臨床醫(yī)學(xué)科研的選題與立題

臨床醫(yī)學(xué)科研的

選題與立題2023/11/1012科研的選題和設(shè)計隨著流行病學(xué)方法研究的不斷深入，臨床科研方法也得到了較大發(fā)展。科研方法不只是應(yīng)用病例報告、病例分析等簡單的描述性研究來總結(jié)經(jīng)驗，采用病例對照研究、隊列研究、隨機(jī)對照研究、交叉研究設(shè)計等方法來研究實際問題已有不少文章，使我國科研水平有了很大提高。但從根本上來說，要提高科研水平，縮短與國外科研水平差距，還要提高科研選題水平，這是關(guān)鍵問題。

2023/11/1023目前科研中的問題有位老教授說過，我們的《中華內(nèi)分泌雜志》都快成了耗子雜志了，為什么這么說呢？還有一種情況是我們有些專家認(rèn)為文章中沒有分子的東西就不是好文章，這也是片面的。臨床文章的質(zhì)量不行，很少有采用RCT的文章，甚至有的沒有對照，而國外大規(guī)模、多中心的RCT文章有很多。

2023/11/1034目前科研中的問題選題觀點是否正確，選題的方法是否恰當(dāng)不僅直接關(guān)系到科研的水平和成果的大小，而且與科研的成敗、研究的效率都有密切關(guān)系。選題是科研的起點，貫穿了整個科研工作的全過程，自始至終處于主導(dǎo)地位，是科研設(shè)計和實施的指導(dǎo)思想，從這個角度來說，選題比科研方法更重要。2023/11/1045目前科研中的問題選題就是要正確地發(fā)現(xiàn)和提出問題，這些問題有的來自于實際工作，有的來自文獻(xiàn)資料，所謂正確就是這些提出的問題要符合科學(xué)的認(rèn)識規(guī)律。提出新問題新假設(shè)比完成一項科研工作更難，沒有好的科研假設(shè)，再好的科研方法也不會有好的科研成果。大家可能認(rèn)為現(xiàn)在選一個好的題目比較難，但只要我們細(xì)心觀察，題目還是很多的，比如：B超脂肪肝是否為真的脂肪肝？如何處理？外科手術(shù)患者是否有必要使用白蛋白？術(shù)前術(shù)后是否有必要常規(guī)使用抗生素？臨床成本效益分析等等。2023/11/1056構(gòu)思—科學(xué)研究的程序

問題的提出

假說的設(shè)立

科研設(shè)計

實驗與分析

建立新的理論或應(yīng)用

與推廣工作積累文獻(xiàn)檢索7醫(yī)學(xué)科研選題科研選題是指在研究項目范圍內(nèi)選擇本項研究課題的過程，立題是經(jīng)論證后對本選擇課題的確定，科研選題和立題提出了確定本項研究所要解決的科學(xué)問題，其中包含科學(xué)創(chuàng)新探索。8選題原則一．選擇疾病負(fù)擔(dān)大的病種進(jìn)行研究

疾病負(fù)擔(dān)（burdenofdisease）是指疾病對人群的危險以及對社會、經(jīng)濟(jì)所造成的影響程度。研究疾病負(fù)擔(dān)可以幫助我們確定醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點。2023/11/1089選題原則常用的測量疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)包括三方面：①發(fā)病指標(biāo)：如發(fā)病率、罹患率、患病率；②死亡指標(biāo)：如死亡率、病死率；③殘疾失能指標(biāo)：如病殘率（指某一人群中，在一定時期內(nèi)每百（或千、萬、十萬）人中實際存在的病殘人群）；2023/11/10910選題原則④潛在減壽年數(shù)（potentialyearsoflifelost,PYLL）,該指標(biāo)不僅考慮死亡率的水平，而且考慮到死亡發(fā)生時的年齡估計對預(yù)期壽命的影響，可以幫助確定不同年齡組的重點疾?。虎輦麣堈{(diào)整壽命年（disabilityadjustedlifeyear,DALY）是一個定量地計算因各種疾病造成的早死與殘疾對健康壽命年損失的綜合指標(biāo)，疾病對人類健康帶來早死與殘疾兩方面危害，這些危害結(jié)果均可減少人類的健康壽命，減少程度可用DALY來表示。2023/11/101011選題原則研究重點應(yīng)放在高發(fā)病率、高病殘率及PYLL(潛在減壽年數(shù))及DALY(傷殘調(diào)整壽命年)損失大的疾病，即疾病負(fù)擔(dān)重的疾病，簡言之即要研究常見病、多發(fā)病，危害人民健康大的病種，如心血管病、腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病及新生兒疾病等都是疾病負(fù)擔(dān)十分突出的疾病。隨著社會的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病譜的疾病負(fù)擔(dān)也在不斷發(fā)生變化，選題時也必須考慮上述情況的變遷。

