黎炳南教授辨治小兒哮喘經(jīng)驗

黎炳南教授辨治小兒哮喘經(jīng)驗

李炳南教授（1914-），漢族，廣東省惠州人，廣州中醫(yī)藥大學(xué)兒科教授。他精通中醫(yī)兒科，尤其是兒童哮喘綜合征和脾胃綜合征。20世紀(jì)40年代,曾任惠陽國醫(yī)館副館長,50年代初任惠州衛(wèi)生工作者協(xié)會主任委員,1958年起任教于廣州中醫(yī)學(xué)院,曾任中華全國中醫(yī)學(xué)會廣東兒科學(xué)會副主任,中華醫(yī)學(xué)會廣東兒科學(xué)會名譽顧問。1978年由廣東省政府授予“省名老中醫(yī)”稱號。1991年被指定為首屆“全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作”指導(dǎo)老師。黎炳南教授(黎老)于廣州中醫(yī)藥大學(xué)初創(chuàng)時期即執(zhí)教兒科學(xué),20世紀(jì)60年代初先后參與編寫與審訂《中醫(yī)兒科學(xué)講義》第一、二版(均由廣州中醫(yī)學(xué)院兒科主編),為新中國中醫(yī)兒科教育提供了統(tǒng)一的教材,亦為此后數(shù)版教材的編寫奠定了基礎(chǔ)。2004年由人民衛(wèi)生出版社出版了《黎炳南兒科經(jīng)驗集》。黎老于70多年前即致力于發(fā)揚中醫(yī)事業(yè),承前啟后,繼承前賢家學(xué),積累了寶貴的臨床經(jīng)驗,培養(yǎng)了大批高質(zhì)量的人才,為廣東中醫(yī)兒科事業(yè)及廣州中醫(yī)藥大學(xué)的中醫(yī)教育事業(yè)做出了重要貢獻。黎炳南教授學(xué)有淵源,既承庭訓(xùn),亦諳經(jīng)旨,學(xué)識淵博,德高技精。黎老常言:為醫(yī)之道,一曰德,一曰術(shù),德術(shù)兼?zhèn)?方可言醫(yī)。并以“行欲方而智欲圓”為座右銘,身體力行。對于醫(yī)術(shù),視若患者性命所系,未嘗稍懈,必欲精益求精,力求創(chuàng)新;把祖國醫(yī)學(xué)古老的傳統(tǒng)理論與嶺南地區(qū)的地理氣候特點、現(xiàn)代社會的生活環(huán)境以及小兒的生理病理特點相結(jié)合,形成了自己的學(xué)術(shù)特點。其學(xué)術(shù)特點可歸納如下。1病勢和緩,陰虛為病本,黎老為“本”黎老認(rèn)為,臨證治病,當(dāng)以“謹(jǐn)守陰陽”為第一要務(wù)。病證百態(tài),治法各異,然其要者在“調(diào)燮陰陽”。比如發(fā)熱,原因最為復(fù)雜。然而不管外感、內(nèi)傷,總以陰陽失調(diào)為主,伐有余、扶不足,皆從平調(diào)陰陽著眼。故退熱未必用清,甘溫可除大熱,臨證每有治驗。如治一產(chǎn)后高熱案:曲江何氏,1971年一產(chǎn)四嬰,產(chǎn)后大量出血,血壓難以測到,入院后經(jīng)大量輸血、補液,血仍不止,行刮宮術(shù)后,血止而旋見高熱(最高40℃),用大量抗菌素未效。適黎老帶教至此,應(yīng)邀會診。察患者極度衰弱,面白汗出,頭暈心悸,雖壯熱而需蓋棉被,口渴而喜熱飲,唇舌淡白,脈數(shù)大而中空,此為陰血暴失,陽氣外越之危證。施甘溫除熱法。擬方:黃芪60g,黨參30g,白術(shù)、當(dāng)歸、益母草各15g,何首烏、熟地各24g,白芍18g,川芎、艾葉、香附各9g,炙甘草6g。服藥2劑,熱退癥減。繼進數(shù)劑,患者諸恙悉平,步行出院。本案例中,黎老不為假象所惑,以陰陽氣血并補之法而力挽沉疴,因陰陽兩虛為病本之故。此外,對于偏于陽虛或陰虛之癥,黎老善用陰陽互根之理調(diào)之。