中西醫(yī)結(jié)合治療乙肝相關(guān)性腎炎研究進(jìn)展

中西醫(yī)結(jié)合治療乙肝相關(guān)性腎炎研究進(jìn)展

與肝炎相關(guān)的慢性腎炎的歷史很短。1973年，cobas報(bào)告了首次膜性腎炎，并發(fā)現(xiàn)hbsag患者在腎衰竭中積聚，導(dǎo)致科學(xué)家對(duì)乙醚感染與腎臟病變之間的關(guān)系進(jìn)行了研究。目前,乙肝相關(guān)性腎炎并無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,在治療上存在許多爭議。而中西醫(yī)結(jié)合治療乙肝相關(guān)性腎炎在我國是一大優(yōu)勢,并且積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)綜述如下:1肝組織之熱疫毒中醫(yī)學(xué)沒有乙肝相關(guān)性腎炎這一病名,根據(jù)其癥狀及演變規(guī)律,可將其歸納為“尿血”“水腫”“脅痛”“黃疸”等病癥。中醫(yī)早在幾千年前就有“肝腎同源”“乙癸同源”的說法。張介賓《類經(jīng)·藏象類》曰:“肝腎為母子,其氣相通也”。乙肝相關(guān)性腎炎的致病內(nèi)因是正氣不足,外因是濕熱疫毒。濕熱疫毒始終貫穿于腎臟病的整個(gè)過程。濕熱蘊(yùn)結(jié),久羈不去,流注下焦,壅滯腎脈,血行不暢,瘀血內(nèi)生,熱蒸瘀阻,逼精外出,或濕熱傷陰,加之精血虧虛遂見腎陰虛;濕盛陽微或陰損及陽,最終可導(dǎo)致腎陽虛或陰陽兩虛,或日久氣虛血瘀。導(dǎo)致肝腎兩臟同時(shí)病變,此為“子病及母”。劉宏偉等通過15例HBV-GN的臨床觀察,發(fā)現(xiàn)濕熱疫毒深伏于肝,入于血分,形成瘀毒;濕熱瘀毒互結(jié),下注于腎,損傷腎絡(luò),絡(luò)損血溢,腎失封藏,從而導(dǎo)致蛋白尿、血尿等,故認(rèn)為濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)肝腎是本病的基本病機(jī)。2按照大學(xué)生的不同途徑思可加味,分為7種類型向彩春將本病分四型,即:①肝膽濕熱型:治宜清熱利濕,利水消腫,常用茵陳五苓散加減。②脾腎陽虛型:治宜溫腎健脾,化氣利水,常用真武湯加減。③肝腎陰虛型:治宜滋補(bǔ)肝腎,利水消腫,常用六味地黃丸合一貫煎加減。④氣滯血瘀型:治宜益氣健脾,活血化瘀,常用桃紅四物湯加減。邵朝弟將本病分成八型:①濕熱蘊(yùn)結(jié):治宜清熱利濕,利水消腫,常用茵陳五苓散加減。②熱毒枳盛:治宜清熱解毒,通腑瀉濁,常用犀角地黃湯加減。③肝郁脾虛:治宜疏肝理氣健脾,常用逍遙散加減。④氣滯濕阻:治宜疏肝解郁,健脾祛濕,常用柴胡疏肝散合五苓散加減。⑤氣虛血瘀:治宜益氣疏肝,健脾活血,常用補(bǔ)中益氣湯加減。⑥肝腎兩虛:治宜滋肝補(bǔ)腎,養(yǎng)陰利水,常用杞菊地黃丸、麥味地黃丸合二至丸加減。⑦脾腎陽虛:治宜溫腎健脾,化氣利水,常用真武湯或?qū)嵠嫾訙p。⑧氣陰兩虛:治宜補(bǔ)氣養(yǎng)陰,清熱利水,常用六味地黃丸合生脈散,或者參芪地黃湯加減。3益氣養(yǎng)陰、健脾化濕利水除辨證治療外,有些學(xué)者根據(jù)本病的基本特點(diǎn)擬定基本方,再隨證加減。李林運(yùn)以扶正固本、化瘀解毒為法,采用解毒保腎湯加減,藥用葉下珠、黃芪、白術(shù)、澤蘭、生薏苡仁、防己、益母草各30g,豬苓、茯苓、山藥、澤瀉各20g,苦參、黃芩、杜仲、北豆根各15g,治療32例,痊愈6例,緩解17例,好轉(zhuǎn)8例,總有效率為96.9%。陶興等以益氣養(yǎng)陰與健脾化濕利水為法,采用六味地黃湯合四君子湯或者五苓散加減治療14例,結(jié)果:全部患者肝功能恢復(fù)正常,尿蛋白轉(zhuǎn)陰率71%。錢海青自擬清熱活血湯,藥用黃毛耳草、大葉金花草、珍珠草、丹參、六月雪、赤芍、生黃芪、白茅根、仙鶴草、半枝蓮、白花蛇舌草、玉米須各30g,石楠葉15g,紅棗20g。并隨證加減治療25例,取得滿意療效。4hbv感染后腎組織中hbeag的表達(dá)含HBV抗原的循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)沉積免疫電鏡證實(shí),乙肝相關(guān)性腎炎腎組織上的HBV抗原的分布與免疫球蛋白和補(bǔ)體相同,免疫熒光雙重染色已證實(shí):HBV抗原與免疫球蛋白在腎小球內(nèi)同一位點(diǎn)沉積;免疫熒光和免疫電鏡技術(shù)證實(shí):HBsAg和HBcAg的分布形狀和部位與IgG的沉積相一致。