2023/11/101112選題原則二．選題要有科學(xué)性、創(chuàng)造性和先進(jìn)性 首先選題必須要有科學(xué)依據(jù)，首先應(yīng)以醫(yī)學(xué)理論等專業(yè)知識為指導(dǎo)來選擇科研課題。其次選題還要體現(xiàn)一定的創(chuàng)造性和先進(jìn)性，要選擇前人沒有解決或沒有完全解決的問題，研究的結(jié)果應(yīng)該是前人不曾獲得過的成就。沒有探索性、缺乏創(chuàng)造性、只是重復(fù)前人做過的工作，不能算作真正的科研。大量重復(fù)外國人做的工作，即使在國內(nèi)算是領(lǐng)先或國內(nèi)先進(jìn)，也不會有創(chuàng)造性，只能說是與國際接軌罷了。

2023/11/101213選題

好的選題是成功的一半

創(chuàng)新性

可行性

科學(xué)性

14科學(xué)性觀察現(xiàn)象的客觀性科學(xué)問題的凝練每個推論均以預(yù)實驗結(jié)果為依據(jù)假說須有多個預(yù)實驗的結(jié)果支持已獲得約1/3結(jié)果研究方案的合理性針對性、完整性、適度15創(chuàng)新性研究問題的創(chuàng)新研究方法的創(chuàng)新研究材料的創(chuàng)新研究模式的創(chuàng)新16研究方法/技術(shù)的創(chuàng)新新方法/技術(shù)的建立已有方法/技術(shù)的改進(jìn)已有方法/技術(shù)的新應(yīng)用生命科學(xué)的研究離不開方法學(xué)的進(jìn)步17研究材料的創(chuàng)新創(chuàng)建：突變體，轉(zhuǎn)基因/敲除、動物模型搜集：人群、現(xiàn)場、家系發(fā)現(xiàn)：新物種特殊性、不可替代性、真實性、科學(xué)性18研究模式的創(chuàng)新復(fù)雜問題簡單化－復(fù)雜系統(tǒng)新的實驗系統(tǒng)學(xué)科交叉19選題原則三．選題要有實際應(yīng)用價值 科研的目的是為了提高診斷水平和治療效果、改善預(yù)后及通過疾病病因?qū)W研究提出疾病預(yù)防措施、評價預(yù)防措施的效果。事實上，實際工作中無時無刻不面臨著許多診斷問題、治療問題、病因問題和預(yù)防措施等等。這些問題不少是具有研究價值的課題。放著這些問題不研究，而一味地追求那些“高、精、尖”的課題又不解決實際問題，只會將科研選題引入誤區(qū)。

2023/11/101920選題原則四．具有可行性 科研的可行性，在選題時也必須有足夠的考慮。首先，選題要符合醫(yī)德有關(guān)規(guī)定。自1970年起，一些發(fā)達(dá)國家如美國、澳大利亞、加拿大、歐共體國家、日本、北歐等國家先后制定了臨床試驗管理規(guī)范（goodclinicalpractice,GCP）。我國于1999年7月23日，經(jīng)國家藥品管理局局務(wù)會審議通過《藥品臨床試驗管理規(guī)范（GCP）》。

2020202023/11/102021選題原則選題時還必須考慮完成課題的必要條件，包括實驗必需的儀器設(shè)備、實驗條件，必要的人員配備，足夠的經(jīng)費資助及合理的周期等。如果這些條件不能滿足或根本沒有條件，即使所選課題有創(chuàng)造性、科學(xué)性又具有臨床價值，也無望成功。2023/11/102122五.效益性：

科研投資與預(yù)期成果的綜合效應(yīng)是否相當(dāng)。其衡量標(biāo)準(zhǔn)是：選題有無醫(yī)學(xué)指導(dǎo)意義、臨床使用價值、社會效應(yīng)和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。

