黃繩武教授辨治卵巢早衰經(jīng)驗

黃繩武教授辨治卵巢早衰經(jīng)驗

梅乾英教授是湖北省中醫(yī)婦科主任、博士點帶頭人。著名中醫(yī)專家黃勝武教授撰寫了黃勝武關于婦科的各種版本的文件。包括編輯和編輯各種版本的全國中醫(yī)藥教材《中醫(yī)婦科科學》。臨床經(jīng)驗非常豐富,尤其對卵巢早衰的治療,效果卓著,筆者有幸侍診于側(cè),受益頗深,整理如下。1藥養(yǎng)血氣—“充、通”二字貫穿治療始終自1967年Moraes-Ruehsen和Jones將40歲前出現(xiàn)閉經(jīng)、圍絕經(jīng)期癥候群或絕經(jīng)期癥狀、低雌激素血癥和高促性腺激素血癥定義為卵巢早衰(prematureovaryfailure,POF)后,卵巢早衰成為困擾醫(yī)學界的難題。卵巢早衰臨床主要以40歲以前閉經(jīng),患者的卵巢內(nèi)無卵母細胞或雖有原始卵泡,但對促性腺激素無反應或反應低下,而促性腺激素濃度升高(FSH>40IU/L),黃體生成素(LH>30IU/L),雌激素(E2<73.2pmol/L),PRL正常為特征,同時伴有面部潮紅,烘熱汗出,情緒波動,白帶減少,性欲淡漠,內(nèi)外生殖器乃至第二性征逐漸退化等類似更年期癥狀。目前西醫(yī)治療多采用雌孕激素的人工周期療法,但由于有諸多副作用和禁忌證,患者難以接受。近年來,隨著中醫(yī)中藥研究的興起,以中藥代替雌激素治療卵巢早衰已為世人矚目。中醫(yī)沒有卵巢早衰的病名,多根據(jù)臨床癥狀將本病歸屬為“血枯”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“經(jīng)斷前后諸癥”等范疇。而對本病的認識,多從月經(jīng)的表象出發(fā),認為“女子以血為用”,故由經(jīng)血的產(chǎn)生障礙和經(jīng)血的排泄受阻推斷本病的原因,認為與腎陽虧虛、肝腎陰虛、氣虛血瘀、肝郁氣滯有關。王氏等在綜合了有關治療卵巢功能早衰的研究后認為,治療卵巢功能早衰一般分為腎陽虧虛型、肝腎陰虛型、氣虛血瘀型、腎虛肝郁型、痰濕阻滯型、腎虛血枯型六個證型。在臨床治療中,梅教授注重“充、通”二字,益臟與溫通并舉,益臟以充源,溫通以行經(jīng)血、促月經(jīng)。張仲景早有“經(jīng)閉有血隔、血枯之不同,隔者病發(fā)于暫,通之而愈,枯者其來漸,補養(yǎng)乃充。”說明卵巢早衰有虛實之別,治法攻補各異。但從臨床來看,屬虛者多,純實者少,即使有實,亦多虛實夾雜之證。經(jīng)本陰血,血以充經(jīng),氣以行經(jīng),又經(jīng)本于腎,因此治療虛證卵巢早衰,以益臟為主,溫通為輔,益臟重在腎經(jīng)、肝血、脾氣,應以四物湯加補腎健脾藥,如枸杞子、菟絲子、桑椹、白術、茯苓等。因卵巢早衰以經(jīng)閉為主要臨床表現(xiàn),故治立足于通,血者陰類,其運在陽,用藥宜溫通為主,于大隊養(yǎng)榮補血藥中輔入溫通活血之品,充養(yǎng)血海,條達沖任,疏通胞脈,引血下行,促使胞宮推陳致新,以靜寓動,以增強補血調(diào)經(jīng)之效應。對于少女閉經(jīng),每以四物湯合柏子仁丸加減,如當歸、川芎、熟地、柏子仁、澤蘭、牛膝、雞血藤、枸杞子、菟絲子等補腎養(yǎng)血之中不失活血通經(jīng)之義。對于挾實者,觀其所類,每酌加針對性的驅(qū)邪藥:如兼痰濕者加生薏苡仁、茯苓、浙貝母等,如兼瘀滯者加蒲黃、三七等,如兼癥瘕者則加鱉甲、鹿角霜等,仍很少用破血藥?？傊委熉殉苍缢?最忌一見經(jīng)閉而濫用破血通利之法,以伐生身之氣,雖然有時亦能取效一時,但終無益于患者。2腎的通經(jīng)之藥在長期的臨床實踐中,梅教授對本病的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗,師古而不泥古,在辨證用藥的同時,把辨證和辨病相結合,形成了自己獨特的風格。