美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的研究

美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的研究

護(hù)理質(zhì)量是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)雖已初具規(guī)模,但以定性評(píng)價(jià)護(hù)士的直接護(hù)理措施為主,對(duì)患者結(jié)果及整體評(píng)價(jià)關(guān)注較少,指標(biāo)單一,無法體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的多維性,且指標(biāo)的量化標(biāo)準(zhǔn)和效度、時(shí)間性、使用方法、實(shí)際操作意義等都仍需進(jìn)一步探討。為確保護(hù)理質(zhì)量管理的有效、科學(xué)、規(guī)范及優(yōu)質(zhì),我院自2006年開始,參照美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)(NDNQI)的思路,建立了一套以數(shù)據(jù)為依據(jù)的包含7項(xiàng)指標(biāo)的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)評(píng)價(jià)體系,并在實(shí)踐中不斷完善,以達(dá)到護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控、測(cè)定、分析和改進(jìn)的效果,有助于提高護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化,促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。1評(píng)估指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1998年美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)(ANA)創(chuàng)建NDNQI,基于科室層面進(jìn)行質(zhì)量數(shù)據(jù)收集和測(cè)量,促使護(hù)理單元將質(zhì)量管理重點(diǎn)放在護(hù)士行為可影響的最重要的指標(biāo)上,并提出護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的概念:是評(píng)估護(hù)理服務(wù)的程序和結(jié)果,定量評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)影響患者結(jié)果的護(hù)理管理、臨床實(shí)踐等各項(xiàng)功能的質(zhì)量,指導(dǎo)護(hù)士照護(hù)、患者感知及組織促進(jìn)的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。目前NDNQI共有14項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo),分別體現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量管理的結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理、過程質(zhì)量管理和結(jié)果質(zhì)量管理三維內(nèi)涵,且大部分與美國(guó)國(guó)家質(zhì)量論壇(NQF)的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)吻合。由于結(jié)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量、過程護(hù)理質(zhì)量和結(jié)果護(hù)理質(zhì)量三者的復(fù)雜關(guān)系,在選擇評(píng)價(jià)指標(biāo)和制訂評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)將面臨很多問題。護(hù)士是影響護(hù)理質(zhì)量的主體,大量研究已證實(shí)護(hù)士與患者結(jié)果的關(guān)系,包括擁有良好護(hù)理服務(wù)的醫(yī)院病死率較其他醫(yī)院要低,護(hù)士與墜床或跌倒、尿路感染、疼痛、壓瘡、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等不良患者結(jié)果密切相關(guān),因此,我院借鑒NDNQI的框架和經(jīng)驗(yàn),基于護(hù)理質(zhì)量的重要維度和實(shí)際臨床需求,主要圍繞過程及結(jié)果質(zhì)量管理建立了護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系,旨在為全院提供護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)相關(guān)的參照信息,便于各護(hù)理單元自身回顧及相互比較。