近年來研究發(fā)現(xiàn):HBsAg和HBcAg與相應(yīng)抗體形成循環(huán)免疫復(fù)合物,沉積于系膜區(qū),可能參與了IgA腎病的發(fā)病。上皮下原位免疫復(fù)合物形成HBV抗原尤其是分子量較小的HBeAg,可直接穿過腎小球基底膜植入上皮下,與循環(huán)中的相應(yīng)抗體在上皮下結(jié)合,形成原位免疫復(fù)合物,導(dǎo)致腎炎,并加重腎臟損害。HBV-GN患者出現(xiàn)HBeAg向抗-HBe的血清學(xué)轉(zhuǎn)換后,病情隨之緩解,也為這種機(jī)制提供了證據(jù)。HBV感染腎組織后原位表達(dá)HbeAg許多學(xué)者采用不同的方法,包括Southern印跡技術(shù)、原位PCR和PCR后原位雜交技術(shù),在HBV-GN患者腎組織中檢測到HBVDNA,陽性率在73%～85%之間,電鏡檢查亦可觀察到HBV-GN患者腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物中有病毒樣顆粒出現(xiàn)。HBV通過引起自身免疫反應(yīng)而致病已知HBV感染后體內(nèi)可出現(xiàn)多種自身抗體,證實(shí)HBV感染后存在自身免疫,其機(jī)制目前尚不十分清楚,但推測可能與病毒抗體與自身抗原的交叉反應(yīng)、封閉抗原的釋放、對(duì)自身抗原的修飾以及干擾T細(xì)胞、B細(xì)胞的功能有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn):HBV-GN的腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞中能夠檢測出游離型和(或)整合型的HBV-DNA。其它機(jī)制有人研究發(fā)現(xiàn),HBV-GN的接觸人群尿蛋白發(fā)生率較高,但與HBV攜帶狀態(tài)無關(guān),這就提示環(huán)境和社會(huì)因素可能有一定影響。此外,Park等研究表明,不同的HLA-DR2等位基因與不同的HBV-GN病理類型相關(guān),HLA-DRB1*1502與MPGN相關(guān),HLA-DQB1*0601與HLA-DRB1*1502密切相連,也與HBV-GN的MPGN相關(guān),HLA-DRB1*1501與MN相關(guān)。研究結(jié)果表明:HBV-GN的發(fā)病機(jī)制與遺傳易感性有關(guān)。5治療組和對(duì)照組的臨床療效比較西醫(yī)理論中注重抗病毒治療,多采用干擾素、拉米夫啶等藥物治療,而許多醫(yī)家在西醫(yī)經(jīng)驗(yàn)上加用中藥辨證論治治療,取得了較好療效。藍(lán)健姿設(shè)西藥對(duì)照組予賀普丁、易善復(fù)治療,治療組在西藥基礎(chǔ)上加用健脾疏肝保腎中藥組方,藥用黨參、黃芪、山藥、薏苡仁、丹參、茯苓、牛膝、淫羊藿、郁金、白花蛇舌草、白術(shù)、蒼術(shù)、黃柏、茵陳、柴胡、升麻治療本病36例,治療組總有效率94.44%,對(duì)照組總有效率73.33%,治療組效果明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組。王小青在對(duì)照組予干擾素肌注基礎(chǔ)上,治療組加服活血排毒益腎湯,藥用苦參、防己、白術(shù)、蒼術(shù)、黃芪、牛膝、茯苓、豬苓、澤瀉、桑寄生、炒杜仲、苦味葉下珠、益母草治療本病30例,治療組總有效率93.3%,無論治療效果、肝腎功能改善及乙肝血清標(biāo)志物陰轉(zhuǎn)方面均優(yōu)于對(duì)照組。李鮮等在西藥激素正規(guī)治療同時(shí),配合肝腎飲子加減,藥用生黃芪30g,茯苓15g,柴胡15g,貫眾15g,虎杖15g,白花蛇舌草30g,丹參30g,川芎15g,當(dāng)歸15g等組成治療本病34例,均取得了良好效果,且在治療過程中未發(fā)現(xiàn)明顯副作用。6肝腎清顆粒及苦參素用于治療乙肝相關(guān)性腎炎臨床報(bào)道的中成藥有:氧化苦參堿靜滴配合潘生丁、谷胱肽治療本病,能顯著提高治愈率。肝腎清顆?？梢愿纳颇I小球毛細(xì)血管通透性,減少蛋白尿,還可以減輕腎臟的組織病例改變,從而在本病的治療中起到較好的療效?？鄥⑺叵抵兴幙喽棺又刑崛〉目鄥A,有明顯的抑制乙肝病毒復(fù)制的作用,能有效地降低病人體內(nèi)的HBV2DNA的濃度。從而阻止HBV對(duì)腎臟的直接和間接損害,起到了治本的作用。7免疫藥物治療我國乙肝相關(guān)性腎炎的發(fā)