植入式中心靜脈輸液港應(yīng)用中常見問題的護理對策

植入式中心靜脈輸液港應(yīng)用中常見問題的護理對策

中央靜脈輸液港（以下簡稱港）是一個完整的靜脈輸液系統(tǒng)，可以完全移植體內(nèi)，主要由穿刺腔和靜脈導(dǎo)管組成。適用于長期間斷需要輸液的患者,可解決患者頻繁更換輸液通道的痛苦,被認(rèn)為是腫瘤患者靜脈輸液、化療的永久性通道。但由于在臨床應(yīng)用時間較短,對相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識和處理尚缺乏經(jīng)驗。我科2010年1月至2011年1月,完成輸液港置入術(shù)的108例乳腺癌患者中,18例在應(yīng)用時出現(xiàn)回抽無血、導(dǎo)管堵塞、藥液外滲等問題?，F(xiàn)將相應(yīng)的護理對策報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1處理單元三向,下腔下腔2010年1月至2011年1月,我科為108例乳腺癌患者植入輸液港,均為女性,年齡26~74歲,平均年齡48歲,為多療程化療需要長期間斷輸液治療的患者。本組患者全部選用植入式單腔三向瓣膜式靜脈輸液港(美國:巴德),與配套的一次性無損傷針穿刺注射座建立輸液通道。征得患者及家屬同意簽字后,由醫(yī)生在手術(shù)室進行。輸液港注射座的埋植部位選擇在鎖骨下窩,埋置注射座處的皮下組織預(yù)留厚度0.5~1.5cm,并通過皮下隧道使導(dǎo)管與注射座連接,注射座置入囊袋后用絲線與周圍組織縫合固定,外層皮膚用免縫膠布黏貼。在應(yīng)用過程中發(fā)生回抽無血10例、導(dǎo)管堵塞4例、局部外滲1例、輸液港囊袋感染2例、囊袋皮膚破損1例,經(jīng)對癥處理后,導(dǎo)管堵塞、囊袋感染、囊袋皮膚破損各1例無法好轉(zhuǎn)而停用并取出輸液港,其余經(jīng)有效處理均沿用至今。2分析和護理中常見問題的原因2.1無血流2.1.1固定注射座的方法無法抽到回血是輸液港臨床應(yīng)用中最常見并發(fā)癥之一,發(fā)生率高達(dá)21%。本組在應(yīng)用過程中發(fā)生回抽無血10例,其中4例由于無損傷針穿刺不當(dāng)引起。分析原因:(1)可能與無損傷針插到了注射座內(nèi)側(cè)壁上或是插入過淺;(2)插入過深、用力過大使針頭碰撞注射座基底部后彎曲;(3)可能是導(dǎo)管末端緊貼于血管壁上。注射時采取固定注射座的方法,以右手注射操作為例:(1)先用左手觸診找到注射座,確認(rèn)注射座邊緣;(2)對于皮下脂肪少,置管位置淺的患者,用左手的拇指、示指和中指固定注射座成三角形,將注射座拱起,確定三指的中心;(3)對于置管位置較深,皮下脂肪厚的肥胖患者,用左手的拇指和示指將注射座座底向下垂直固定平穩(wěn),露出注射座的中心部位,右手持無損傷針自中心部位垂直刺入穿刺,直達(dá)注射座儲液槽的底部;(4)穿刺過程中禁止傾斜或搖擺針頭,動作需輕柔,感覺碰到底部時即可停止進針,而無需使整個鋼針頭都插入注射座內(nèi)。2.1.2數(shù)值回抽保護6例排除無損傷針的穿刺不當(dāng)因素仍抽不到回血,采取:(1)用10ml注射器先以脈沖式推注3~5ml生理鹽水,暫停3~5s后緩慢回抽注射器1~2ml,固定不動;(2)在負(fù)壓狀態(tài)下等待5~10s,如無回血,重復(fù)上述操作。因輸液港的導(dǎo)管是三向瓣膜式設(shè)計,平衡時閥門處于關(guān)閉狀態(tài),正壓時閥門向外打開,負(fù)壓時閥門向內(nèi)打開;通過此原理我們先用正壓推注生理鹽水,使閥門松動并向外打開,后在負(fù)壓抽吸狀態(tài)下閥門會緩慢向內(nèi)打開。用此方法6例均抽到回血。2.2預(yù)防血液反流性堵塞導(dǎo)管堵塞隨著靜脈輸液港使用時間的延長而增加,按堵塞的程度可分為完全性堵塞和不完全性堵塞。根據(jù)原因又可分為血栓性和非血栓性堵塞,有學(xué)者認(rèn)為,非血栓性堵塞占導(dǎo)管堵塞的42%,主要是機械性原因或藥物沉積引起。本組發(fā)生完全堵塞2例,部分堵塞2例。分析原因提示,導(dǎo)管堵塞與未遵守操作規(guī)程定期沖管、封管操作不當(dāng)、血液反流等因素有關(guān)。