2建立和實(shí)施護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系2.1培養(yǎng)內(nèi)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)為滿足護(hù)理部及各護(hù)理單元不同層次的要求和資源分配,根據(jù)高量性、高危險(xiǎn)性、高問題傾向性和高成本性的原則,參考NDNQI的14項(xiàng)指標(biāo),護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)及護(hù)理單元質(zhì)量管理委員會(huì)共同篩選出壓瘡、跌倒或墜床、醫(yī)院獲得性感染、職業(yè)保健、非計(jì)劃性拔管、疼痛評(píng)估、約束具應(yīng)用和應(yīng)用率7項(xiàng)作為院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。7項(xiàng)指標(biāo)均符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)護(hù)理部及不同護(hù)理單元使用的一致性。(2)院內(nèi)有足夠樣本(患者或護(hù)士)會(huì)發(fā)生該指標(biāo)測(cè)量的風(fēng)險(xiǎn)。(3)流行性、發(fā)病率足夠。(4)對(duì)患者、護(hù)士及護(hù)理管理者都重要。(5)能夠反映或測(cè)出護(hù)理實(shí)踐質(zhì)量的重要改變。(6)測(cè)量具備科學(xué)性、持續(xù)性和可獲得性,不會(huì)因評(píng)價(jià)者的評(píng)價(jià)技能或警惕性不同而發(fā)生偏倚。2.2組建質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)控各項(xiàng)指標(biāo)由相關(guān)部門、委員會(huì)或質(zhì)量巡查小組負(fù)責(zé),每個(gè)巡查小組由負(fù)責(zé)人和核心成員組成。負(fù)責(zé)人為相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)或委員會(huì)負(fù)責(zé)人,已掌握該指標(biāo)護(hù)理知識(shí),有較強(qiáng)的組織和管理能力。核心成員一般包括5~8名委員會(huì)成員、護(hù)士長(zhǎng)或相關(guān)科室臨床一線的高年資護(hù)士,具備一定的組織溝通能力。結(jié)合與指標(biāo)相關(guān)的護(hù)理專業(yè)知識(shí)及院內(nèi)臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),邀請(qǐng)委員會(huì)專家或資深護(hù)士長(zhǎng)授課,針對(duì)性地對(duì)負(fù)責(zé)人與核心成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),便于巡查小組了解各項(xiàng)指標(biāo)的檢查內(nèi)容和方法,確保指標(biāo)監(jiān)測(cè)的客觀準(zhǔn)確。例如,壓瘡指標(biāo)由院內(nèi)傷口造口高級(jí)?？谱o(hù)士及各科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé),巡查小組核心成員包括各護(hù)理單元的傷口造口管理委員會(huì)成員。傷口造口高級(jí)?？谱o(hù)士通過小組或全員性授課方式培訓(xùn)巡查小組成員,使其掌握壓瘡監(jiān)測(cè)工具和數(shù)據(jù)收集表格的使用方法,且會(huì)定期或根據(jù)壓瘡監(jiān)測(cè)結(jié)果組織巡查小組進(jìn)行討論和個(gè)案交流等,傳遞目前國(guó)際上最新壓瘡研究的動(dòng)態(tài)和信息。2.3質(zhì)量監(jiān)測(cè)和管理體系針對(duì)7項(xiàng)指標(biāo)制訂了護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)表格,列入院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量計(jì)劃以供各護(hù)理單元或相關(guān)部門及其負(fù)責(zé)人遵循執(zhí)行。內(nèi)容包括:(1)監(jiān)測(cè)指標(biāo),包括指標(biāo)的名稱、主要檢查內(nèi)容、目的或背景和監(jiān)測(cè)目標(biāo)。