臨床流行病學(xué)23選題的來源包括：1.國家級課題，如國家科技攻關(guān)項目、高技術(shù)研究發(fā)展計劃項目和國家自然科學(xué)基金項目等，都涉及國家重大疾病的全局防治；2.部、省級研究課題，也涉及衛(wèi)生部及地區(qū)重要疾病的防治；3.國際合作研究課題，系我國和國際醫(yī)學(xué)界共同感興趣的課題，如AIDS及心血管病等；臨床流行病學(xué)244.新藥及新技術(shù)的臨床試驗，系藥廠生產(chǎn)的新藥經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批合格后，在各臨床藥理基地進(jìn)行的臨床試驗；5.自選題，系各單位及個人的自選題，這些課題是培養(yǎng)研究生和師資的基地，也是出國人員歸來“用武”之地，同時也是申報上級課題的基礎(chǔ)。6.不論哪一來源的課題都必須遵循這些原則，當(dāng)然國家級和省部級課題系經(jīng)專家評審，政府主管部門批準(zhǔn)，采取招標(biāo)立題方式，這些課題一般也都符合這些原則。臨床流行病學(xué)25臨床科研設(shè)計基本原理臨床流行病學(xué)26

在于能用比較經(jīng)濟(jì)的人力、物力和時間，獲得較為可靠的結(jié)果，使研究誤差減至最低限度和求得一個關(guān)于誤差大小的準(zhǔn)確估計，以達(dá)到科研的高效目的。1.臨床科研設(shè)計的意義一、臨床科研設(shè)計的意義及現(xiàn)狀臨床流行病學(xué)272.臨床科研的現(xiàn)狀

近年來我國的臨床科研水平已有了較大程度的提高，有越來越多的臨床醫(yī)生開始采用科學(xué)的方法來從事臨床研究，并發(fā)表了許多高質(zhì)量的研究論文。但我們還應(yīng)看到，我們的研究水平與國外相比還有較大的差距，在我們國家發(fā)表的醫(yī)學(xué)科學(xué)論文中，還有相當(dāng)一部分存在著科研設(shè)計上的缺陷，有些甚至是致命的問題。

臨床流行病學(xué)28

二、臨床科研設(shè)計的特點1.臨床科研與人道主義2.臨床試驗研究應(yīng)是前瞻性研究3.臨床研究中應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)及控制混雜因素4.臨床研究中執(zhí)行者多5.臨床研究中的依從性6.標(biāo)準(zhǔn)化的處理措施不易保證7.臨床科研的多中心、多層次臨床流行病學(xué)29三、臨床科研設(shè)計的重要組成部分

臨床科研的重要組成部分是由三方面因素構(gòu)成的，即研究因素、研究對象和研究指標(biāo)（效應(yīng)及觀察指標(biāo)）。臨床流行病學(xué)30（一）研究因素1.研究因素的性質(zhì)研究因素一般多指是由外界強加給研究對象的，或者說研究因素就是指研究者所感興趣的那些可能與疾病的發(fā)生、治療、預(yù)后及預(yù)防有關(guān)的因素。如：生物性的、化學(xué)性的、物理性的及社會心理性的等。臨床流行病學(xué)31（一）研究因素2.單因素、多因素及不同水平3.研究因素的強度4.研究因素實施方法的具體化標(biāo)準(zhǔn)化返回臨床流行病學(xué)32（二）研究對象

臨床科研的研究對象是病人，為保證臨床科研能夠獲得有價值的科學(xué)結(jié)果，在研究設(shè)計時，我們必須制定統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時還應(yīng)嚴(yán)格地規(guī)定研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。臨床流行病學(xué)33（二）研究對象1.選擇研究對象的注意事項：（1）入選的研究對象確能從科研中受益（2）要重視研究對象的均衡性和代表性（3）要盡可能獲得最大療效（4）要選擇依從性好的患者作研究對象（5）研究對象的病情臨床流行病學(xué)34（二）研究對象2.確定樣本含量（1）估計樣本量時，要考慮下述幾方面問題a.該研究有效率的高低b.科研設(shè)計要求的精確度c.顯著性水平或稱第一類（α）錯誤出現(xiàn)的概率（即出現(xiàn)假陽性錯誤的概率，通常取0.05或0.01）d.第二類（β）錯誤出現(xiàn)的概率（即出現(xiàn)假陰性錯誤的概率，一般取β為0.2、0.1或0.05，1-β稱把握度，即有80%、90%、95%的把握度）臨床流行病學(xué)35

