咳嗽咳痰藥物咋臨床中的應用課件

文獻閱讀報告

咳嗽的診斷與治療指南〔2021版〕解讀內容提要1254咳嗽的分類急性、亞急性咳嗽的治療常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物慢性咳嗽的經驗性治療慢性咳嗽的病因及治療3咳嗽分類急性咳嗽：咳嗽時間＜3周；亞急性咳嗽：咳嗽時間3～8周；慢性咳嗽：咳嗽時間＞8周?？人园葱再|又可分為干咳與濕咳。一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或唯一病癥者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽〔簡稱慢性咳嗽〕。按性質分類慢性咳嗽按胸部X線分類按時間分類急性咳嗽的診治及治療

急性咳嗽的病因相對簡單，普通感冒、急性氣管-支氣管炎是引起急性咳嗽最常見的疾病。普通感冒藥物治療治療以對癥治療為主，一般不必使用抗菌藥物。①減充血劑：鹽酸偽麻黃堿〔30~60mg/次，3次/d〕等。②抗過敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏〔2~4mg/次，3次/d〕等。③退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類。④鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。臨床上通常采用上述藥物的復方制劑，首選第一代抗組胺藥＋偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等病癥。臨床表現普通感冒臨床表現為鼻部相關病癥，如流涕、打嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱。普通感的咳嗽常與鼻后滴流有關。急性氣管-支氣管炎定義?急性氣管-支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，但常繼發(fā)細菌感染，冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。臨床表現?起病初期常有上呼吸道感染病癥。隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細菌感染者?？赛S膿痰。急性氣管-支氣管常呈自限性，全身病癥可在數天內消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2~3周。X線檢查無明顯異常或僅有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音。急性氣管-支氣管炎藥物治療治療原那么以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當應用鎮(zhèn)咳劑，咳嗽有痰而不易咳出時可用袪痰藥。假設有細菌感染，如咳膿性痰或外周血白細胞增高者，可依據感染的病原體及藥物敏感試驗結果選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽性結果之前，可選用大環(huán)內酯類、β-內酰胺類等口服抗菌藥物。伴支氣管痙攣時可使用支氣管舒張藥物治療。亞急性咳嗽的治療亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽，其次為上氣道咳嗽綜合征〔UACS〕、咳嗽變異性哮喘〔CVA〕等。在處理亞急性咳嗽時，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進行經驗性治療。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進行診治。當呼吸道感染的急性期病癥消失后，咳嗽仍遷延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原體如細菌、支原體和衣原體等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為口感冒后咳嗽口。感染后咳嗽多表現為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3~8周，X線胸片檢查無異常。感染后咳嗽為自限性，多能自行緩解。通常不必使用抗生素，但對肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內酯類抗生素治療有效。對局部咳嗽病癥明顯的患者可以短期應用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血劑等。異丙托溴銨可能對局部患者有效。慢性咳嗽近20年，咳嗽的診斷與治療一直備受關注，歐美國家對咳嗽的病因及治療進行了多方面研究，根本明確了慢性咳嗽的常見病因?？人缘牟∫蚍植紩蚓驮\機構的地域性和專長、患者年齡等因素而有所差異，如日本的胃食管反流性咳嗽少于歐美國家，但變應性咳嗽及鼻竇-支氣管炎性咳嗽常見舊制。ChungKF，PavordID．Prevalence，pnthogenesis，andchroniccoughLancet，2021，37l：1364-1374．慢性咳嗽按病因分類慢性咳嗽病因肺間質纖維化心理性咳嗽支氣管異物支氣管微結石癥骨化性支氣管病縱隔腫瘤左心功能不全咳嗽變異性哮喘〔CVA〕上氣道咳嗽綜合征〔UACS〕嗜酸粒細胞性支氣管炎〔EB〕胃食道返流咳嗽〔GERC〕變應性咳嗽慢性支氣管炎支氣管擴張癥氣管-支氣管結核ACEI誘發(fā)的咳嗽支氣管肺癌?其他病因的咳嗽慢性咳嗽的常見病因包括：咳嗽變異性哮喘〔CVA〕、上氣道咳嗽綜合征〔UACS〕、EB和胃食道返流咳嗽〔GERC〕，這些病因占呼吸內科門診慢性咳嗽病因的70%～95%。其中，UACS又稱為鼻后滴流綜合征〔PNDS〕。慢性咳嗽常見病因的診治常見病因多數慢性咳嗽與感染無關，無需使用抗菌藥物治療?？人栽虿幻骰虿荒艹飧腥緯r，慎用口服或靜脈糖皮質激素。藥物治療咳嗽變異性哮喘〔CVA〕定義CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等病癥或體征，但有氣道高反響性。治療CVA治療原那么與支氣管哮喘治療相同。大多數患者吸入小劑量糖皮質激素聯合支氣管舒張劑〔β2-受體沖動劑或氨茶堿等〕即可，或用兩者的復方制劑如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美持羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質激素治療。治療時間≥8周。有報道，白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，但觀察例數較少。上氣道咳嗽綜合征〔UACS/PNDS〕定義鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現的綜合征被稱為PNDS。由于目前無法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關，如變應性或非變應性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。上氣道咳嗽綜合征〔UACS/PNDS〕治療?依據導致UACS/PNDS的根底疾病而定。對于以下病因，治療首選第一代抗組胺劑和減充血劑：①非變應性鼻炎；②普通感冒。大多數患者在初始治療后數天至兩周內產生療效。變應性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質激素和口服抗組胺藥治療，丙酸倍氯米松〔50μg/次〕或等同劑量的其他吸入糖皮質激素〔如布地奈德、莫米松等〕，1~2次/d。各種抗組胺藥對變應性鼻炎的治療均有效果，首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥，如氯雷他定等。防止或減少接觸變應原有助于減輕變應性鼻炎的病癥。必要時可加用白三烯受體拮抗劑、短期鼻用或口服減充血劑等。病癥較重、常規(guī)藥物治療效果不佳者，特異性變應原免疫治療可能有效，但起效時間較長。