(2)基準(zhǔn)對(duì)照來源,主要有國(guó)家衛(wèi)生部或衛(wèi)生廳、美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)、相關(guān)文獻(xiàn)或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)及醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)。(3)檢查方法,包括指標(biāo)調(diào)查和監(jiān)測(cè)的對(duì)象、具體方法和頻率,是否需填報(bào)意外事件報(bào)告,質(zhì)量管理管理辦公室普查、委員會(huì)或質(zhì)量巡查小組抽查或護(hù)理單元自查的方式等。(4)收集部門。(5)負(fù)責(zé)人。(6)分析頻率,一般每季度1次或每半年1次對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。(7)信息發(fā)布方式,主要通過每2周1次的護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議、每月1次的科室會(huì)議及每季度1次的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)會(huì)議等進(jìn)行匯報(bào),公布監(jiān)測(cè)結(jié)果。(8)備注。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果與基準(zhǔn)對(duì)照的差異,委員會(huì)或質(zhì)量巡查小組定期與相關(guān)科室交流討論,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和分析存在的問題與不足,提出和落實(shí)改進(jìn)措施,包括個(gè)案分享、護(hù)理查房、床邊指導(dǎo)、全院性知識(shí)技能培訓(xùn)等,并持續(xù)追蹤改進(jìn)效果。2.3.1主要檢查指標(biāo)壓瘡指標(biāo)以低于美國(guó)壓瘡患病率6.10%(2007年)和中國(guó)壓瘡治療網(wǎng)壓瘡發(fā)生率0.53%為基準(zhǔn),主要檢查:(1)壓瘡患病率和發(fā)生率。(2)患者入院時(shí)的壓瘡評(píng)估量表評(píng)估是否符合標(biāo)準(zhǔn)。(3)護(hù)士對(duì)壓瘡的評(píng)估處理與記錄是否完整3個(gè)方面。檢查方法為對(duì)24h內(nèi)所有住院患者的皮膚情況、院內(nèi)壓瘡新發(fā)病例數(shù)與入院人數(shù)之比進(jìn)行收集,發(fā)現(xiàn)壓瘡病例直接填報(bào)意外事件評(píng)估表,說明壓瘡部位、程度、處理等。2.3.2住院患者墜床數(shù)、住院患者墜床數(shù)、總床周期之比跌到或墜床指標(biāo)的檢查內(nèi)容涉及住院患者跌倒數(shù)與總床日數(shù)之比、住院患者墜床數(shù)與總床日數(shù)之比。對(duì)照往年內(nèi)部數(shù)據(jù),由跌倒、墜床質(zhì)量改進(jìn)小組負(fù)責(zé),通過病案日?qǐng)?bào)了解每日患者數(shù),根據(jù)意外事件報(bào)告獲得跌倒數(shù)、墜床數(shù),從而計(jì)算結(jié)果。2.3.3呼吸相關(guān)感染醫(yī)院獲得性感染包括中心靜脈導(dǎo)管(CVC)相關(guān)感染率、VAP、導(dǎo)尿管相關(guān)感染和洗手依從性4項(xiàng)子指標(biāo),與國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的感染控制行為指標(biāo)內(nèi)容基本一致。參照美國(guó)CDC標(biāo)準(zhǔn)及往年內(nèi)部數(shù)據(jù),CVC相關(guān)感染率的基準(zhǔn)值設(shè)定為CVC相關(guān)感染率小于每1000置管日1.5例次、PICC相關(guān)感染率小于每1000置管日0.5例次,根據(jù)住院患者導(dǎo)管留置日的登記、導(dǎo)管留置48h后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀(排除其他感染源后)抽取血標(biāo)本的診斷依據(jù)和并發(fā)癥報(bào)表以獲得感染病例數(shù)。VAP則參照往年內(nèi)部數(shù)據(jù),對(duì)每例使用呼吸機(jī)2d以上的患者留取3次痰培養(yǎng)或結(jié)合其他臨床癥狀診斷是否發(fā)病,計(jì)算每1000呼吸機(jī)日的VAP發(fā)病例數(shù)。導(dǎo)尿管相關(guān)感染同樣參照美國(guó)CDC每1000導(dǎo)管日3.1~7.4例次的標(biāo)準(zhǔn),收集全院住院患者的導(dǎo)尿管數(shù)量、導(dǎo)尿管留置48h后出現(xiàn)尿路刺激癥狀患者和留置7d以上患者的尿常規(guī)及尿培養(yǎng)結(jié)果,獲得每1000導(dǎo)管日的發(fā)病例數(shù)。