經(jīng)三孔法后腹腔鏡與開放性腎囊腫去頂術(shù)治療單純性腎囊腫的臨床比較

經(jīng)三孔法后腹腔鏡與開放性腎囊腫去頂術(shù)治療單純性腎囊腫的臨床比較

單腎囊腫是一種常見的良性疾病，其病史進(jìn)展緩慢。通常，囊腫直徑超過4cm，伴有出血和感染，導(dǎo)致副作用。過去主要是在B超或CT引導(dǎo)下行腎囊腫穿刺加注射硬化劑或開放性手術(shù)行腎囊腫去頂減壓術(shù)。但是腎囊腫穿刺治療復(fù)發(fā)率高,開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢。隨著腹腔鏡在臨床的廣泛應(yīng)用,后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)已成為單純性腎囊腫的一種理想的治療方法,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),已逐漸成為腎囊腫治療的金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)對(duì)我院2007年1月-2011年10月收治的56例單純性腎囊腫患者,隨機(jī)采用兩種不同手術(shù)方式的療效進(jìn)行對(duì)比研究,并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1腎囊腫及腎損害部位本組患者56例,男性27例,女性29例;年齡30～78歲,平均53.75歲。術(shù)前行常規(guī)B超、靜脈腎盂造影、CT或MRU檢查均確診為單純性腎囊腫,排除腎盞憩室。腹腔鏡組腎囊腫直徑均大于4cm,最大直徑為12cm;左13例,右16例(2例雙腎囊腫,行右側(cè)手術(shù));囊腫位于腎上極7例,中部10例,下極12例。開放性手術(shù)組中囊腫直徑均大于4cm,最大直徑為18cm;左7例,右20例;手術(shù)治療腎上極8例,中部9例,下極10例。1.2腎周脂肪活檢活檢經(jīng)三孔法后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù):患者均氣管插管全麻,健側(cè)臥位,抬高腰橋。于腋后線十二肋下緣處作1.5cm切口,長血管鉗鈍性分離肌肉和腰背筋膜至腹膜后間隙,手指分離向前推開腹膜,探出腹膜后間隙,置入自制氣囊導(dǎo)管,注入600ml空氣,建立腹膜后腔隙,夾閉5min壓迫止血后,排氣拔出導(dǎo)管。示指伸入切口,手指引導(dǎo)下在腋前線肋緣下處作一約1cm切口,置入1cmTrocar。再在手指引導(dǎo)下在腋中線髂嵴上2cm處作一1cm切口,置入1cmTrocar。第一個(gè)切口內(nèi)置入0.5cmTrocar,縫合切口避免漏氣。接氣腹機(jī)注入CO2,壓力達(dá)1.73kPa。插入0°腹腔鏡,推開腹膜外脂肪,于腹膜反折背側(cè)切開腎周筋膜,根據(jù)囊腫部位分離腎周脂肪顯露腎臟,游離出囊腫,鏡下囊腫呈藍(lán)色,完全顯露囊腫壁,然后用電凝鉤或電剪剪開囊壁,吸除囊液,檢查囊腫與腎盂不通,稀釋碘伏沖洗囊腔并吸除,生理鹽水反復(fù)沖洗、吸除,雙極電凝鉗在靠近腎實(shí)質(zhì)邊緣約0.5cm處電灼后切除囊壁頂部,檢查無出血點(diǎn),分離帶蒂的腎周脂肪填塞囊腔并以可吸收線縫合固定,經(jīng)第一個(gè)切口放置腎周引流管,結(jié)束手術(shù)。開放性手術(shù)腎囊腫去頂減壓術(shù):采用硬膜外腔麻醉,取健側(cè)臥位,墊高腰橋,經(jīng)第十二肋下或十一肋間切口,逐層切開后打開腎周脂肪囊,貼腎固有包膜表面游離,充分顯露出囊腫,剪開囊壁,吸除囊液,距腎實(shí)質(zhì)邊緣約0.5cm處切除囊壁頂部,創(chuàng)緣用電凝止血,碘伏處理囊腔壁,生理鹽水沖洗后吸除,分離帶蒂腎周脂肪填塞囊腔并可吸收線縫合固定,常規(guī)留置腎周引流管,縫合切口,紗布外敷,手術(shù)結(jié)束。1.3統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件試分析,數(shù)據(jù)以(xˉ±s)(xˉ±s)表示,采用t檢驗(yàn)。2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間比較兩組手術(shù)均成功,腹腔鏡組無一例中轉(zhuǎn)開放,與開放手術(shù)組比較,除平均手術(shù)時(shí)間外,術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于開放手術(shù),腔鏡組無腸管、肝、脾、大血管損傷。兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)等比較見表1。