孤陰不生,故陰虛者,養(yǎng)陰中常佐益氣之品,以“陽中求陰”;獨陽不長,治陽虛者常溫陽填精同用,或補氣養(yǎng)血并施,冀以“陰中求陽”,按此原則臨癥每收事半功倍之效。黎老指出,小兒生理特點,有“體屬純陽”、“稚陰稚陽”之說,亦皆從陰陽立論。然若理解不當(dāng),則致偏頗之舉。“體屬純陽”指生機蓬勃而言,非陽氣有余之謂。若過分強調(diào)其易于化熱、化火而濫投苦寒,反戕生機?！爸申幹申枴敝f,較為全面,但不可因其“稚弱”而畏于攻伐。蠻攻固可傷正,而攻邪不力,留邪致變,亦傷正氣。故調(diào)陰陽者,當(dāng)用則用,當(dāng)止則止,“以平為期”可也?！爸尾”厍笥诒尽?乃辨證論治之最高準(zhǔn)則。何者為“本”?黎老指出,除“病因為本”說外,尚應(yīng)注意“正氣為本”及“陰陽為本”之說。病之因,不外正、邪二端。元氣為抗邪之本,故“病因為本”之中,尤以“正氣為本”。而無論外邪侵襲或正虛致病,莫不與陰陽四時之變化,人身陰陽之盛衰有關(guān),誠如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀(jì)……治病必求于本”。顯然,“本”者,本于陰陽也。黎老總結(jié)指出:“治病必求于本,就是以陰陽為綱紀(jì),積極消除致病原因,處處顧護人身正氣,以作為診療疾病之根本法則?！本唧w來說,臨證治病,必先知其所因,求其所屬(病位),審察病勢,在顧護正氣的基礎(chǔ)上,扭轉(zhuǎn)病勢,使陰陽恢復(fù)新的平衡。治病求本,須明確標(biāo)本緩急之關(guān)系。黎老認(rèn)為:“急”者,應(yīng)為“緊急”、“危急”之義,非為一般“急性病”之同義語。若遇急性病而不論正氣盛衰,一概以治標(biāo)攻邪,則“治病求本”形同虛設(shè);“緩”者,當(dāng)為“非緊急”、“非危急”之意。如必待“病勢和緩”方言治本,則“治病求本”不啻名存實亡矣。實際上,標(biāo)本每可同治,惟急則重在標(biāo),緩則重于本,重點明確,方可切中肯綮。如治一麥姓歲半男孩,該患兒高熱1個半月,經(jīng)住院治療,用抗生素加激素靜滴,并屢用冰敷,無效。其時正值盛夏,患兒壯熱汗閉,四肢冰涼,形銷骨立,口干喜飲,小溲清長,便稀有泡,日解數(shù)次,舌干紅無苔,脈細(xì)數(shù)無力。此為暑熱郁閉于外、正氣虛陷于內(nèi)之夏季熱兼脾疳泄瀉證。擬方:參須(另燉)、黃芪、白芍各15g,青蒿10g,升麻8g,葛根20g,青黛3g,鱉甲、龜板各30g,烏梅2個,甘草6g。煎服。另以香薷、麻黃、桂枝、荊芥各30g?煎水,溫湯熏洗。3d后發(fā)熱明顯減輕,瀉止。乃繼以前內(nèi)服方加減調(diào)治。所服方藥,以益氣升陷、育陰潛陽為主,方中重用人參須,因其性平而不溫,益氣兼能生津;佐用解暑透熱之品,使補而不致留邪。然患兒衰弱至極,高熱燔灼,恐生他變。故急用溫洗法開腠退熱,標(biāo)本同治,得熱勢稍平,之后則專用內(nèi)服藥調(diào)之。該案例中,因標(biāo)本緩急處置得宜,患兒乃得轉(zhuǎn)危為安。2以攻補兼施之法黎老認(rèn)為,理宜嚴(yán)謹(jǐn),而法貴靈活,不可囿于古方定法。病機復(fù)雜者,常須諸法配合,方能切合病機。如現(xiàn)代小兒體質(zhì)已發(fā)生較大變化。由于營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)豐富,而合理喂養(yǎng)知識未能普及,部分小兒因攝入過量營養(yǎng)而患肥胖癥,并由此導(dǎo)致其他病變;而部分小兒因飲食失調(diào)而出現(xiàn)厭食、吐瀉、積滯甚至疳證。