駱芡（膝關節(jié)骨性關節(jié)炎）壯醫(yī)經(jīng)筋療法診療規(guī)范

駱芡（膝關節(jié)骨性關節(jié)炎）壯醫(yī)經(jīng)筋療法診療規(guī)范范圍本文件規(guī)定了駱芡（膝關節(jié)骨性關節(jié)炎）壯醫(yī)經(jīng)筋療法診療規(guī)范中的基本要求、診斷、適應癥、禁忌癥及慎用癥。本文件適用于駱芡（膝關節(jié)骨性關節(jié)炎）的壯醫(yī)經(jīng)筋療法診療。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術語和定義下列術語和定義適用于本文件。

駱芡（膝關節(jié)骨性關節(jié)炎）kneeosteoarthritis壯語為Ndokcip，屬于“發(fā)旺”（壯名Fungcaep）范疇。壯醫(yī)經(jīng)筋學認為，該病屬于火路病的“筋病”痛癥范疇。壯醫(yī)認為是由于肝腎虧損，經(jīng)脈失養(yǎng)，又兼風寒濕毒侵襲，肌筋損傷，筋結形成，橫絡盛加，阻塞兩路，使三氣不得同步引起的。西醫(yī)稱為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（kneeosteoarthritis，KOA），是以膝關節(jié)軟骨、滑膜、韌帶為主要病理改變，導致膝關節(jié)疼痛、功能障礙甚至嚴重內(nèi)外翻畸形的老年退行性病變。

壯醫(yī)經(jīng)筋療法Zhuangmedicaltrans-tendontherapy以壯醫(yī)三道兩路為指導，以古典經(jīng)筋學說為理論，以現(xiàn)代人體解剖為基礎，以生物力學為依據(jù)，以自然療法為手段，其內(nèi)容包括“肌肉解利生理學、橫絡盛加病因?qū)W、因結致痛病理學、摸結查灶定位學、松筋解結治療學、拉筋排毒養(yǎng)生學”等部分，根據(jù)“以痛為腧”取穴原則，通過手觸查灶定穴和采用“經(jīng)筋手法+經(jīng)筋針刺（火針）+拔罐排毒“綜合療法為治療手段來預防和治療疾病一種壯醫(yī)外治法，是壯醫(yī)最具特色的療法之一。診斷壯醫(yī)診斷參照《中國壯醫(yī)學》、《中國壯醫(yī)內(nèi)科學》相關內(nèi)容擬定，具體如下：主癥：膝關節(jié)疼痛，甚或腫脹，屈伸不利，活動時關節(jié)常有喀刺聲或摩擦聲，動則痛甚，重則關節(jié)變形，氣候變化時加重，反復不愈；兼癥：筋骨痠軟，乏力，發(fā)僵，麻木、畏寒肢冷；診：“勒答”上白睛右眼8點，左眼4點下肢反應區(qū)脈絡增粗、曲張或怒張，脈絡中間可見深黑瘀點或瘀斑，色鮮紅或深紅；多見于中老年人，起病隱匿，發(fā)病緩慢；X線攝片檢查示骨質(zhì)疏松，關節(jié)面不規(guī)則，關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成；血沉（ESR）、C-反應蛋白（CRP）可輕度增高。西醫(yī)診斷和影像學分級西醫(yī)診斷參照美國風濕病學會1995年診斷標準，具體如下：近1個月內(nèi)反復膝關節(jié)疼痛；年齡≥50歲；晨僵≤30min；活動時有骨摩擦音（感）；X線片（站立位或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成。符合a）和b）c）d）e）中任意2條即可診斷。影像學分級X線分級參照Kellgren－Lawrence影像分級方法具體如下：0級：無改變（正常）；Ⅰ級：可疑骨贅，關節(jié)間隙正常；Ⅱ級：明確骨贅，關節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級：中等量骨贅，關節(jié)間隙明確變窄，有硬化性改變；Ⅳ級：大量骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，有嚴重硬化性改變及明顯畸形。MRI分級參照Recht標準具體如下：a） 0級：正常關節(jié)軟骨，軟骨彌漫性均勻變薄但表面光滑；b） Ⅰ級：軟骨分層結構消失，軟骨內(nèi)出現(xiàn)局灶性低信號區(qū)，軟骨表面光滑；c） Ⅱ級：軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則，軟骨缺損深度未及全層厚度的50％；d） Ⅲ級：軟骨表面輪廓中至重度不規(guī)則，軟骨缺損深度達全層厚度的50％以上，但未完全脫落；e） Ⅳ級：軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露，有/無軟骨下骨質(zhì)信號改變。