（2）樣本量的估計方法a.查表法b.計算法應(yīng)當(dāng)注意，若在研究設(shè)計時，估計約有10%的患者在研究過程中出現(xiàn)不依從性，則樣本量應(yīng)增加相應(yīng)的百分?jǐn)?shù)。返回臨床流行病學(xué)36（三）效應(yīng)指標(biāo)和觀察指標(biāo)

臨床科研中的第三個組成部分是研究因素在研究對象身上表現(xiàn)出來的效應(yīng)。研究人員運用具體指標(biāo)來觀察、測量各種效應(yīng)。可以說后者只有通過恰當(dāng)?shù)闹笜?biāo)才能表達(dá)出來。所以，在臨床科研設(shè)計時，應(yīng)當(dāng)高度重視選擇合理的觀察指標(biāo)。臨床流行病學(xué)37（三）效應(yīng)指標(biāo)和觀察指標(biāo)1、選擇指標(biāo)應(yīng)注意的條件⑴指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性⑵指標(biāo)的客觀性⑶指標(biāo)的準(zhǔn)確性和精確性（真實性和可靠性）⑷指標(biāo)的靈敏性⑸指標(biāo)的特異性臨床流行病學(xué)38（三）效應(yīng)指標(biāo)和觀察指標(biāo)2、指標(biāo)的分類⑴計數(shù)指標(biāo)

是指將研究對象產(chǎn)生的效應(yīng)按某種屬性或類別分組的指標(biāo)，如那些能以“是”或“否”回答的，并計算“是”或“否”反應(yīng)各多少例的指標(biāo)均稱為計數(shù)指標(biāo)。⑵計量指標(biāo)是指那些能在研究對象身上測量出不同程度效應(yīng)的指標(biāo)，如身長、體重、脈搏、血壓等。臨床流行病學(xué)39

2、指標(biāo)的分類⑶等級資料或半計量資料

是指介于計數(shù)資料和計量資料之間的一種資料，如治療觀察使用的治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效；檢驗中表示某些反應(yīng)使用的“－、±、＋

、、”等指標(biāo)屬于這類指標(biāo)。這類指標(biāo)按其屬性是計數(shù)，但具有連續(xù)性和等級性質(zhì)。臨床流行病學(xué)40

3.指標(biāo)的數(shù)目

在一項臨床研究中采用的指標(biāo)數(shù)目沒有具體地規(guī)定，需據(jù)研究的目的而定。由于人是一個復(fù)雜的有機(jī)體，效應(yīng)的表現(xiàn)可能是多方面的，因而觀察的指標(biāo)也可以有多種。但并不是說越多越好，重要的是要采用能反映效應(yīng)本質(zhì)的指標(biāo)。臨床流行病學(xué)414、增強主觀指標(biāo)客觀性的方法

在研究中，將入選的研究對象按著隨機(jī)化的原則進(jìn)行分組，并采用盲法進(jìn)行觀察等措施都是為了消除研究對象心理因素和觀察人員主觀因素的影響，增強主觀指標(biāo)客觀性的方法。臨床流行病學(xué)425.規(guī)定指標(biāo)觀察的常規(guī)

在臨床科研設(shè)計中，除了能夠保證選擇較敏感和客觀正確的指標(biāo)外，還應(yīng)對所選的指標(biāo)規(guī)定出正確的觀察方法、觀察標(biāo)準(zhǔn)、觀察時間、觀察間隔、觀察次數(shù)、觀察期限以及記錄方法并制定記錄表格等。返回臨床流行病學(xué)43四、臨床科研設(shè)計的三項原則隨機(jī)、對照、盲法是臨床科研設(shè)計三項基本原則。（一）對照的原則1.設(shè)置對照的意義任何科學(xué)研究都必須通過對比才能鑒別研究因素與非研究因素的差別，才能消除和減少研究的誤差，得出可靠的研究結(jié)果和結(jié)論。

臨床流行病學(xué)44霍桑效應(yīng)

