工程機(jī)械設(shè)備設(shè)施驗(yàn)收檢測(cè)記錄表（匯編4）

門(mén)型腳手架檢查評(píng)分表JGJ59-99安表4-3序號(hào)檢查項(xiàng)目扣分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)得分?jǐn)?shù)扣減分?jǐn)?shù)實(shí)得分?jǐn)?shù)1保證項(xiàng)目施工方案腳手架無(wú)施工方案，扣10分施工方案不符合規(guī)范要求，扣5分腳手架高度超過(guò)規(guī)范規(guī)定、無(wú)設(shè)計(jì)計(jì)算書(shū)或未經(jīng)上級(jí)審批，扣10分102架體基礎(chǔ)腳手架基礎(chǔ)不平、不實(shí)、無(wú)墊木，扣10分腳手架底部不加掃地桿，扣5分103架體穩(wěn)定不按規(guī)定間距與墻體拉結(jié)的每有一處扣5分拉結(jié)不牢固的每有一處扣5分不按規(guī)定設(shè)置剪刀撐掌的扣5分不按規(guī)定高度作整體加固的扣5分門(mén)架立桿垂直偏差超過(guò)規(guī)定的扣5分104桿件、鎖件未按說(shuō)明書(shū)規(guī)定組裝，有漏裝桿件和鎖件的扣6分腳手架組裝不牢、每一處緊固不合要求的扣1分105腳手板腳手板不滿(mǎn)鋪，高墻大于10cm以上的扣5分腳手板不牢、不穩(wěn)、材質(zhì)不合要求的扣5分106交底與驗(yàn)收腳手架拾設(shè)無(wú)交底，扣6分未辦理段驗(yàn)收手續(xù)，扣4分無(wú)交底記錄，扣5分10小計(jì)607一般項(xiàng)目架體防護(hù)腳手架外側(cè)未設(shè)置1.2m高防護(hù)欄桿和18cm高的擋腳板，扣5分架體外側(cè)未掛密目式安全網(wǎng)或網(wǎng)間不嚴(yán)密，扣7～10分109材質(zhì)桿件變形嚴(yán)重的扣10分局部開(kāi)焊的扣10分桿件銹蝕未刷防銹漆的扣5分10荷載施工荷載超過(guò)規(guī)定的扣10分腳手架荷載堆放不均勻的每有一處扣5分10通道不設(shè)置上下專(zhuān)用通道的扣10分通道設(shè)置不符合要求的扣5分10小計(jì)40檢查項(xiàng)目合計(jì)100門(mén)型腳手架驗(yàn)收表NO4工程名稱(chēng)架體名稱(chēng)搭設(shè)總高度(m)現(xiàn)搭設(shè)高度(m)步架數(shù)步架驗(yàn)收日期序號(hào)驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果1施工方案專(zhuān)項(xiàng)施工方案設(shè)計(jì)計(jì)算書(shū)內(nèi)容齊全，指導(dǎo)施工，手續(xù)完備符合規(guī)定，計(jì)算準(zhǔn)確，反映實(shí)際2架體基礎(chǔ)架體基礎(chǔ)墊木掃地桿夯實(shí)、平整，按方案執(zhí)行寬20cm、厚5cm、長(zhǎng)4m在架體底部設(shè)置里外掃地桿3架體穩(wěn)定架體拉結(jié)剪刀撐設(shè)置層間大橫桿桿件鎖件立桿垂直度高4m，寬6m設(shè)一道跨五跨，間隔15m底三層各設(shè)一道，每隔三層一道小剪刀撐，鐵跳板按要求設(shè)置兩個(gè)方向在10cm、水平偏差5cm4腳手板腳手板鋪設(shè)腳手板材質(zhì)、規(guī)格滿(mǎn)鋪，距墻10cm，木板5cm厚鋼、木、竹材料制作，每塊質(zhì)量不大于30kg，木腳手板厚度不應(yīng)小于50mm，兩端應(yīng)設(shè)直徑為4mm鍍鋅鋼絲箍?jī)傻?架體防護(hù)操作層擋腳板操作層防護(hù)欄桿架體外側(cè)密目網(wǎng)18cm高，連續(xù)設(shè)置1.2高，兩道水平欄桿2000目立網(wǎng)封閉6材質(zhì)桿件鎖件材料堆放不得嚴(yán)重變形不得局部開(kāi)焊7荷載施工荷載材料堆放1.85KN/m2均勻不超載8通道寬度坡度防滑條1.0m，設(shè)休息平臺(tái)1：32cm厚×3cm寬，間距30cm設(shè)一道驗(yàn)收簽字搭設(shè)負(fù)責(zé)人：安全負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：驗(yàn)收人員：驗(yàn)收結(jié)論技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日注：外腳手架每升高一步都必須按對(duì)應(yīng)的腳手架驗(yàn)收表進(jìn)行驗(yàn)收，并將驗(yàn)收結(jié)果在此表中進(jìn)行匯總登記。模板拆除申請(qǐng)報(bào)告№10工程名稱(chēng)拆除部位設(shè)計(jì)混凝土標(biāo)號(hào)澆注混凝土日期試壓混凝土標(biāo)號(hào)試壓混凝土報(bào)告單號(hào)申請(qǐng)班組：年月日批復(fù)意見(jiàn)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日模板拆除驗(yàn)收記錄№11工程部位分項(xiàng)名稱(chēng)內(nèi)容合格不合格備注資料拆模申請(qǐng)方案及技術(shù)交底混凝土強(qiáng)度強(qiáng)度報(bào)告混凝土強(qiáng)度是否達(dá)到拆模要求安全警戒安全警戒線(xiàn)監(jiān)護(hù)人模板堆放防傾倒按要求堆放整齊不超高其它驗(yàn)收意見(jiàn)項(xiàng)目經(jīng)理：技術(shù)負(fù)責(zé)人：安全負(fù)責(zé)人：注：此表用于所有混凝土構(gòu)件拆除前的驗(yàn)收記錄。