疾病分期發(fā)作期膝關節(jié)重度疼痛［視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）評分＞7分］，或疼痛呈持續(xù)性，疼痛重者難以入眠；膝關節(jié)腫脹，功能障礙，跛行甚至不能行走。緩解期膝關節(jié)中度疼痛（VAS評分4分～7分），勞累或天氣變化時疼痛加重，伴酸脹、乏力，膝關節(jié)活動受限。康復期關節(jié)輕度疼痛或不適（VAS評分＜4分），腰膝酸軟，倦怠乏力，甚或肌萎無力，不耐久行。適應癥、禁忌癥及慎用癥適應癥適用于膝關節(jié)骨性關節(jié)炎早、中、晚期各期的治療。禁忌癥有嚴重基礎疾病，經(jīng)醫(yī)生評估不能進行治療者。心、肝、肺、腎功能不全者。凝血功能障礙或有其他疾病影響凝血的血液病患者，如血友病等。體表皮膚破損、潰爛等皮膚病或者局部肌肉壞死者。妊娠期婦女。身體虛弱不能耐受推拿針灸治療者。患有傳染性疾病者。惡性腫瘤、精神病、癲癇、不能自我約束者。慎用癥患者關節(jié)腫脹、疼痛劇烈者手法宜輕柔緩和。關節(jié)活動明顯障礙者禁止暴力屈伸膝關節(jié)。技術操作方法操作基本要求操作人員應為執(zhí)業(yè)醫(yī)師。操作環(huán)境安靜整潔、光線充足，能保護患者隱私，必要時用屏風或圍簾遮擋。向患者和照顧者解釋操作的目的與作用、操作方法，進行壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療相關知識的教育。用物準備治療車、（0.3～0.4）mm*（25～100）mm的華佗牌針灸針、打火機、碘伏消毒液、75％的乙醇消毒液、酒精燈、手消液、醫(yī)療垃圾桶、生活垃圾桶，必要時備無菌手套。壯醫(yī)經(jīng)筋療法經(jīng)筋摸結方法以足三陽經(jīng)筋在患病關節(jié)的分布范圍查出3處～5處痛性筋結點，常見的筋結點如下：足太陽筋結：足跟筋結、外踝筋結、腓腸筋結、比目魚肌筋結、腘繩肌筋結、股二頭肌筋結、臀肌筋結、坐骨結節(jié)筋結、臀中肌筋結、夾脊起點筋結；足少陽筋結：外踝筋結、趾長伸肌筋結、腓骨長短肌筋結、膝外筋結、股外肌筋結、股中肌筋結、髂脛束筋結、梨狀肌筋結、臀中肌筋結；足陽明筋結：趾長伸肌筋結、脛外髁筋結、骨直肌筋結、股外側(cè)肌筋結、股中肌筋結、腹股溝筋結。經(jīng)筋解結治療方法手法解結操作方法如下：患者取臥位，醫(yī)者立于患側(cè)以拇指結合肘部，沿足三陽經(jīng)筋走向及膝部痛性筋結點實施點、按、揉、拔伸等手法，力求經(jīng)筋及筋結點得到充分放松，然后被動屈曲患側(cè)膝關節(jié)，幅度以患者耐受為度，充分拉伸膝部經(jīng)筋；急性期手法宜輕柔，以局部輕度潮紅充血為宜，慢性期手法以點、按、彈拔、理筋、分筋手法為主，手法力度以患者耐受為度；施術時間為15min～20min。壯醫(yī)經(jīng)筋針刺法解結壯醫(yī)經(jīng)筋針刺有兩種針刺方法：壯醫(yī)火針和固結行針，具體操作如下：壯醫(yī)火針：患者取平臥位或者坐位屈膝90度，在經(jīng)筋手法的基礎上，采用火針解結；根據(jù)病情選用3個～10個筋結點，局部按規(guī)范常規(guī)消毒；選用直徑0.3mm～0.4mm，長度40mm～100mm針灸針，將針尖在酒精燈上燒紅，迅速刺入筋結點治療部位，得氣后迅速出針，不留針，以有針感傳電到足底為佳；針刺的深度主要根據(jù)病情、體質(zhì)、年齡、針刺部位肌肉的厚薄及神經(jīng)、血管的分布而定；針刺手法，可根據(jù)筋結的大小、形狀、深淺選擇平刺、直刺、斜刺等手法；每個筋結點施針3次～5次，相同的筋結點隔天治療1次，不同的筋結點可每天治療1次；每次治療施術5min～15min。固結行針：患者取平臥位或者坐位屈膝90°，在經(jīng)筋手法的基礎上，采用固結行針；根據(jù)病情選用3個～10個筋結點，局部按規(guī)范常規(guī)消毒；選用直徑0.3mm～0.4mm，長度40mm～100mm針灸針，選取查到的筋結點進針，可一孔多刺，不留針，迅速刺入筋結點治療部位，得氣后迅速出針，不留針，以有針感傳電到足底為佳；針刺的深度主要根據(jù)病情、體質(zhì)、年齡、針刺部位肌肉的厚薄及神經(jīng)、血管的分布而定；針刺手法，可根據(jù)筋結的大小、形狀、深淺選擇平刺、直刺、斜刺等手法；每次治療施術5min～15min。