喉癌的護理查房

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，據(jù)北美及歐洲流行病學(xué)研究顯示其發(fā)病率為7.0~16.2/10萬人。我國部分省市的發(fā)病率約為1.5~3.4/10萬人。喉癌男性較女性多見，約為7~10:1，以40~60歲最多。后部惡性腫瘤中96%~98%為鱗狀細胞癌，其他如腺癌，基底細胞癌，低分化癌，淋巴肉瘤和惡性淋巴瘤等較少見。第1頁/共33頁【病因】喉癌的病因至今仍不十分明了，與以下因素有關(guān)，常為多種致癌因素協(xié)同作用的結(jié)果。吸煙飲酒病毒感染環(huán)境因素放射線性激素微量元素缺乏第2頁/共33頁吸煙統(tǒng)計約95%的喉癌患者有長期吸煙史，而且開始吸煙年齡越早、持續(xù)時間越長、數(shù)量越大、吸粗制煙越多、吸入程度越深和不戒煙者的發(fā)病率越高。第3頁/共33頁飲酒臨床觀察和流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果均顯示慢性酒精攝入與喉癌發(fā)生有一定相關(guān)性。飲酒患喉癌的危險度是非飲酒者的1.5~4.4倍。而且吸煙和飲酒在致癌的協(xié)同作用已被一些學(xué)者所證實。第4頁/共33頁病毒感染成年型喉頭狀瘤是由人乳頭狀瘤病毒（HPV）引起的病毒源性腫瘤，目前認為是癌前病變。第5頁/共33頁環(huán)境因素多種環(huán)境因素可能與喉癌發(fā)生有關(guān)，其中包括各種有機化合物、化學(xué)煙霧、生產(chǎn)性粉塵和廢氣和烷基化物等。目前石棉和芥子氣的致癌作用基本肯定。第6頁/共33頁放射線長期接觸鐳、鈾、氡等放射性同位素可引起惡性腫瘤。第7頁/共33頁性激素喉癌的發(fā)病率男性明顯高于女性。研究表明喉癌患者體內(nèi)雄激素水平相對較高，而雌激素則降低。第8頁/共33頁微量元素缺乏體內(nèi)某些微量元素，如Zn、Se等缺乏可引起酶的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，影響細胞的分裂和增殖，導(dǎo)致基因突變。第9頁/共33頁【病理】原發(fā)性喉惡性腫瘤中鱗狀細胞癌約占98%。喉鱗癌早期病變僅局限于上皮層，基底膜完整。癌突破上皮基底膜可在固有層內(nèi)形成侵潤癌巢。喉癌可發(fā)生于后內(nèi)所有區(qū)域，但以聲門區(qū)癌最為多見，約占60%；聲門上區(qū)癌次之，約占30%；聲門下區(qū)癌極為少見。第10頁/共33頁喉癌的大體形態(tài)可分為：潰瘍侵潤型菜花型結(jié)節(jié)型或包塊型混合型兼有潰瘍和菜花型的外觀，表面凹凸不平，常有較深的潰瘍。第11頁/共33頁喉癌的擴散轉(zhuǎn)移其途徑有：直接擴散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移第12頁/共33頁【臨床表現(xiàn)】聲門上癌（包括邊緣區(qū)）

大多原發(fā)于會厭喉面根部。早期癥狀不明顯。出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移才引起警覺。咽喉痛、聲嘶、呼吸困難、咽下困難、咳嗽、痰中帶血或咳血等常為聲門上癌的晚期癥狀。聲門癌早期癥狀為聲音改變。初起為發(fā)音易倦或聲嘶，隨著腫瘤增大，聲嘶逐漸加重，可出現(xiàn)發(fā)聲粗啞，直至失聲。晚期可出現(xiàn)發(fā)射性耳痛、呼吸困難、咽下困難、頻繁咳嗽、咳痰困難及口臭等癥狀。最后，可因大出血，吸入性肺炎或惡病質(zhì)而死亡。聲門下癌

聲門下型喉癌少見，當(dāng)腫瘤發(fā)展到相當(dāng)程度時，可出現(xiàn)刺激性咳嗽，、聲嘶、咯血和呼吸困難等。跨聲門癌