洗手依從性則每周隨機(jī)選取樣本護(hù)理單元,觀察1d的上午、下午各4h,統(tǒng)計(jì)實(shí)際洗手人次與應(yīng)洗手人次之比,并通過計(jì)算機(jī)信息化系統(tǒng)自動(dòng)收集各護(hù)理單元每月洗手液的消耗量。2.3.4病情報(bào)告表要求每名護(hù)士針刺傷后在質(zhì)量管理電子系統(tǒng)上完成意外事件呈報(bào),內(nèi)容包括姓名、聯(lián)系方式、部門、針刺傷部位、損傷程度、事件經(jīng)過等,并上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)院感染科。針刺傷質(zhì)量改進(jìn)小組及各護(hù)理單元?jiǎng)t根據(jù)意外事件報(bào)表統(tǒng)計(jì)一段時(shí)間內(nèi)的護(hù)士或護(hù)理實(shí)習(xí)生針刺傷比例,并與往期內(nèi)部數(shù)據(jù)做對(duì)比。2.3.5詳細(xì)描述流流管引管信息各護(hù)理單元每日統(tǒng)計(jì)科室置管數(shù)。發(fā)生非計(jì)劃拔管(胃管、胸腔引流管、導(dǎo)尿管等所有引流管道)后由責(zé)任護(hù)士填寫意外事件報(bào)告,描述管道名稱、部位、事件經(jīng)過、處理、不良后果等信息。質(zhì)量管理辦公室每年2次根據(jù)意外事件報(bào)表統(tǒng)計(jì)非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、管道重置率和不良后果發(fā)生率。2.3.6干預(yù)后評(píng)估記錄疼痛作為第5項(xiàng)生命體征,已成為患者評(píng)估和疼痛管理的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)醫(yī)院制訂的疼痛管理制度、鎮(zhèn)痛泵使用和管理制度,護(hù)士需對(duì)入院患者的初始疼痛在8h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估記錄,對(duì)疼痛評(píng)分>4分患者則按評(píng)估、干預(yù)、再評(píng)估(根據(jù)干預(yù)方案選擇不同的再評(píng)估時(shí)間)的循環(huán)進(jìn)行評(píng)估記錄。2.3.7患者自主選擇自由,注意并發(fā)癥發(fā)生約束具的使用是為了保證必要的治療通路順暢,減少因生理、心理等原因造成的不能自主控制行為。但考慮到患者的自主選擇自由,需嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征,避免并發(fā)癥發(fā)生。醫(yī)院制度對(duì)約束具應(yīng)用的指征、評(píng)估記錄情況、注意事項(xiàng)做了詳細(xì)規(guī)定,要求檢查每例住院患者入院8h內(nèi)是否應(yīng)用約束具及其原因,護(hù)理記錄是否符合標(biāo)準(zhǔn),每2h評(píng)估依從性如何,有無并發(fā)癥及發(fā)生后的意外事件報(bào)告。3兩組敏感性指標(biāo)比較護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系所包含的7項(xiàng)指標(biāo)中,有2項(xiàng)過程質(zhì)量敏感指標(biāo):疼痛評(píng)估、職業(yè)保健;2項(xiàng)結(jié)果質(zhì)量敏感指標(biāo):醫(yī)院獲得性感染、約束具應(yīng)用和應(yīng)用率;2項(xiàng)過程與結(jié)果質(zhì)量敏感指標(biāo):壓瘡、墜床或跌倒。2012年所有指標(biāo)較基準(zhǔn)值均顯示良好,并較2011年下降。我院壓瘡患病率為0.92%,發(fā)生率為0.14%;VAP發(fā)生率為每1000呼吸機(jī)日2.8例次;導(dǎo)尿管相關(guān)感染率為每1000導(dǎo)管日6.92例次;CVC相關(guān)感染率:CVC為每1000導(dǎo)管日1.29例次,PICC為每1000導(dǎo)管日0.23例次;在職護(hù)士針刺傷發(fā)生率為1.27%,實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生率為2.80%。4討論4.1評(píng)估結(jié)果對(duì)比護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的建立基于全面質(zhì)量管理的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論,借鑒了NDNQI體系,主要涉及過程質(zhì)量管理和結(jié)果質(zhì)量管理部分。