3孔法后手術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)腎囊腫是成年人泌尿系統(tǒng)常見的疾病,其發(fā)病率隨年齡增長而增加,多為一側(cè)和單個(gè),較少見于雙側(cè)。直徑小于4cm的囊腫多數(shù)無臨床癥狀,對(duì)腎功能影響不大,無并發(fā)癥的建議臨床觀察,不需要治療。大于4cm的或多個(gè)囊腫,囊內(nèi)出血或合并感染者可以出現(xiàn)患側(cè)腰部脹痛并引起胃腸道迷走神經(jīng)癥狀,腎門部或腎下極囊腫緊貼輸尿管時(shí)可以壓迫腎盂輸尿管引起梗阻,導(dǎo)致腎積水,壓迫腎蒂血管者,可以引起繼發(fā)性高血壓,但該病一般不會(huì)引起腎功能減退。對(duì)于4cm以上的或有明顯并發(fā)癥的囊腫,建議手術(shù)治療。以往腎囊腫的治療方法主要為B超或CT引導(dǎo)下行腎囊腫穿刺加注射硬化劑和開放性腎囊腫去頂減壓術(shù)。20世紀(jì)80年代以后,在超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液后注入硬化劑,由于微創(chuàng)、門診即可施行,成為主要治療手段之一。穿刺法雖然損傷小,但是有硬化劑外漏的風(fēng)險(xiǎn),而且對(duì)于大于10cm的囊腫療效不佳,復(fù)發(fā)率高達(dá)30%。開放性腎囊腫去頂減壓術(shù)作為臨床開展比較普及和成熟的治療方式,手術(shù)成功率可達(dá)100%。但手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、切口疼痛明顯、術(shù)后住院時(shí)間長、恢復(fù)慢、瘢痕大。而經(jīng)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)因具有手術(shù)方式簡便、痛苦小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、疤痕小、療效確切等特點(diǎn)值得廣泛應(yīng)用。本實(shí)驗(yàn)通過對(duì)比研究,腹腔鏡組29例在出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等方面均明顯優(yōu)于開放組。只是因?yàn)槲覀兡壳伴_展后腹腔鏡手術(shù)時(shí)間不長,手術(shù)例數(shù)有限,所以手術(shù)時(shí)間與開放組基本相仿。ShiraishiK等2006年報(bào)道36例腹腔鏡腎囊腫手術(shù),術(shù)后平均隨訪67.2個(gè)月,癥狀緩解率92%,影像學(xué)檢查陰性達(dá)81%?？梢姾蟾骨荤R腎囊腫去頂減壓術(shù)可作為單純性腎囊腫治療的首選術(shù)式。三孔法后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)在選擇病例時(shí),應(yīng)注意結(jié)合術(shù)前診斷和適應(yīng)癥的選擇,對(duì)于復(fù)發(fā)的腎囊腫,合并有腎臟輸尿管畸形、結(jié)石、可疑腎臟腫瘤等,體型矮胖、腰部間隙狹小尤其是腎下極囊腫的患者不適宜腔鏡法而應(yīng)及時(shí)開放手術(shù)治療。曾有1例患者入院B超、CT增強(qiáng)掃描初次報(bào)告均考慮為直徑4cm的囊腫伴出血,但是患者僅偶爾輕微腰背部隱痛,無血尿史,術(shù)前反復(fù)讀片后可疑囊腫內(nèi)有1根細(xì)小的血管,但是當(dāng)時(shí)本院MRI機(jī)器故障,患者拒絕到外院檢查,遂決定行開放手術(shù)探查,術(shù)中和術(shù)后病理證實(shí)為腎透明細(xì)胞癌,行腎癌根治術(shù)。所以對(duì)伴有囊內(nèi)出血可疑腫瘤的病例,一定要行MRI等進(jìn)一步檢查,明確診斷。同時(shí)腔鏡法切忌因操作不當(dāng)引起血管、腎實(shí)質(zhì)和腎盂損傷。特別是位于腎上極和內(nèi)側(cè)的囊腫,術(shù)中暴露不夠充分,視野不佳,操作困難。因此要求術(shù)者熟悉該處解剖,避開血管,減少不必要的分離。術(shù)中應(yīng)完全暴露囊腫,盡可能多的切除囊壁,并以帶蒂腎周脂肪或止血紗布填塞囊腔,填塞物可起到壓迫止血、減少腎周積液、感染和尿瘺的機(jī)會(huì)。還應(yīng)注意止血徹底和保持引流通暢,防止引流不暢引發(fā)血腫和感染。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科已經(jīng)廣泛應(yīng)用,如腹腔鏡下腎盂