是指原發(fā)于喉室的的癌腫，跨越兩個解剖區(qū)域即聲門上區(qū)及聲門區(qū)。早期癥狀不明顯，當(dāng)出現(xiàn)聲嘶時，常已先有聲帶固定而喉鏡檢查仍未能窺見腫瘤。第13頁/共33頁【檢查】應(yīng)用間接喉鏡、硬管喉鏡、直接喉鏡或纖維喉鏡等仔細檢查喉的各個部分，特別注意會厭后面、前聯(lián)合、喉室及聲門下區(qū)等比較隱蔽部位?？梢姾聿坑胁嘶罱Y(jié)節(jié)樣或潰瘍性新生物。仔細觸摸有無淋巴結(jié)腫大，喉體是否增大，頸前軟組織和甲狀腺有無腫塊。第14頁/共33頁【治療】喉癌的治療手段包括手術(shù)、放療、化療以及免疫治療等。目前多主張以手術(shù)為主的綜合治療。最早多行喉全切除術(shù)，隨著喉外科發(fā)展，喉部分切除術(shù)逐漸被應(yīng)用。下面結(jié)合喉癌病例向大家匯報一下喉癌的護理：第15頁/共33頁133床

男，45歲，因“聲嘶伴痰中帶血半年”門診就診，經(jīng)電子喉鏡下見雙聲帶、左室?guī)б姴嘶钚律?，門診診為“喉癌T3N0M0”于2011-02-2208：00收治入院。T：36.1℃，P80次/分,BP130/80mmHg，既往吸煙史20年，實驗室檢查無異常,于2011-02-2508：40在全麻下行“氣管切開+全喉切除術(shù)”，術(shù)后給予抗炎、止血、營養(yǎng)支持等治療，氣管切開常規(guī)護理，恢復(fù)良好，呼吸暢，頸前全喉筒通暢在位，氣管造瘺口無炎性反應(yīng)，于2011-3-1310：30出院。第16頁/共33頁2011-2-2208：30P1焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。I1①熱情接待病人，向其詳細介紹環(huán)境，主管醫(yī)師及管床護士。②鼓勵病人表達自己的感受，給予同情、安慰與疏導(dǎo)。③解答病人的疑問，消除其疑慮。④指導(dǎo)其家屬、朋友給予鼓勵、關(guān)心和支持。⑤提供安靜、舒適環(huán)境，避免與其他具有焦慮情緒的病人及家屬接觸。2011-2-2309:00O1患者焦慮癥狀減輕。第17頁/共33頁2011-2-2410:00P2術(shù)前知識缺乏。I2①向患者解釋麻醉及手術(shù)方式。②指導(dǎo)患者禁煙、禁酒，避免著涼、感冒。③指導(dǎo)患者學(xué)會使用床頭呼叫器，備好紙、筆及寫字板，及掌握幾個簡單的手勢以表達意愿。④指導(dǎo)患者保持口腔清潔。⑤指導(dǎo)術(shù)前晚早點休息，保證充足睡眠，術(shù)晨禁食，排空大小便，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。2011-2-2410:00O2掌握術(shù)前宣教知識。第18頁/共33頁2011-2-2513:00P3清理呼吸道無效I3①觀察患者呼吸是否平穩(wěn)，套管是否通暢及痰液的性狀。②觀察有無并發(fā)癥如頸部、胸部皮下氣腫，傷口出血、肺部感染等。③用負壓吸引的方法將氣管內(nèi)分泌物及時吸干凈，兩次吸痰間隙給予氧氣吸入。每天給病人拍背2次，以利痰液稀釋，便于排出。④遵醫(yī)囑給予霧化吸入，氣管滴藥。⑤對無效吸痰者，指導(dǎo)其有效咳嗽訓(xùn)練，方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進行幾次深呼吸，然后可深吸氣，保持張口，用力進行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。⑥保持室內(nèi)適宜的溫度（22℃左右）和濕度（75%以上）。室內(nèi)可用濕化器。氣管切開套管口遮蓋濕紗布，以阻擋塵埃和濕化空氣。⑦經(jīng)常檢查其套管系帶的松緊是否合適，系帶結(jié)是否牢固，套管有無脫出。