是指患者成為研究中受到注意的目標(biāo)，因而改變了他們行為的一種傾向，這些改變與他們正在接受的干預(yù)措施無關(guān)。這種行為的全部原因是什么還不清楚。但是，如果能像治療組一樣關(guān)心對照組病人，那么霍桑效應(yīng)在比較中就能予以抵消。如某些研究對象因迷信有名望的醫(yī)生和醫(yī)療單位,而產(chǎn)生的一種心理、生理效應(yīng)，對干預(yù)措施產(chǎn)生正面效應(yīng)的影響。當(dāng)然，有時也會因為厭惡某醫(yī)生或不信任某醫(yī)療單位而產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)。臨床流行病學(xué)45（一）對照的原則2.對照的類型⑴同期隨機(jī)對照1）設(shè)立同期隨機(jī)對照的注意事項①兩組應(yīng)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②確保納入的研究對象均有同等機(jī)會被分配到試驗組或?qū)φ战M；③試驗組和對照組的研究要同步進(jìn)行；④應(yīng)設(shè)立多中心對照；⑤保持兩組組成人員條件的一致性；臨床流行病學(xué)46

⑴同期隨機(jī)對照

2）對照組試驗措施的選擇①安慰劑對照（空白對照）安慰劑為不具有真正治療或致病效應(yīng)的制劑，此種對照可用來檢驗?zāi)撤N試驗措施的效能。②治療藥物對照是指將合格的研究對象分為兩組或三組，以比較兩種（幾種）藥物對某種疾病的療效。多用于新老藥物療效差別的比較臨床流行病學(xué)47⑴同期隨機(jī)對照3）同期隨機(jī)對照的優(yōu)點：研究中除了兩組所接受的干預(yù)措施不同外，其余的條件基本上是一致的，所以，設(shè)計此種對照增加了兩組的可比性，避免了選擇性偏倚，使研究結(jié)果更具有說服力。臨床流行病學(xué)48⑵自身對照

主要適用于慢性病對癥治療性研究。受試對象自身在試驗的前后兩個階段，分別用不同的藥物治療，最后對比兩種藥物的療效。前后兩個階段需有足夠的間隔期。⑶歷史性對照是指將新的干預(yù)措施的結(jié)果與過去研究的結(jié)果作比較。顯然，歷史性對照是非隨機(jī)分配和非同期的對照。臨床流行病學(xué)49⑷非隨機(jī)同期對照

這種對照是指試驗的治療組和對照組是在同時間、同地點選擇的，但不是按隨機(jī)方法分組的，而是由觀察者主觀指定的；或按受試者要求而分組的。它們主觀認(rèn)為試驗組用的是“好藥”，愿意在試驗組，而不愿意在另一組。較易產(chǎn)生選擇性偏倚，影響結(jié)果的真實性。臨床流行病學(xué)50⑸交叉設(shè)計對照

交叉設(shè)計是隨機(jī)對照設(shè)計的一個特殊例子。整個試驗分為兩個階段，即先將研究對象隨機(jī)分為研究和對照兩組。設(shè)計的第一階段研究組接受治療，對照組接受安慰劑。此階段結(jié)束后，兩組人員均休息一段時間后再進(jìn)入第二階段，此時，原先的兩組實行對換，使之每位研究對象均兼作研究對象的對照。

有后遺效應(yīng)的藥物不適合設(shè)立此種對照。臨床流行病學(xué)51⑹潛在對照

是指某些臨床科研設(shè)計也可以沒有對照。因為以往的臨床經(jīng)驗就足以說明療效問題。⑺在下列兩種情況下，可不必強調(diào)設(shè)立對照即：①當(dāng)某一種預(yù)后極差的疾病，目前尚無有效的治療措施，病死率高者；②經(jīng)臨床應(yīng)用，確已證明具有強大效力的藥物。返回臨床流行病學(xué)52（二）隨機(jī)化分組原則

隨機(jī)化的目的是將研究對象隨機(jī)分配到研究組和對照組。以便兩組具有相似的臨床特征和預(yù)后因素，即兩組具備充分的可比性。實施這一原則的基本要求是每一研究對象均有相同的機(jī)會（概率）被分配到研究組和對照組。臨床流行病學(xué)53（二）隨機(jī)化分組原則常用的幾種隨機(jī)化方法：1.簡單隨機(jī)化法2.區(qū)組隨機(jī)化法3.分層隨機(jī)化法4.比例隨機(jī)化法臨床流行病學(xué)54優(yōu)缺點1、優(yōu)點：①研究結(jié)果有良好的可比性，特別是采