經(jīng)導(dǎo)管封堵介入治療后殘余分流的臨床療效

經(jīng)導(dǎo)管封堵介入治療后殘余分流的臨床療效

動(dòng)脈內(nèi)收經(jīng)過壓（pda）的治療通常會(huì)導(dǎo)致不同程度的殘余切除。手術(shù)的開胸手術(shù)是治療剩余切除的有效方法，但由于手術(shù)傷口的巨大恢復(fù)時(shí)間，國(guó)外報(bào)告使用導(dǎo)管法治療pda干預(yù)后的殘余分流，以避免打開胸部給患者帶來的傷口和痛苦，但主要以一種方法封鎖剩余分流。我所用多種方法對(duì)PDA介入治療后存在殘余分流的患者再次行介入治療取得較好的臨床效果報(bào)告如下數(shù)據(jù)和方法1.殘余分流封堵與首次封堵pda的器械情況比較1997年3月至2001年8月,共有16例PDA介入治療后殘余分流的患者接受了殘余分流封堵術(shù),其中男4例,女12例,年齡5.9±2.4歲(2～9歲),體重17.7±5.4kg(9～28kg)。16例患者中,首次封堵PDA時(shí)所用的器械分別為Cook可控彈簧圈7例,pfm彈簧圈1例,Amplatzer封堵器2例,Sideris紐扣式補(bǔ)片2例,Rashkind雙面?zhèn)?例,國(guó)產(chǎn)堵閉器2例。殘余分流封堵與首次PDA介入時(shí)的平均時(shí)間間隔為1.5±1.1年(1天～3.5年)。5例聽診有連續(xù)性雜音,9例有短收縮期雜音,2例無明顯病理性雜音。3例在術(shù)后次日發(fā)生溶血,其中臨床溶血2例(1例國(guó)產(chǎn)器械,1例Amplatzer堵閉器),表現(xiàn)為肉眼血尿,尿常規(guī)示紅細(xì)胞(++++),血常規(guī)顯示血紅蛋白定量較術(shù)前降低,腎功能正常;亞臨床溶血1例(國(guó)產(chǎn)器械),表現(xiàn)為鏡下血尿,尿常規(guī)示紅細(xì)胞(++),血常規(guī)血紅蛋白定量無明顯降低,無腎功能不全表現(xiàn)。余13例無明顯臨床癥狀。2.殘余分流密封藥系統(tǒng)封堵殘余分流的方法與封堵PDA的方法相同,參見文獻(xiàn)。常規(guī)右心導(dǎo)管檢查,計(jì)算肺循環(huán)血流/體循環(huán)血流(Qp/Qs),行主動(dòng)脈弓降部造影顯示殘余分流位置并測(cè)量其直徑。若殘余分流直徑≤2.5mm,選用單個(gè)Cook可控彈簧圈經(jīng)動(dòng)脈途徑進(jìn)行封堵;若殘余分流直徑>2.5mm,則選用Sideris紐扣式補(bǔ)片、Rashkind雙面?zhèn)?、Amplatzer封堵器或多個(gè)Cook可控彈簧圈進(jìn)行堵閉。多個(gè)彈簧圈經(jīng)動(dòng)脈途徑和靜脈途徑輸送,其余均經(jīng)靜脈途徑完成封堵。若輸送鞘通過殘余分流的部位較困難,可借助圈套導(dǎo)管(snare技術(shù))從動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)將輸送鞘從殘余分流處拉過以建立軌道。封堵完畢后再行主動(dòng)脈弓降部造影,觀察殘余分流是否完全閉合。所有患者術(shù)中均肝素化(100U/kg)。3.殘余分流及并發(fā)癥封堵術(shù)后24h、1個(gè)月、6個(gè)月及1年以上定期接受X線胸片及超聲心動(dòng)圖的檢查,著重觀察有無殘余分流再通、封堵器移位、脫落及左右肺動(dòng)脈狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。殘余分流的直徑平均為2.7±0.9mm(1.2～5.0mm),Qp/Qs平均為1.5±0.8(1.2～3.5)。15例成功完成殘余分流封堵術(shù),1例因未能成功建立輸送軌道而放棄封堵術(shù)總技術(shù)成功率為9例殘余分流單純接受Cook可控式彈簧圈堵閉,其中7例應(yīng)用單彈簧圈(規(guī)格為5mm×5mm者5例,5mm×3mm者2例),2例應(yīng)用雙彈簧圈(均為8mm×5mm和5mm×5mm),其余分別單純應(yīng)用Sideris紐扣式補(bǔ)片1例、Rashkind雙面?zhèn)?例、Amplatzer封堵器2例,另有1例同時(shí)應(yīng)用Sideris紐扣式補(bǔ)片和Cook可控式彈簧圈進(jìn)行封堵。所有病例均于封堵后即刻再次行降主動(dòng)脈造影,顯示3例仍存在少量殘余分流,完全閉合率為80%(12/15)。手術(shù)時(shí)間75±22.8min(45～120min),X線透視時(shí)間10.4±3.9min(5～20min)。