上氣道咳嗽綜合征〔UACS/PNDS〕治療

細菌性鼻竇炎多為混合性感染，抗感染是重要治療措施，抗菌譜應覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性≥2周，慢性建議酌情延長使用時間，常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。有證據顯示，長期低劑量大環(huán)內酯類抗生素對慢性鼻竇炎具有治療作用。同時聯合鼻吸入糖皮質激素，療程＞3個月。減充血劑可減輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，鼻噴劑療程一般＜1周。建議聯合使用第一代抗組胺藥加用減充血劑，療程2~3周。內科治療效果不佳時，建議咨詢?？漆t(yī)師，必要時可經鼻內鏡手術治療。嗜酸粒細胞性支氣管炎〔EB〕定義EB一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反響性陰性，主要表現為慢性咳嗽，對糖皮質激素治療反響良好。治療EB對糖皮質激素治療反響良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。通常采用吸入糖皮質激素治療，二丙酸倍氯米〔250~500μg/次〕或等效劑量的其他糖皮質激素，2次/d，持續(xù)應用＞4周。初始治療可聯合應用潑尼松口服，10~20mg/d，持續(xù)3~5d。胃食道返流咳嗽〔GERC〕定義

因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。發(fā)病機制涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功能失調、植物神經功能失調與氣道神經源性炎癥等。目前，認為食管-支氣管反射引起的氣道神經源性炎癥起主要作用。除胃酸外，少數患者還與膽汁反流有關。胃食道返流咳嗽〔GERC〕制酸藥促胃動力藥調整生活方式

體重超重患者應減肥，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、油膩食物，避免飲用咖啡類飲料及吸煙。

常選用質子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物），以質子泵抑制劑效果為佳。

如有胃排空障礙者可使用多潘立酮等。單用制酸劑效果不佳者，加用促胃動力藥可能有效。內科治療時間要求＞3個月，一般需2~4周方顯療效。

對上述治療療效欠佳時，應考慮藥物劑量及療程是否足夠，或是否存在復合病因。必要時咨詢相關?？漆t(yī)師共同研究治療方案。少數內科治療失敗的嚴重反流患者，抗反流手術治療可能有效，因術后并發(fā)癥及復發(fā)等問題，應嚴格把握手術指征。變應性咳嗽定義

