室性早搏起源部位和性質(zhì)的初步研究

室性早搏起源部位和性質(zhì)的初步研究

單形性早搏（vpb）通常發(fā)生在中年患者，沒(méi)有明顯的性別差異。如果發(fā)生在沒(méi)有明確器質(zhì)性心臟病且心功能正常的患者,其預(yù)后一般是良好的。但長(zhǎng)期24h的VPB大于1萬(wàn)次,即使沒(méi)有明顯癥狀,也可能引起血流動(dòng)力學(xué)障礙或/和心臟擴(kuò)大、心功能不全(心動(dòng)過(guò)速依賴性心肌病)。部分患者雖然有心慌、心悸等癥狀,但往往不是血流動(dòng)力學(xué)障礙造成的,而是心律不整齊所致,若給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?如普羅帕酮或β受體阻滯劑,可能緩解癥狀。近年來(lái),射頻消融術(shù)逐漸應(yīng)用于VPB的治療。針對(duì)那些單形性、頻發(fā)、癥狀嚴(yán)重并且藥物治療無(wú)效的患者或頻發(fā)早搏觸發(fā)室性心律失常風(fēng)暴的患者,成功的射頻消融治療可以起到改善癥狀、提高生活質(zhì)量、避免藥物副作用和預(yù)防猝死的作用。VPB可通過(guò)簡(jiǎn)單的聽診發(fā)現(xiàn),心電圖的定位診斷對(duì)于判斷VPB的性質(zhì)和指導(dǎo)射頻消融治療起到關(guān)鍵作用。1不同起源點(diǎn)的vpb心電圖特性1.1壁導(dǎo)聯(lián)及其后的分類據(jù)統(tǒng)計(jì),無(wú)器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生的VPB,約80%起源于右室,另外20%起源于左室。而在右室起源的VPB中,絕大多數(shù)位于右室流出道(肺動(dòng)脈瓣以下)。發(fā)生機(jī)制被認(rèn)為是觸發(fā)活動(dòng)。右室流出道起源的VPB在心電圖上呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形(圖1),下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)QRS波呈R形且高大直立,aVL導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主,胸導(dǎo)聯(lián)移行一般在V3導(dǎo)聯(lián)或以后。I導(dǎo)聯(lián)的極性對(duì)于判斷起源點(diǎn)的前后有幫助:若I導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主,則起源點(diǎn)偏前壁,反之則偏后壁。右室流出道可進(jìn)一步分為游離壁和間隔部。游離壁起源的VPB其S波在V3導(dǎo)聯(lián)較深(>3.0mV),胸導(dǎo)聯(lián)移行一般在V4或以后,并且部分患者下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波存在頓挫,這種“頓挫”的特異性較高,可能反映左室激動(dòng)。間隔部起源的VPB其胸導(dǎo)聯(lián)移行稍早,一般在V3或V3與V4之間,下壁導(dǎo)聯(lián)無(wú)頓挫。1.2vpb與b對(duì)比肺動(dòng)脈起源的VPB少見(jiàn),心電圖上與右室流出道(肺動(dòng)脈瓣以下)起源的VPB特點(diǎn)相似(圖2)。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),二者之間的區(qū)別是:肺動(dòng)脈起源的VPB下壁導(dǎo)聯(lián)的R波比右室流出道起源的R波更高。在臨床實(shí)際中,肺動(dòng)脈起源的VPB并非靠12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷,而是根據(jù)消融成功的靶點(diǎn)位于肺動(dòng)脈瓣以上而確定。1.3圖形意義的游離三尖瓣環(huán)起源的VPB并不多見(jiàn),心電圖QRS波形特點(diǎn)類似B型預(yù)激(圖3),呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形,胸導(dǎo)聯(lián)一般移行于V3或以后,但間隔部起源者可移行于V2和V3之間。下壁導(dǎo)聯(lián)極性根據(jù)起源點(diǎn)的前后可正、可負(fù),游離壁起源的VPB在部分患者的下壁導(dǎo)聯(lián)亦存在頓挫。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)絕大多數(shù)為正向,這一點(diǎn)可與右室流出道起源的VPB相鑒別,后者aVL均為負(fù)向。1.4左室充放電導(dǎo)聯(lián)特征瓦氏竇起源的VPB占左室起源的大多數(shù),一般位于左冠竇或右冠竇,無(wú)冠竇起源則十分罕見(jiàn)。