⑧限制頭部、頸部過度伸展，以免套管脫出。2011-3-1310:00O3病人呼吸道通暢，能有效咳出分泌物。第19頁/共33頁2011-3-1713:00P4舒適的改變：與手術(shù)傷口疼痛及放置氣管導(dǎo)管有關(guān)。I4①病人在全麻完全清醒6小時后，取半坐臥位，頭稍向前傾，以降低肌張力而減輕疼痛。②必要時用沙袋、小枕固定病人頭頸部，減少頭部轉(zhuǎn)動而致的傷口疼痛。③在病人體力可支持的情況下，可給病人讀書、讀報，分散其對疼痛的注意力。④保持呼吸道通暢，吸痰時動作要輕柔，避免引起劇烈咳嗽而致的傷口疼痛。⑤遵醫(yī)囑使用止痛藥物并觀察其療效。2011-2-2816:00O4病人自訴疼痛減輕。第20頁/共33頁2011-2-2513:00P5語言溝通障礙：與喉部手術(shù)有關(guān)。I5①術(shù)前向病人解釋喉部手術(shù)后不能發(fā)音的現(xiàn)狀，使病人有充分的思想準(zhǔn)備和接受現(xiàn)實的心態(tài)。②與病人共同探討術(shù)后采取交流的有效方式如簡單手勢及形體、語言或文字表達自己的意愿。③教會病人正確使用床頭呼叫器，并放在伸手可及處，及時應(yīng)答紅燈。④觀察患者表情，了解病人需要。2011-3-1310:00O5病人采取的交流方式有效。第21頁/共33頁2011-2-2610:00P6營養(yǎng)不足——與低于機體需要量有關(guān)I6①向患者及家屬講解飲食調(diào)理的重要性。②制定飲食計劃，包括進食種類、次數(shù)、量及食物溫度。③與家屬、病人一起商量確定病人的營養(yǎng)需要，配置高熱里、高蛋白、高維生素易消化飲食。④指導(dǎo)病人及家屬了解合理的飲食搭配及每日需要量。⑤術(shù)后一周左右鼻飼流質(zhì)，如魚湯、牛奶、粥湯、果汁等，每次200~300ml，每2小時1次。10天后帶管訓(xùn)練經(jīng)口進食，先試吃粘性成團食物，如蛋糕、饅頭等，逐步過度到軟食，待進食、飲水不嗆咳，即可拔除胃管，經(jīng)口進食。⑥記錄進食量及出入量。⑦遵醫(yī)囑靜脈補充能量。2011-3-1310:00O6病人體重基本保持原有水平。第22頁/共33頁2011-2-2610:00P7自理缺陷——與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)I7①耐心講解術(shù)后活動的重要性。②講述氣管套管、胃管等活動時如何保護不讓其滑脫的方法。③病人臥床期間協(xié)助其進食、洗漱、大小便及個人衛(wèi)生。④協(xié)助病人定時翻身、按摩受壓部位。⑤指導(dǎo)或幫助病人進行肢體的主動或被動鍛煉。2011-3-0316:00O7病人生活能部分自理。第23頁/共33頁2011-2-2610:00P8有感染的危險：與手術(shù)切口有關(guān)。I8①保持傷口周圍及氣管套管周圍清潔，利用負壓吸引的方法將口中及氣管內(nèi)分泌物吸凈，防止污染傷口。②注意傷口有無出血、感染及體溫變化。③避免傷口污染，術(shù)后10天不更換胃管，保持胃管通暢，勿作吞咽動作。④嚴格無菌操作，氣管切開處換藥及每天消毒內(nèi)套管4次，做好口腔護理。⑤保持室內(nèi)空氣新鮮，每天上下午各一次開窗，通風(fēng)20~30分鐘。每日紫外線消毒1h，嚴格執(zhí)行探視制度。⑥保證足夠的營養(yǎng)供給，遵醫(yī)囑靜脈補充能量及給予抗炎藥并觀察其效果。⑦協(xié)助病人早期下床活動，減少并發(fā)癥。⑧對病人進行健康教育，講解有關(guān)預(yù)防污染的知識，如保持傷口清潔、干燥、避免淋浴等。2011-3-1310:00O8患者住院期間未發(fā)生感染。