在廣東發(fā)達地區(qū),由于空調(diào)的普及、冷凍食品的流行、嗜飲“涼茶”的習(xí)俗、抗生素的濫用,致小兒感寒、傷陽者甚眾;而因地處炎熱多濕之地,故濕熱證多見,虛寒證亦屬常見,而虛實夾雜、寒熱并見者,更為多見。黎老以此作為治療當(dāng)代嶺南小兒病證的基本出發(fā)點之一。對于證情復(fù)雜者,臨證不單純以“陰證”、“陽證”辨治,而抓住重點、多法并進,始能統(tǒng)攬全局,而不至于顧此失彼。虛實并見者,黎老善用攻補兼施之法。無論體虛新感、或久病致虛,皆可隨證而施。甚至兇險重證,亦每獲捷效。抗戰(zhàn)時期,疫癘肆害,夭橫無數(shù),其時黎老初涉醫(yī)林,承繼父訓(xùn),治瘴瘧重用驅(qū)邪、截瘧,對氣血已虧者,合補中益氣湯共進,屢得挽其垂危。治天花亦每于清解熱毒中,伍以黃芪、人參、當(dāng)歸之屬,扶正托毒。黎老長兒曾罹天花,即賴此調(diào)治獲愈。此后用于多種疾患,皆得效驗。因虛者正氣內(nèi)餒,無力鼓邪外出,故當(dāng)扶正祛邪兼施,冀正復(fù)而邪能速去。臨證宜重法度,按二虛一實、二實一虛或虛實并重之異,而攻補側(cè)重有所不同,調(diào)配得宜,自無“閉門留寇”之弊。寒熱兼見之證,黎老擅施寒熱并用之法。小兒有素體虛寒而驟感風(fēng)熱者,亦有外感風(fēng)寒而內(nèi)郁痰熱者,或外寒而內(nèi)熱,或上熱而下寒。此時溫之恐助其熱,清之慮增其寒。治宜斟酌病機,寒熱并行,不使寒熱之邪,互為犄角之勢。因諸藥各有歸經(jīng),運用得當(dāng),自能各達病所,相輔相成,不因寒熱異性,而互相抵消。如外散風(fēng)寒、內(nèi)清痰熱以治咳喘;上清暑熱、下溫腎元以治夏季熱;溫補氣血合清解熱毒治頭瘡暑癤;溫脾腎兼清腸熱治泄瀉、痢疾等。不論病之新久、外感內(nèi)傷,證合其法,均可大膽用之,每有卓效。又如風(fēng)熱表證,一般治以辛涼解表為法,然佐用辛溫之品,效則更著。蓋鬼門者,非溫而不易開也。濕熱為病,除熱多濕微外,未可純用清利,因濕為陰邪,非溫而不易化也。20世紀(jì)40年代,惠州霍亂大流行,患者多有上吐下瀉、四肢冰冷,兼見煩熱口渴。黎老常以黃連、黃芩、蠶砂清邪辟穢,更投吳茱萸、制附子、肉桂以溫暖脾腎,并調(diào)灌玉樞丹(山慈菇、五倍子、續(xù)隨子、大戟、蚤休、雄黃、麝香),逐邪開竅,活者頗眾。證無一定,治無恒法。甚者獨行,間者并行。黎老擅攻補兼施、寒熱并用,亦常配合收散并行、剛?cè)嵯酀确?不少頑疴痼疾,常獲顯效。3各證的兼收并施今之教材,多取分型施治,各型配以代表方劑。其條理清楚,初學(xué)者易于領(lǐng)略其概。然三幾分型,難賅其全。且其代表方劑,常用于此證,又用于彼證,比如銀翹散,在《中醫(yī)兒科學(xué)》第5、6版教材中,先后以本方為主治療感冒、肺炎喘嗽、急驚風(fēng)、風(fēng)痧、水痘、痄腮、白喉等的相關(guān)證型,雖能抓住其風(fēng)熱在表的共性,但未能兼顧其病因、病位以及證候之特點,似有泛而不專之嫌。對此異病同治的方法,黎老強調(diào)必須“同中有異”。如用銀翹散治小兒風(fēng)熱感冒,當(dāng)兼治其挾痰、挾滯、挾驚之變。治肺炎喘嗽,當(dāng)加麻杏石甘湯以宣肺定喘;治急驚風(fēng),當(dāng)加平肝熄風(fēng)定驚之品;治水痘,應(yīng)兼利水滲濕及透疹解毒;治痄腮,酌加能清肝膽熱又能散結(jié)消腫之藥。先求其所因,次求其所屬,方能逆轉(zhuǎn)病勢。部分病證在發(fā)病過程中,其病因、病位、病機相對穩(wěn)定,或病程中某些顯著的臨床癥狀持續(xù)存在,對此,黎老制基本方,應(yīng)用于部分病證。立方之意,在于把握病機肯綮,融匯主要治法,選取效藥,作為基礎(chǔ)。