瓦氏竇起源的VPB在心電圖上也表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形(圖4),QRS波寬度較右室流出道起源略窄,V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型,胸導(dǎo)聯(lián)移行多位于V3以前,V6導(dǎo)聯(lián)多呈Rs型,這幾點(diǎn)是與右室流出道起源的VPB的重要鑒別點(diǎn)。下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R形且高大直立。左冠竇起源的VPB其I導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主,且RⅢ>RⅡ;而右冠竇的VPB其I導(dǎo)聯(lián)以正向波為主,且RⅢ<RⅡ。無(wú)冠竇起源的VPB極少,其特點(diǎn)與右冠竇起源相同。最近有學(xué)者報(bào)道一種特殊起源部位的VPB,位于主動(dòng)脈根部左冠竇和右冠竇交界處,其心電圖特點(diǎn)是V1～V3至少有一個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS波呈qrS型(圖4,左上)。1.5瓦氏竇中的vpb靶點(diǎn)主動(dòng)脈瓣下起源的VPB不常見(jiàn),其心電圖特點(diǎn)與瓦氏竇起源的VPB特點(diǎn)相同,缺乏特異性的鑒別點(diǎn),診斷依據(jù)是消融成功的靶點(diǎn)位于主動(dòng)脈瓣以下(圖5)。1.6兩種導(dǎo)聯(lián)的極性二尖瓣環(huán)起源的VPB其QRS波形特點(diǎn)類似A型預(yù)激(圖6),呈右束支傳導(dǎo)阻滯型,V1導(dǎo)聯(lián)以R波為主,胸導(dǎo)聯(lián)移行早于V2導(dǎo)聯(lián),V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs或RS型。下壁導(dǎo)聯(lián)的極性根據(jù)起源點(diǎn)的前后而不同。部分游離壁起源的患者,在下壁導(dǎo)聯(lián)可以觀察到頓挫。1.7動(dòng)過(guò)速完全相同型傳導(dǎo)分支起源的VPB的心電圖QRS波形特點(diǎn)與左室特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速完全相同(圖7),表現(xiàn)為相對(duì)較窄的QRS波,右束支傳導(dǎo)阻滯型,V1導(dǎo)聯(lián)以R波為主,V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型。下壁導(dǎo)聯(lián)直立者起源于左前分支,下壁導(dǎo)聯(lián)倒置者起源于左后分支。1.8靜脈小程序aiv大多數(shù)心外膜起源的VPB位于冠狀竇屬支附近(圖8),如心大靜脈和前室間靜脈(AIV),其特點(diǎn)與對(duì)應(yīng)心內(nèi)膜部位起源的VPB特點(diǎn)類似。但大多數(shù)心外膜起源的VPB其QRS波起始部上升緩慢,亦即假delta波,有報(bào)道提示從QRS波起始部到頂峰所需要的時(shí)間大于整個(gè)QRS波時(shí)限的一半以上(>0.55)。1.9其他胸徑導(dǎo)聯(lián)及其他下壁導(dǎo)聯(lián)的特征其他起源部位的VPB更加罕見(jiàn),如左室心尖部起源,呈右束支傳導(dǎo)阻滯型,除V1外,所有其他胸導(dǎo)聯(lián)呈振幅較深的S波(rS型或QS型),下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波群倒置;右室心尖部起源,呈左束支傳導(dǎo)阻滯型,所有胸導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS型,下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波群倒置。2高頻溶菌治療2.1vpb的概念①頻發(fā)的單形性VPB,癥狀明顯、經(jīng)藥物治療無(wú)效或不愿意接受長(zhǎng)期藥物治療的患者(Ⅱa類適應(yīng)證);②頻發(fā)的單形性VPB引起心功能障礙(Ⅱa類適應(yīng)證);③形態(tài)相同的VPB誘發(fā)的室性心律失常風(fēng)暴者(Ⅱb類適應(yīng)證):④頻發(fā)的無(wú)癥狀性VPB可以考慮進(jìn)行消融以避免進(jìn)展為心動(dòng)過(guò)速依賴性心肌病(Ⅱb類適應(yīng)證)。非頻發(fā)的無(wú)癥狀性VPB不適合導(dǎo)管消融(Ⅲ類適應(yīng)證)。2.2高頻溶膠的目①改善癥狀;②避免藥物治療帶來(lái)的副作用;③降低惡性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);④避免心臟擴(kuò)大或心功能損害。