第24頁/共33頁2011-3-1310:30P9知識缺乏I9①出院前兩天向病人及家屬講解并示范有關(guān)套管的清洗，消毒等護理方面的知識。②指導(dǎo)患者建立良好的衛(wèi)生生活習(xí)慣，忌煙及辛辣食品。③指導(dǎo)患者防止異物進入氣管造瘺口。④預(yù)防外源性感染，禁止游泳。⑤向其介紹術(shù)后放療注意事項。⑥指導(dǎo)食管發(fā)音訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進行食管發(fā)音訓(xùn)練，原理是將咽下的空氣由食管沖出，以環(huán)咽肌作為聲帶，經(jīng)咽部和口腔調(diào)節(jié)，發(fā)出有效的聲音。鼓勵患者循序漸進學(xué)習(xí)此方法。2011-3-1311:00O9患者掌握健康指導(dǎo)。第25頁/共33頁謝謝觀看第26頁/共33頁【病因】喉癌的病因至今仍不十分明了，與以下因素有關(guān)，常為多種致癌因素協(xié)同作用的結(jié)果。吸煙飲酒病毒感染環(huán)境因素放射線性激素微量元素缺乏第27頁/共33頁飲酒臨床觀察和流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果均顯示慢性酒精攝入與喉癌發(fā)生有一定相關(guān)性。飲酒患喉癌的危險度是非飲酒者的1.5~4.4倍。而且吸煙和飲酒在致癌的協(xié)同作用已被一些學(xué)者所證實。第28頁/共33頁喉癌的擴散轉(zhuǎn)移其途徑有：直接擴散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移第29頁/共33頁133床

男，45歲，因“聲嘶伴痰中帶血半年”門診就診，經(jīng)電子喉鏡下見雙聲帶、左室?guī)б姴嘶钚律?，門診診為“喉癌T3N0M0”于2011-02-2208：00收治入院。T：36.1℃，P80次/分,BP130/80mmHg，既往吸煙史20年，實驗室檢查無異常,于2011-02-2508：40在全麻下行“氣管切開+全喉切除術(shù)”，術(shù)后給予抗炎、止血、營養(yǎng)支持等治療，氣管切開常規(guī)護理，恢復(fù)良好，呼吸暢，頸前全喉筒通暢在位，氣管造瘺口無炎性反應(yīng)，于2011-3-1310：30出院。第30頁/共33頁2011-2-2513:00P3清理呼吸道無效I3①觀察患者呼吸是否平穩(wěn)，套管是否通暢及痰液的性狀。②觀察有無并發(fā)癥如頸部、胸部皮下氣腫，傷口出血、肺部感染等。③用負壓吸引的方法將氣管內(nèi)分泌物及時吸干凈，兩次吸痰間隙給予氧氣吸入。每天給病人拍背2次，以利痰液稀釋，便于排出。④遵醫(yī)囑給予霧化吸入，氣管滴藥。⑤對無效吸痰者，指導(dǎo)其有效咳嗽訓(xùn)練，方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進行幾次深呼吸，然后可深吸氣，保持張口，用力進行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。⑥保持室內(nèi)適宜的溫度（22℃左右）和濕度（75%以上）。室內(nèi)可用濕化器。氣管切開套管口遮蓋濕紗布，以阻擋塵埃和濕化空氣。⑦經(jīng)常檢查其套管系帶的松緊是否合適，系帶結(jié)是否牢固，套管有無脫出。⑧限制頭部、頸部過度伸展，以免套管脫出。2011-3-1310:00O3病人呼吸道通暢，能有效咳出分泌物。第31頁/共33頁2011-2-2513:00P3清理呼吸道無效I3①觀察患者呼吸是否平穩(wěn)，套管是否通暢及痰液的性狀。②觀察有無并發(fā)癥如頸部、胸部皮下氣腫，傷口出血、肺部感染等。③用負壓吸引的方法將氣管內(nèi)分泌物及時吸干凈，兩次吸痰間隙給予氧氣吸入。每天給病人拍背2次，以利痰液稀釋，