月經(jīng)第2~3d口服CC50mg/d,5d后給予hMG75~150IU/d。hMG組于月經(jīng)第2~5d給予hMG75~150IU/d。同時(shí)通過B超監(jiān)測卵泡大小,結(jié)合子宮內(nèi)膜的情況和血雌二醇(E2)、LH的水平,當(dāng)一個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18mm時(shí)注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)5000~10000IU。授精時(shí)機(jī)隨機(jī)分為hCG注射后36h,hCG注射后18、42h兩組。1.2.3精子處理方法手淫取精后采取上游法或Percoll密度梯度離心2種方法。1.2.4精子懸液慢推注入宮腔、術(shù)組患者取膀胱截石位,生理鹽水擦洗陰道,將授精管(COOK公司)先以培養(yǎng)液沖洗一次,然后抽吸0.5ml的精子懸液,緩慢輕柔地放置過宮頸內(nèi)口,將處理好的精子懸液緩慢推注入宮腔,術(shù)畢,患者平臥30min。1.3統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)。2結(jié)果臨床妊娠41例,妊娠率22.04%,周期妊娠率18.98%。2.1不孕癥的原因男方因素、宮頸因素組的妊娠率明顯高于其他因素,見表1。2.2自然周期和促生殖器短期自然周期與促排卵周期2組妊娠率無差異(P>0.05,表2)。2.3不同促排卵方案CC、CC+hMG、hMG3組妊娠率比較差異無顯著性(P>0.05,表3)。2.4液處理上游法和梯度離心2種方法處理后,精子活率均明顯提高;而精子密度則以梯度離心法為好,妊娠率兩者無差異(P>0.05,表4)。2.5教學(xué)時(shí)間的選擇2.5.1妊娠的發(fā)生率當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≤7mm或≥15mm時(shí)無1例妊娠,當(dāng)子宮內(nèi)膜在9~14mm時(shí)妊娠率明顯提高,統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異有顯著性(P<0.05,表5)。2.5.2妊娠率特征每個(gè)直徑≥14mm卵泡的E2水平在500~800與子宮內(nèi)膜厚度≤7mm或≥15mm組相比,*:P<0.05Comparedwiththe≤7mmor≥15mmgroup,*:P<0.05pmol/L組妊娠率最高,其次為E2>800pmol/L組,而E2<500pmol/L組無1例妊娠,統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異有顯著性(P<0.05,表6)。與<500pmol/L組相比,*:P<0.05Comparedwiththe<500pmol/Lgroup,*:P<0.052.5.3宮內(nèi)癲癇的數(shù)量和妊娠率增加IUI次數(shù),妊娠率無明顯差異(P>0.05,表7)。3妊娠率的改善方法IUI因其操作簡單、費(fèi)用低、并發(fā)癥少、患者易接受等原因,已經(jīng)廣泛應(yīng)用于不孕癥的治療中,而影響IUI的因素有很多。精液經(jīng)處理后注入宮腔,提高了精子的密度,增加了到達(dá)受精部位的精子數(shù),提高了精子的運(yùn)動(dòng)質(zhì)量,克服了宮頸的不利因素,去除了精漿中有抑制精子活動(dòng)作用的成分(免疫職能細(xì)胞和表7IUI次數(shù)與妊娠率的比較[n(%)]抗精子抗體),避免了精漿中前列腺素與子宮的接觸,防止因?qū)m縮和腹痛致使精液流出,因此,正確選擇適應(yīng)證是影響IUI成功的首要因素。本組資料顯示,在男性因素不孕、宮頸因素不孕時(shí)可首選IUI。對于不明原因不孕及免疫性不孕也可行IUI,如果多次失敗則可行體外授精。