自擬補腎活血湯,辨證加減治療本病,每收可喜療效。補腎活血湯由熟地、菟絲子、枸杞子、鹿角霜、仙靈脾、當歸、川芎、澤蘭、雞血藤、益母草、香附、柴胡組成。方中熟地味甘而厚,其性微溫,歸肝、腎經(jīng),不僅善于補血,更能滋補肝腎之陰,生精益髓,為補益肝腎的要藥;助以菟絲子、枸杞子溫潤填精,三藥配伍相得益彰,其滋養(yǎng)之力更強。又用鹿角霜、仙靈脾溫補腎陽,鹿角下連督脈,故能補人身之督脈,補督脈即補一身之陽氣,仙靈脾補腎陽,溫而不燥,不似附子燥烈、肉桂溫熱,此合扶陽育陰于一法,其目的在于協(xié)調(diào)陰陽,使陰生陽長,溫陽補火助其生化。朱丹溪曰:“天非此火不能生物,人非此火不能有生”,故萬物之生,皆由陽氣,補腎填精滋其化源,以治其本。抓住腎就抓住了本源,正如前人所說,“通經(jīng)之法在于開源”,但畢竟是經(jīng)閉不行,應以通為治,然通經(jīng)之法絕非破氣、破血所能囊括,通經(jīng)之要,妙在變通。這里變通在于要想通之,必先充之,精充血足,經(jīng)候通暢自行,所選當歸、川芎、澤蘭、雞血藤、益母草,皆養(yǎng)血活血通經(jīng)之品,通不破散,養(yǎng)在其中;香附既能行氣解郁,又為血中之氣藥,能引血藥至氣分而生血,故稱婦人要藥也;少用柴胡以疏肝解郁,共為佐藥。全方共奏補腎益精,養(yǎng)血活血之效。腎氣充,腎精足,肝氣疏,氣血充盈,沖任得養(yǎng),經(jīng)水有源,則月經(jīng)自復。有研究報道,補腎活血中藥有多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)的整合調(diào)節(jié)作用,特別是能提高卵巢對促性腺激素反應和卵巢中性激素受體的含量。藥理研究證實,補腎中藥有雌激素樣作用,能提高垂體對下丘腦的反應,改善內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能;改善低雌激素環(huán)境,促卵泡發(fā)育成熟;也可改善機體的免疫功能。3營養(yǎng)狀況及治療前后子陳某,女,36歲,已婚,2006年11月2日,以月經(jīng)停閉1年余而就診。4年前月經(jīng)開始出現(xiàn)紊亂,2個月～半年來一次月經(jīng),伴痛經(jīng),末次月經(jīng):2005年9月23日。無明顯誘因月經(jīng)至初診時一直未潮,初診時,感覺頭暈,耳鳴,腰酸背痛,煩躁易怒,胸脅脹悶,烘熱汗出,性欲下降,陰道干澀,伴失眠,舌淡暗、苔薄黃,脈弦細。既往史:平素身體健康。月經(jīng)史:145~628~40145~628~40天型,量中等,色紅,白帶無異常,伴輕微痛經(jīng)。2003年因痛經(jīng)加重,B超示:子宮腺肌癥?；楫a(chǎn)史:25歲結婚,孕1產(chǎn)1。此次月經(jīng)停閉后,多處求治無效。初診作血液生殖激素水平測定,結果:E249.3pmol/L,FSH123.5IU/L,LH50IU/L;B超示:子宮前位,大小6.5cm×5.5cm×4.5cm,左右側(cè)卵巢大小分別為2.5cm×1.8cm,2.6cm×2.0cm,內(nèi)均未見優(yōu)勢卵泡回聲。西醫(yī)診斷:卵巢早衰。中醫(yī)診斷:繼發(fā)性閉經(jīng),辨證為腎虛肝郁型。藥用熟地30g、菟絲子12g、枸杞子10g、鹿角霜15g、仙靈脾10g、當歸15g、川芎10g、澤蘭10g、雞血藤15g、益母草20g、香附12g、柴胡6g,7劑,水煎服。二診:服藥后患者頭暈、煩躁易怒等癥狀減輕,月經(jīng)仍未來潮,但覺腹脹。遂加蜈蚣1條,卷柏10g,又服7劑后,諸癥減輕,月經(jīng)正常來潮。此后又連服初診方加減用藥2