其有別于分“型”治療,所重乃以“病”為綱,隨證候變化,靈活化裁,非一方統(tǒng)治一病,以不變應(yīng)萬變之謂也?，F(xiàn)略舉一隅,以供參考。3.1治有氣之邪,兼養(yǎng)正刑黎老主持哮喘?？崎T診多年,悉心探究,治驗頗眾。黎老認(rèn)為本證發(fā)作時,多呈本虛標(biāo)實之象,每有寒熱兼挾之征,乃擬哮喘一號基本方為治:麻黃、桂枝、毛冬青、紫蘇子、葶藶子、鵝管石、五味子、五指毛桃根、當(dāng)歸、炙甘草。諸藥合奏宣肺散邪、化痰平喘、扶正祛邪之功。所治以肺為主,兼顧脾腎,將三臟同治、攻補兼施、寒熱并用、收散并行諸法熔于一爐。喘作時以外感寒邪、痰郁挾熱而正氣不足者最為常見,本方即據(jù)此而設(shè)。證情諸般變化,可酌情化裁之。哮喘緩解時,擬哮喘二號基本方調(diào)治:熟地、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、法半夏、鵝管石、五味子、炙甘草。本方以健脾益肺補腎為主,配用除痰之品,意在喘雖平而宿痰未盡,補虛勿忘攻邪也。哮喘初定之時,宜將兩方參合用之,以鞏固療效。3.2清陽和陰血氣生津嬰幼兒機體嫩弱,久瀉必耗氣津,出現(xiàn)脾陽不運、或胃陰不足。二者雖有所異,然并非截然分開。黎老既恪遵李東垣之溫運治脾、升舉清陽,又效法葉天士之甘涼治胃、降濁和陰,以復(fù)其氣津。臨證常用基本方:黨參、白術(shù)、茯苓、烏梅、葛根、藿香、砂仁、火炭母、甘草。陰傷煩渴者,重用西洋參益氣生津;脾腎陽虛者,去火炭母、烏梅,加益智仁、五味子、龍骨以溫腎止瀉。本方清溫調(diào)配、標(biāo)本兼顧,用治久瀉不止,甚至二、三月不瘥者,多有桴鼓相應(yīng)之效。小兒秋季腹瀉或泄瀉初起而正氣本虛者,以本方加減運用,亦每獲卓效。3.3“百馬湯”方本證以痙咳頻頻為主癥,本虛標(biāo)實為病機特點。不管證屬何型,只要主癥未除,皆以自擬“百馬湯”為基礎(chǔ)方:百部、馬兜鈴、大棗、炙甘草。方用百部、馬兜鈴清肺化痰、止咳降逆,于痙咳頗有捷效;而證多起于虛羸,久咳亦必傷氣,故方用大棗、炙甘草,示以扶正之意。此二者為取效之關(guān)鍵。其他如寒、熱、風(fēng)邪諸端,尚須隨證加味調(diào)治。3.4氣陰不足之治療本證以食欲不振為主,多兼面黃神疲、煩躁口干、自汗、盜汗諸癥。病以脾胃虛弱、氣陰不足為其本,非單純傷食可比。治療關(guān)鍵,一為健脾胃、益氣陰以治本;二為開胃納食以治標(biāo)。自擬厭食基本方調(diào)治之:黨參、麥冬、五味子、白術(shù)、白芍、龍骨、獨腳金、雞內(nèi)金。隨證加減,堅持治療,每能令脾胃功能漸復(fù),諸癥自愈。4已乘先治之法小兒用藥,當(dāng)以“及病則已”為準(zhǔn)則。黎老善于把握小兒生理病理之特點,攻邪毋過當(dāng),以免玉石俱焚;慎用大寒大熱,以防矯枉過正;對于嬰幼小兒,極少投大苦之黃連、黃芩,辛辣之干姜、吳茱萸亦不多用,以免隨飲隨吐,反致無從調(diào)治。藥性藥量不宜過當(dāng),攻止有度,此為“及病則已”之常義,一般多以“則已”二字為戒。黎老認(rèn)為,“及病”是為前提,尤當(dāng)注重。藥不及病,何以言“已”?故不惟“輕清”以自囿,遣藥制方,每以克病取效為首務(wù)。邪深病重,峻藥在所不禁,大量適足取效。如治年長兒之寒喘,有用麻黃10g、桂枝遞增至15g甚至30g而沉疴乃起者?；蛟?稚嫩之體,堪當(dāng)如此峻藥?黎老曰:藥重病輕,正氣受之。藥重病重,其病當(dāng)之,“有故無殞”,是之謂也。藥力不濟,反致遷延時日,是故輕藥亦可傷正。藥峻量重,乃不得已而為之,切不可濫用。中醫(yī)中藥,源遠(yuǎn)流長,豐富寶藏,尚待發(fā)掘黎老勤求古訓(xùn),每能鉤深索