而對于子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕,有報(bào)道認(rèn)為,子宮內(nèi)膜異位癥的卵巢顆粒細(xì)胞分泌的炎性細(xì)胞因子、白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)等水平升高,對卵子的質(zhì)量有影響。而促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)有調(diào)節(jié)免疫活性的作用,使腹水內(nèi)細(xì)胞因子濃度減少,IL-6、IL-8顯著減少,抑制了腹膜炎性細(xì)胞因子和局部炎性反應(yīng),改善了妊娠率。因此,可先用GnRHa進(jìn)行預(yù)處理2~3個(gè)月,再給予IUI。另外,傳統(tǒng)的精液處理方法很多,多數(shù)采用梯度離心法、上游法。本組比較了密度梯度離心法和上游法2種方法,結(jié)果梯度法處理后,精子的密度、活率較上游法明顯提高。這是因?yàn)樘荻确壤昧穗x心力的被動(dòng)分離作用,又利用精子本身的自主泳動(dòng)能力,使精子充分獲能,活力比傳統(tǒng)的洗滌法和上游法有明顯提高,從而也提高了妊娠率。盡管兩者統(tǒng)計(jì)學(xué)上無明顯差異,但對于精液不穩(wěn)定,尤其是授精日精液較差的情況,可考慮采用密度梯度離心法,能夠提高精子的回收率。IUI的同時(shí)結(jié)合適當(dāng)?shù)拇倥怕言黾恿寺炎拥臄?shù)量,糾正輕微的排卵障礙,使更多的卵子進(jìn)入輸卵管;注射hCG誘導(dǎo)排卵,使IUI選擇在圍排卵期進(jìn)行,使多個(gè)卵泡不同步破裂,增加卵子授精的時(shí)間寬度,可以增加受孕率。但本組資料顯示,刺激周期的妊娠率與自然周期兩者間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不明顯。因此,對于有正常排卵者,可以采用自然周期行IUI,并不會(huì)降低妊娠率,關(guān)鍵是授精時(shí)機(jī)的選擇。對于無排卵者,需要采取促排卵。在各種促排卵方案中,hMG要優(yōu)于CC及CC+hMG。有文獻(xiàn)報(bào)道,CC、CC+hMG與單純使用hMG相比,子宮內(nèi)膜的厚度明顯降低,厚度<6mm無1例妊娠。Shohan等也觀察到,內(nèi)膜厚度≤7mm時(shí)無1例妊娠。這可能是因?yàn)镃C的抗雌激素效應(yīng)對雌激素受體的競爭抑制,使子宮內(nèi)膜的發(fā)育延遲、不足或不同步。本組資料顯示,CC組內(nèi)膜厚度平均8.5mm,hMG組內(nèi)膜厚度平均10.38mm,當(dāng)內(nèi)膜在9~14mm時(shí),妊娠率可達(dá)25%以上,而內(nèi)膜厚度≤7mm或≥15mm時(shí)無1例妊娠。其次,影響IUI成功的另一重要因素就是授精的時(shí)機(jī)。授精時(shí)機(jī)的判斷還取決于卵子的質(zhì)量和子宮內(nèi)膜的厚度。注射hCG過早,卵子不受精;過晚,出現(xiàn)黃素化,影響胚胎發(fā)育。判斷卵子是否成熟,一方面取決于主導(dǎo)卵泡的直徑,監(jiān)測尿LH,另一方面還要檢測血E2的水平,E2過低,提示卵子不成熟或卵子本身發(fā)育不良;E2過高,破壞了雌孕激素(E/P)的正常比例關(guān)系,降低胚胎植入能力,不利于妊娠;本組資料顯示,每個(gè)直徑≥14mm卵泡,其E2在500~800pmol/L時(shí),妊娠率最高,與E2<500pmol/L組相比較,統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有顯著性。在獲得滿意的卵子后,子宮內(nèi)膜的厚度也需適當(dāng),過薄或過厚的子宮內(nèi)膜都不利于著床。本組資料顯示,當(dāng)子宮內(nèi)膜在9~14mm時(shí),可明顯提高妊娠率,與內(nèi)膜厚度≤7mm或≥15mm兩組相比,統(tǒng)計(jì)學(xué)上有差異。在卵泡直徑、E2水平、子宮內(nèi)膜厚度都達(dá)到滿意的基礎(chǔ)上,根據(jù)Royston的推算,最好在排卵前、后行2次IUI,增加到達(dá)輸卵管的精子數(shù)量,可提高授精率,但繼續(xù)增加授精次數(shù)并