撥罐解結在火針的施術部位用閃火罐法拔罐，留罐10min，可拔出少許黃色液體，術后用75％酒精或0.5％碘伏局部消毒皮膚。療程每日1次～2次，根據(jù)病情選擇治療部位，10次～15次為1療程。護理調(diào)攝情志調(diào)護與患者溝通，幫助患者正確認識病情、了解治療方法、過程及鍛煉方法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。生活調(diào)護勞逸結合，注意保暖，如果身體肥胖，需要減肥。受累關節(jié)應避免過度負重，膝或髖關節(jié)受累患者應避免長久站立和跪位，可利用手杖、步行器等協(xié)助活動。飲食調(diào)護飲食清淡，宜多食富含膠質(zhì)和鈣質(zhì)的食物。如果身體肥胖，需要適當控制飲食。可能的意外情況及處理方案暈厥的處理以及預防措施患者如出現(xiàn)暈厥反應，處理措施為：立即停止推拿手法治療；扶患者去枕平臥，注意保暖，少量頻服溫開水或糖水，空腹所致者可少量進食；發(fā)生暈厥類嚴重不良反應可重掐人中、熱灸百會；上方法無效者立即展開藥物治療并要求患者留院觀察，預防措施：上前加強與患者交流，緩解患者緊張情緒；對空腹患者、長期精神緊張者及年老體弱的患者應謹慎施術；采用正確舒適的操作體位，合理使用強刺激手法；對于初次接受推拿治療的患者應逐步增加刺激量及操作時間。神經(jīng)損傷、局部軟組織損傷的預防措施為避免患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷、局部軟組織損傷，預防措施如下：充分了解病情，注意結合查體及影像學檢查；使用重手法前對病患局部充分放松；嚴格掌握推拿治療的禁忌癥和適應癥。暈針處理立即停止針刺，或停止留針，退出全部已刺之針，扶患者平臥，頭部放低，松解衣帶，注意保暖。輕者靜臥片刻，給飲溫茶或溫開水，即可恢復。不能緩解者，在行上述處理后，可指按或針刺急救穴，如水溝、素髎、合谷、內(nèi)關、足三里、涌泉、太沖等。也可灸百會、關元、氣海。若仍人事不省、呼吸細微、脈細弱者，可采取西醫(yī)急救措施。在病情緩解后，仍需適當休息。具體處理方法見教材《刺法灸法學》。療效評價療效判定標準參考標準參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》、2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》骨關節(jié)?。ü潜裕┫嚓P標準評價標準擬定。疾病療效判定標準具體如下：臨床控制：疼痛、腫脹癥狀消失，關節(jié)活動正常，積分減少≥95％；顯效：疼痛、腫脹癥狀消失，關節(jié)活動不受限，積分減少≥70％，＜95％；有效：疼痛、腫脹癥狀基本消失，關節(jié)活動輕度受限，積分減少≥30％，＜70％；無效：疼痛、腫脹癥狀與關節(jié)活動無明顯改善，證候積分減少＜30％。疼痛、腫脹、關節(jié)活動3項癥狀、體征為判斷指標。評價方法根據(jù)患者駱芡（膝關節(jié)骨性關節(jié)炎）的不同部位、不同入院時間選用相應的評價方法、評價量表進行評價，具體如下：入院后的第7、14、21天：均進行關節(jié)功能分級、或結合WOMAC評價或疼痛視覺模擬評分法（VisualAnalogueScale，VAS）評分，見表1；疼痛視覺模擬評分法無痛（0）123456789最劇烈的疼痛（10）│──│──│──│──│──│──│──│──│──│──│無痛0；偶爾輕度疼痛1-3；經(jīng)常輕度或偶爾嚴重的疼痛4-6；經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴重的疼痛7-10。WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分表，見表2。WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)疼痛僵硬進行日?；顒拥碾y度1在平坦的地面上行走2上樓梯或下樓梯3晚上，在床上打擾您睡眠的疼痛4坐著或躺著6您的硬狀況在早晨剛醒來時有多嚴重7您的硬狀況在以后的時間內(nèi)坐、臥或休息之后有多嚴重8下樓梯9上樓梯10由坐著站起來11站著12向地面彎腰1