2.3反復(fù)起效標(biāo)測(cè)標(biāo)測(cè)時(shí)要求患者有頻發(fā)和穩(wěn)定的早搏,標(biāo)測(cè)方法主要包括起搏標(biāo)測(cè)和激動(dòng)順序標(biāo)測(cè),實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中多是兩種方法結(jié)合。①起搏標(biāo)測(cè)(圖9):起搏標(biāo)測(cè)是最簡(jiǎn)單和方便的方法,僅需一根大頭消融導(dǎo)管就可以完成,在臨床較為常用。具體方法是在可能的起源部位進(jìn)行起搏以?shī)Z獲局部心肌,觀察起搏QRS波形與自發(fā)早搏的QRS波形是否一致。理論上來(lái)講,在起源點(diǎn)起搏的QRS波形態(tài)應(yīng)該與自發(fā)早搏QRS波形態(tài)完全一致,實(shí)際標(biāo)測(cè)過(guò)程中要求12導(dǎo)聯(lián)心電圖中至少11個(gè)導(dǎo)聯(lián)的起搏QRS波形態(tài)與自發(fā)早搏QRS波形態(tài)一致,另一個(gè)導(dǎo)聯(lián)僅容許存在微小差異。在有效靶點(diǎn)可以見(jiàn)到短暫的早搏頻率加速或早搏成串出現(xiàn)的現(xiàn)象,繼續(xù)放電則早搏消失。若消融無(wú)效還需要進(jìn)一步的反復(fù)起搏標(biāo)測(cè)。②激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)(圖2):激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)是根據(jù)標(biāo)測(cè)導(dǎo)管記錄到的局部電位與早搏QRS波起始之間的時(shí)間關(guān)系,逐點(diǎn)標(biāo)測(cè),直至尋找到最早的心室激動(dòng)點(diǎn)。有效靶點(diǎn)的局部電位至少領(lǐng)先早搏QRS波起始點(diǎn)20ms以上,單極導(dǎo)聯(lián)呈QS型。一般來(lái)說(shuō),只需一根大頭消融電極就可以完成標(biāo)測(cè),但一些特殊部位,如二尖瓣環(huán)起源的VPB,尚需要其他導(dǎo)管(如冠狀竇導(dǎo)管)的輔助標(biāo)測(cè)。三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng),如Carto系統(tǒng)或EnSite系統(tǒng),有助于標(biāo)測(cè)。EnSite系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)在于:只需要一個(gè)VPB就能確定VPB的大致起源部位,節(jié)省標(biāo)測(cè)時(shí)間;使用Carto系統(tǒng)則需要穩(wěn)定的早搏,反復(fù)在早搏心律下記錄大頭導(dǎo)管的局部電位,其優(yōu)點(diǎn)是較為精確。激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)在某些特殊起源部位的VPB的標(biāo)測(cè)過(guò)程中具有優(yōu)勢(shì),這些部位往往含心肌較少,比如主動(dòng)脈根部或肺動(dòng)脈起源,起搏標(biāo)測(cè)不能奪獲局部心肌,此時(shí)應(yīng)特別注意大頭導(dǎo)管上記錄的一些較領(lǐng)先,但振幅較低的高頻電位,可能是有效靶點(diǎn)。上述兩種標(biāo)測(cè)方法在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中往往是互相結(jié)合,在標(biāo)測(cè)到一個(gè)局部電位領(lǐng)先的部位進(jìn)行起搏,觀察起搏QRS波與早搏QRS波形態(tài)是否一致。最佳靶點(diǎn)應(yīng)該是局部電位最早并且起搏QRS波與早搏QRS波形態(tài)完全一致。VPB的消融需要耐心細(xì)致的標(biāo)測(cè),常見(jiàn)起源部位的VPB的消融成功率可達(dá)到80%以上,大部分患者可達(dá)到根治的效果。一些特殊部位起源的VPB的消融效果依賴于術(shù)前對(duì)于心電圖的仔細(xì)研究和術(shù)中耐心的標(biāo)測(cè)。心內(nèi)膜反復(fù)消融失敗的病例要考慮是否為心外膜起源。需要強(qiáng)調(diào)的是對(duì)于分支起源的VPB,應(yīng)采用激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)方法,尋找早搏時(shí)最領(lǐng)先的蒲肯野電位(P電位),而不宜采用起搏標(biāo)測(cè)。3vpb的沖壓評(píng)估VPB的射頻消融治療一般是安全的,但對(duì)于一些特殊起源部位的早搏存在風(fēng)險(xiǎn)。如主動(dòng)脈根部起源的VPB可能存在損傷冠狀動(dòng)脈口部的風(fēng)險(xiǎn),在放電前需要評(píng)價(jià)靶點(diǎn)與冠