由于人員、物品、設(shè)備、工時(shí)、管理體系等要素質(zhì)量作為護(hù)理質(zhì)量管理的基礎(chǔ),在不同的護(hù)理單位會(huì)因?yàn)樵u(píng)估方式、評(píng)估基數(shù)的不同而導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果有較大差異,且主要由高層管理決定,無法單純通過護(hù)士行為達(dá)到改變或影響,不符合上述理想指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn),因此并未納入護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系初步構(gòu)建的過程中。而過程質(zhì)量是結(jié)果質(zhì)量的保證,7項(xiàng)指標(biāo)并未只強(qiáng)調(diào)過程或結(jié)果,而是雙管齊下,因此取得了較理想的護(hù)理質(zhì)量結(jié)果。在各項(xiàng)指標(biāo)收集前,均對(duì)指標(biāo)的定義、內(nèi)容、目的與背景等資料做了詳細(xì)介紹,便于相應(yīng)護(hù)理單元及負(fù)責(zé)人了解該質(zhì)量敏感指標(biāo)的科學(xué)意義。同時(shí)對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)盡可能采用了國(guó)際或國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn),準(zhǔn)確說明構(gòu)成測(cè)量的數(shù)據(jù)要素、數(shù)據(jù)收集的方法、每個(gè)綜合測(cè)量方法所結(jié)合的相關(guān)要素,形成了方便的計(jì)算公式,有助于建立基線數(shù)據(jù),觀察季度或年度的指標(biāo)變化趨勢(shì),利于對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行客觀科學(xué)的衡量。4.2制定科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量管理體系,確保質(zhì)量監(jiān)控效果,提高護(hù)理質(zhì)量管理效能,確保了護(hù)理質(zhì)量管理的目標(biāo)化和透明化,利于探索合理的護(hù)理質(zhì)量管理方法,提高護(hù)理質(zhì)量管理的效果,有利于提高護(hù)理質(zhì)量,保證護(hù)理質(zhì)量管理的效果,提高護(hù)理質(zhì)量管理的質(zhì)量,有利于提高護(hù)理干預(yù)的針對(duì)性,保證護(hù)理質(zhì)量控制的效果,確保了質(zhì)量監(jiān)控效果,提高護(hù)理質(zhì)量,確保了管理效能通過建立護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)基線數(shù)據(jù),可以定量反映專業(yè)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)估護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)效果。在整個(gè)數(shù)據(jù)收集、分析和結(jié)果發(fā)布的過程中,體現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量管理的目標(biāo)化和透明化,使全院護(hù)士或相關(guān)?？谱o(hù)士對(duì)可能影響患者及護(hù)士健康的關(guān)鍵指標(biāo)有所了解和重視,通過教育培訓(xùn)、會(huì)議交流、CQI匯報(bào)、審核與反饋等方式,指導(dǎo)護(hù)士采取前瞻性的干預(yù)措施,使護(hù)理干預(yù)得到有效落實(shí),保證了質(zhì)量監(jiān)控的效果,利于甄別護(hù)士、醫(yī)生及其他醫(yī)務(wù)人員等不同對(duì)象對(duì)患者所承擔(dān)的不同質(zhì)量管理職責(zé)和目標(biāo)。4.3測(cè)試結(jié)果的運(yùn)用,有助于提高數(shù)據(jù)的處理能力和應(yīng)用率壓瘡、墜床或跌倒、職業(yè)保健、非計(jì)劃性拔管均可通過現(xiàn)有的意外事件報(bào)告系統(tǒng)獲得大部分?jǐn)?shù)據(jù),長(zhǎng)期以來,醫(yī)院獲得性感染由醫(yī)院感染科監(jiān)測(cè),疼痛評(píng)估、約束具應(yīng)用和應(yīng)用率也在護(hù)理電子病歷中有所體現(xiàn)。因此,護(hù)士只需少量額外的工作即可得到護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的最終結(jié)果,不會(huì)增加臨床護(hù)士的工作負(fù)荷。而且對(duì)比分析結(jié)果在數(shù)據(jù)收集完成后幾周內(nèi)即可完成,加上季度或年度的結(jié)果呈現(xiàn),護(hù)士能夠短時(shí)內(nèi)把握重要的數(shù)據(jù)趨勢(shì),避免了片段數(shù)據(jù)、短期效果偏差