溶血病例殘余分流封堵后于術(shù)后次日復(fù)查血、尿常規(guī),顯示未再繼續(xù)溶血,3d后再次復(fù)查血、尿常規(guī)均恢復(fù)正常。1例有并發(fā)癥,出現(xiàn)在Cook可控彈簧圈堵閉術(shù)中,表現(xiàn)為股動(dòng)脈搏動(dòng)消失,經(jīng)尿激酶及時(shí)溶栓后搏動(dòng)恢復(fù),其余患者均無并發(fā)癥出現(xiàn)。所有病例于術(shù)后24h復(fù)查超聲心動(dòng)圖,殘余分流均完全閉合;平均2年的隨訪中,未見殘余分流再通;未發(fā)現(xiàn)封堵器移位、左右肺動(dòng)脈狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。PDA介入治療后殘余分流是影響其療效的主要因素,臨床試驗(yàn)表明,多數(shù)殘余分流在隨訪中可自行閉合,只有少數(shù)持續(xù)存在。較大直徑的殘余分流需及時(shí)處理,而對(duì)聽診無連續(xù)性雜音、無癥狀的細(xì)小殘余分流是否需要治療尚有爭(zhēng)議。盡管本組中半數(shù)為細(xì)小殘余分流,但我們?nèi)匀粚?duì)其進(jìn)行了封堵,我們認(rèn)為持續(xù)存在殘余分流有兩方面的潛在危險(xiǎn)性:(1)可能引起感染性心內(nèi)膜炎,盡管目前尚無該方面的文獻(xiàn)報(bào)道而且本組中也沒有感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生,但封堵裝置作為異物長(zhǎng)期存在于殘余分流發(fā)生的部位可能成為心內(nèi)膜炎的誘發(fā)因素;(2)可能引起機(jī)械性溶血,據(jù)報(bào)道PDA介入治療溶血的發(fā)生率為0.5%～1%,均發(fā)生在有殘余分流的病例,但是否因殘余分流而導(dǎo)致溶血目前尚不清楚。本組有3例殘余分流的患者出現(xiàn)臨床急性溶血或亞臨床溶血征象,經(jīng)再次放置封堵器后殘余分流消失,溶血停止,由此可見機(jī)械性溶血與殘余分流的關(guān)系密切。所以,殘余分流應(yīng)當(dāng)予以治療。采用外科開胸手術(shù)治療殘余分流易給患者帶來較大創(chuàng)傷和痛苦。國(guó)外報(bào)道,應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管方法治療PDA介入后殘余分流療效明確但多為單一方法封堵殘余分流而本組采用了多種介入方法進(jìn)行殘余分流的封堵均取得了成功。本組中8例(50%)為較大型殘余分流(直徑均超過3.0mm),成功封堵7例。Huggon等認(rèn)為二次置入Rashkind雙面?zhèn)憧芍委熭^大直徑的殘余分流,而本組共應(yīng)用4種器械對(duì)較大直徑的殘余分流進(jìn)行封堵,其中3例為早年應(yīng)用Rashkind雙面?zhèn)愫蚐ideris紐扣式補(bǔ)片完成,4例為最近應(yīng)用Amplatzer堵閉器(2例)和多彈簧圈(2例)完成。總體而言,4種器械封堵殘余分流技術(shù)上并不困難,其操作方法與首次封堵PDA時(shí)一樣,可經(jīng)靜脈或/和動(dòng)脈途徑完成,將輸送鞘送過殘余分流的部位是成功的關(guān)鍵,但有時(shí)殘余分流部位可能出現(xiàn)纖維組織增生和局部組織黏連,導(dǎo)致建立輸送軌道較困難,此時(shí)借助snare技術(shù)可能有一定幫助,本組1例應(yīng)用該技術(shù)獲得成功。另有1例始終無法成功建立輸送軌道,最終放棄封堵術(shù),其原因可能與殘余分流部位纖維組織增生及黏連較重有關(guān)。綜上所述,經(jīng)導(dǎo)管封堵PDA介入治療后殘余分流可行、安全、有效、創(chuàng)傷小,可作為外科手術(shù)的一種替代方法結(jié)果改性劑的選擇上述4種器械均局限于封堵直徑較大的殘余分流。對(duì)于細(xì)小殘余分流,難以經(jīng)靜脈途徑建立輸送軌道,我們均應(yīng)用單個(gè)彈簧圈經(jīng)動(dòng)脈途徑進(jìn)行封堵。目前認(rèn)為單彈簧圈適合封堵較小直徑的PDA,Moore應(yīng)用單彈簧圈封堵1例PDA介入治療后細(xì)小的殘余分流,療效確切。本組半數(shù)為細(xì)小的殘余分流(共8例,最小直徑不超過2.5mm),因此我們選擇單個(gè)Cook可控彈簧圈封堵殘余分流效果理想,其優(yōu)點(diǎn)在于輸送系統(tǒng)更小(1.2～1.5mm,即4～5F),可通過動(dòng)脈途徑逆行釋放,而且價(jià)格低廉。另外對(duì)放置Rash