臨床上某些慢性咳嗽患者具有一些特應質的因素，抗組胺藥物及糖皮質激素治療有效，但不能診斷為支氣管哮喘、變應性鼻炎或EB，將此類咳嗽定義為變應性咳嗽。其與變應性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的關系、發(fā)病機制等有待進一步明確。治療

對抗組胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（3~5d）口服糖皮質激素。慢性支氣管炎定義

咳嗽、咳痰連續(xù)＞2年，每年累積或持續(xù)≥3個月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因?？人?、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。治療

1、急性加重期的治療：〔1〕抗感染治療，可選用喹諾酮類、大環(huán)內脂、β-內酰胺類或磺胺類口服；〔2〕鎮(zhèn)咳祛痰；平喘藥物。2、緩解期治療：戒煙，增強體質、預防感冒等治療。陸再英,鐘南山.內科學〔第7版〕[M].2021.10:61-62支氣管擴張癥治療定義由于慢性炎癥引起氣道壁破壞，導致非可逆中宅支氣管擴張和管腔，變形，主要病變部佗為亞段支氣管。臨床表現為咳嗽、咳膿痰，甚至咯血。治療支氣管擴張癥患者生活質量明顯下降，其影響因素包括喘息病癥FEV1下降痰量以及是否存在銅綠假單胞菌感染因此，支氣管擴張癥的治療目的包括：確定并治療潛在病因以阻止疾病進展，維持或改善肺功能，減少急性加重，減少日間病癥和急性加重次數，改善患者的生活質量。以物理方法、抗感染、減低痰黏度、舒張支氣管等方法治療。成人支氣管擴張癥診治專家共識編寫組,成人支氣管擴張癥診治專家共識〔2021版)[J].中華危重癥醫(yī)學雜志.2021,5(5):325ACEI誘發(fā)的咳嗽診斷與治療

咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反響，發(fā)生率約在10%~30%，占慢性咳嗽病因的1%~3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕?？捎醚芫o張素Ⅱ受體拮抗劑替代ACEI類藥物。常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物鎮(zhèn)咳藥物中樞性鎮(zhèn)咳藥1、依賴性鎮(zhèn)咳藥〔1〕可待因：口服或皮下注射，15~30mg/次，總量可為30~90mg/d。〔2〕福爾可定：口服5~10mg/次。2、依賴性鎮(zhèn)咳藥〔1〕右美沙芬：口服15~30mg/次，3~4次/d?！?〕噴托維林：口服25mg/次，3次/d?！?〕右啡烷：為右美沙芬的代謝產物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于臨床治療。外周性鎮(zhèn)咳藥1、那可?。嚎诜?5~30mg/次，3~4次/d。2、苯丙哌林：口服20~40mg/次，3次/d。3、莫吉司坦：口服100mg/次，3次/d。4、苯佐那酯：口服50~100mg/d，3次/d。常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物祛痰藥物1、愈創(chuàng)木酚甘油醚：美國FDA唯一批準的祛痰藥物；2、氨溴索和溴己新：氨溴索用法為30mg次，3次/d；溴己新用法為8~16mg/次，3次/d。；3、稀化黏素：用法為0.3~0.6g，3次/d；4、乙酰半胱氨酸：用法為200mg/次，2~3次/d；5、羧甲司坦：用法為0.5g/次，3次/d；6、厄多司坦：口服300mg/次，2次/d；7、其他祛痰藥：高滲鹽水及甘露醇可提高氣道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流變學，從而促進黏液去除。常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物輕度咳嗽不需進行鎮(zhèn)咳治療?？人钥捎啥喾N原因所致，治療的關鍵在于病因治療，鎮(zhèn)咳藥只能起到短暫緩解病癥的作用。但嚴重的咳嗽，如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時，那么可適當給予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者禁用強力鎮(zhèn)咳治療。慢性咳嗽的經驗性治療當客觀條件有限時，經驗性治療可以作為一種替代措施。慢性咳嗽的經驗性治療是指在病因診斷不確定的情況下，根據病情和可能的診斷給予相應的治療措施，通過治療反響來確立或排除診斷。經驗性治療主要應遵循以下幾條原那么。1、首先針對慢性咳嗽的常見病因進行治療。2、根據病史推測可能的慢性咳嗽病因。3、推薦使用覆蓋范圍較廣、價格適