模板工程安全檢查評(píng)分表JGJ59-99安表6序號(hào)檢查項(xiàng)目扣分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)得分?jǐn)?shù)扣減分?jǐn)?shù)實(shí)得分?jǐn)?shù)1保證項(xiàng)目施工方案模板工程無(wú)施工方案或施工方案未經(jīng)審批的扣10分未根據(jù)混凝土輸送方法制定有針對(duì)性安全措施的扣8分102支撐系統(tǒng)現(xiàn)澆混凝土模板的支撐系統(tǒng)無(wú)設(shè)計(jì)計(jì)算的扣6分支撐系統(tǒng)不符合設(shè)計(jì)要求的扣10分103立柱穩(wěn)定支撐模板的立柱材料不符合要求的扣6分立柱底部無(wú)墊板或用磚墊高的扣6分不按規(guī)定設(shè)置縱橫向支撐的扣4分立柱間距不符合規(guī)定的扣10分104施工荷載模板上施工荷載超過(guò)規(guī)定的扣10分模板上堆料不均勻的扣5分105模板存放大模板存放無(wú)防傾倒措施的扣5分各種模板存放不整齊、過(guò)高等不符合安全要求的扣5分106支拆模板2m以上高處作業(yè)無(wú)可靠立足點(diǎn)的扣8分拆除區(qū)域未設(shè)置警戒線(xiàn)且無(wú)監(jiān)護(hù)人的扣5分留有未拆除的懸空模板的扣4分10小計(jì)607一般項(xiàng)目模板驗(yàn)收模板拆除前未經(jīng)拆模申請(qǐng)批準(zhǔn)的扣5分模板工程無(wú)驗(yàn)收手續(xù)的扣6分驗(yàn)收單無(wú)量化驗(yàn)收內(nèi)容的扣4分支拆模板未進(jìn)行安全技術(shù)交底的扣5分108混凝土強(qiáng)度模板拆除前無(wú)混凝土強(qiáng)度報(bào)告的扣5分混凝土強(qiáng)度未達(dá)規(guī)定提前拆模的扣8分109運(yùn)輸?shù)缆吩谀０迳线\(yùn)輸混凝土無(wú)走道墊板的扣7分走道墊板不穩(wěn)不牢的扣3分1010作業(yè)環(huán)境作業(yè)面孔洞及臨邊無(wú)防護(hù)措施的扣10分垂直作業(yè)上下無(wú)隔離防護(hù)措施的扣10分10小計(jì)40檢查項(xiàng)目合計(jì)100模板工程驗(yàn)收表№8工程名稱(chēng)支模部位支模日期驗(yàn)收日期序號(hào)驗(yàn)收記錄驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果1施工方案專(zhuān)項(xiàng)施工方案混凝土輸送安全措施符合規(guī)定，計(jì)算準(zhǔn)確，手續(xù)完備有具體的混凝土輸送安全措施2支撐系統(tǒng)支撐設(shè)計(jì)計(jì)算書(shū)支撐安裝數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，符合規(guī)定，繪制圖紙按圖紙進(jìn)行安裝3立柱穩(wěn)定立柱材料立柱墊板縱、橫向水平支撐立柱間距符合設(shè)計(jì)符合設(shè)計(jì)4m高上、下各一道按設(shè)計(jì)要求4施工荷載施工荷載材料堆放100kg/m2不集中堆放，不超載

序號(hào)驗(yàn)收記錄驗(yàn)收要求驗(yàn)收結(jié)果5模板存放大模板存放模板堆放有可靠的安全措施，70度角斜放不超高堆放，擺放整齊6支拆模板警戒措施拆模申請(qǐng)混凝土強(qiáng)度報(bào)告專(zhuān)業(yè)監(jiān)護(hù)執(zhí)行申請(qǐng)審批手續(xù)有混凝土強(qiáng)度報(bào)告，執(zhí)行審批手續(xù)7運(yùn)輸?shù)缆愤\(yùn)送道路滿(mǎn)足寬度，使用荷載要求，鋪設(shè)牢固8作業(yè)環(huán)境孔洞及臨邊防護(hù)垂直作業(yè)防護(hù)按方案和規(guī)定進(jìn)行防護(hù)有可靠的隔離措施5cm厚板驗(yàn)收簽字驗(yàn)收結(jié)論技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日注：此表用于模板搭設(shè)后的驗(yàn)收記錄。平刨驗(yàn)收表№27工程名稱(chēng)設(shè)備編號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容及要求驗(yàn)收結(jié)果安裝作業(yè)場(chǎng)所有齊全可靠的消防器材，周?chē)鸁o(wú)明火和易燃品機(jī)身安裝穩(wěn)固，臺(tái)面平整刀片重量厚度一致：刀架、夾板吻合；合金刀片焊縫不超出刀頭；不使用有裂縫的刀具；固定刀片的螺釘應(yīng)嵌入槽內(nèi)，并離刀背不少于10mm安裝裝置護(hù)手裝置安全有效傳動(dòng)皮帶齊全完好，防護(hù)罩符合要求