采取措施:(1)輸液前后必須用不少于20ml的生理鹽水或肝素鹽水以脈沖方式?jīng)_管,確保能徹底沖凈導(dǎo)管;(2)沖管前應(yīng)調(diào)整無損傷針,使針的斜面背對輸液港注射座的導(dǎo)管接口,沖洗時沖洗液即可在注射座內(nèi)形成漩渦,可以更有效沖洗干凈注射座內(nèi)的殘留藥物;(3)導(dǎo)管徹底沖洗干凈后必須用正壓封管,防止拔針時產(chǎn)生一過性負(fù)壓,使得血液反流入導(dǎo)管內(nèi);(4)在輸注不同藥物之間應(yīng)用等滲鹽水沖管,避免藥物相互作用產(chǎn)生沉淀物引起導(dǎo)管堵塞;(5)治療間歇期應(yīng)按規(guī)程每月沖管1次;(6)如果患者突然出現(xiàn)胸腹壓增高,出現(xiàn)中重度的惡心嘔吐、劇烈咳嗽時,為防血液反流引起血栓性堵塞應(yīng)進行預(yù)防性沖管。本組2例部分堵塞患者用肝素鹽水50U/ml反復(fù)沖管后復(fù)通,另2例完全堵塞患者均用2500U/ml尿激酶以三通負(fù)壓方式反復(fù)灌注處理,其中1例復(fù)通,另1例無效后經(jīng)手術(shù)取出輸液港。2.3無損傷針輸注后出現(xiàn)的問題本組1例發(fā)生藥物外滲。分析該患者體型偏胖、皮下脂肪較厚,植入輸液港術(shù)后第1天即開始化療。切口周圍有輕度水腫,用無損傷針穿刺后回抽有血,在透明敷料固定前患者因疼痛,頭部移動了一下并咳嗽了一聲,滴入生理鹽水后患者訴說傷口疼痛,藥液從傷口滲出,立即予停止輸注,拔出無損傷針時感覺針頭松動,證明針頭已不在注射座內(nèi)。后來經(jīng)輕按局部擠出生理鹽水,患者疼痛逐漸消失。提示:(1)患者植入術(shù)后前3d應(yīng)盡量避免使用輸液港,因植入術(shù)后當(dāng)天注射座周圍組織會有輕度水腫,插針時不易固定注射座;(2)在皮膚穿刺口未愈合前,插針過程中患者可能會因為疼痛而不能很好配合;(3)無損傷針穿刺并用透明敷料固定后,必須再次抽回血以證實輸液港通道通暢;(4)在輸注過程中應(yīng)告知患者避免做一些引起輸液港局部皮膚張力增大的動作,如上肢不應(yīng)做劇烈的外展活動和擴胸運動,以防針頭脫出注射座,引發(fā)藥液外滲;(5)輸液過程中應(yīng)加強觀察局部有無腫脹等不適,加強護士對外滲發(fā)生的防范意識。2.4皮膚長期輸注后感染細(xì)菌輸液港相關(guān)性感染分為全身感染和局部感染。本組發(fā)生局部感染2例,均為輸液港注射座囊袋的局部紅、腫、痛。第1例是進行第2療程化療的患者,因擔(dān)心化療后第7~10dWBC降低需預(yù)防應(yīng)用抗生素靜脈注射,化療結(jié)束時要求護士不要拔除一次性無損傷針,第10天回醫(yī)院拔針時護士發(fā)現(xiàn)注射座周圍皮膚紅腫,經(jīng)從另一條通道應(yīng)用抗生素3d,局部涂抹莫匹羅星軟膏后好轉(zhuǎn)。另外1例患者是在第5個療程化療結(jié)束后3d發(fā)現(xiàn)局部紅、腫、痛的,經(jīng)對癥治療1周無好轉(zhuǎn)后取出輸液港。蔡秋琴等研究發(fā)現(xiàn),頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以葡萄球菌為主,而葡萄球菌是人體正常皮膚的常駐菌群。提示:(1)在進行輸液港維護時,必須嚴(yán)格無菌操作、遵守操作規(guī)程;(2)進行無損傷針穿刺時,需戴無菌手套,以輸液港注射座為中心,先用75%乙醇,再用聚維酮碘溶液由內(nèi)向外、順時針、逆時針交替螺旋狀分別消毒皮膚3次,范圍10cm×12cm;(3)需長期輸液者,一套無損傷針只能連續(xù)使用7d,且需3d換藥1次;(4)間斷輸液者,每次輸注完后應(yīng)即時拔除針頭,減少局部感染的發(fā)生。同時應(yīng)指導(dǎo)患者保持輸液港周圍皮膚清潔干燥。2.5皮膚損傷的原因本組發(fā)生注射座囊袋皮膚破損1例。該患者26歲,結(jié)束6個療程全部化療后1個月局部皮膚出現(xiàn)破損,自行處理1周無好轉(zhuǎn)才到醫(yī)院診治,檢查發(fā)現(xiàn)注射座緊貼皮膚并明顯突起,靠近注射座上緣皮膚破損約0.5cm,穿刺口干燥,周圍皮膚無紅腫?；颊咭笕〕鲚斠焊邸Ｔ儐柕弥摶颊叱Ｌ?并喜歡穿緊身無領(lǐng)衣服。分析原