甲減培訓(xùn)課件

甲狀腺功能減退癥大綱要求1.掌握（1）甲減的臨床表現(xiàn)。（2）甲減的診斷要點(diǎn)、鑒別診斷和治療原則。（3）甲減的藥物治療。（4）甲減并妊娠的注意事項(xiàng)。2.熟悉（1）甲狀腺激素過(guò)少多時(shí)的病理生理改變。（2）甲減的分類。（3）甲減相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。（4）粘液水腫型性昏迷的治療。3.了解（1）

甲減的流行病學(xué)（2）

甲減的病因。（3）

甲減的鑒別診斷（其中重點(diǎn)了解低T3綜合征）概述定義：甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減）是由各種原因?qū)е碌难屑谞钕偌に匮Y降低或甲狀腺激素抵抗所引起的一組全身性臨床綜合征主要表現(xiàn)為低代謝和粘液性水腫患病率約為0.8%～1.0%原發(fā)性甲減占甲減的90%-95%

分類根據(jù)病變部位原發(fā)性甲狀腺功能減退癥：甲狀腺繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥：垂體三發(fā)性甲狀腺功能減退癥：下丘腦甲狀腺激素抵抗綜合征：外周組織根據(jù)病因先天性甲減、克汀病自身免疫和免疫損傷甲狀腺破壞藥物病因自身免疫和免疫損傷：橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等甲狀腺破壞：手術(shù)、放射性碘治療碘過(guò)量：碘過(guò)量可引起具有潛在性甲狀腺疾病者發(fā)生一過(guò)性甲減，也可誘發(fā)和加重自身免疫性甲狀腺炎藥物：抗甲狀腺藥物、鋰鹽等

臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)怕冷、少汗、乏力、體重增加、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神抑郁體檢可見(jiàn)表情淡漠，皮膚干燥發(fā)涼、粗糙脫屑，蒼白或萎黃，顏面、眼瞼和四肢非指凹性水腫，聲音嘎啞，毛發(fā)稀疏、眉毛外側(cè)脫落臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)厭食、腹脹、便秘，嚴(yán)重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或粘液水腫性巨結(jié)腸肌肉與關(guān)節(jié)肌肉乏力、暫時(shí)性肌強(qiáng)直、痙攣、疼痛嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌、手肌進(jìn)行性肌萎縮腱反射的弛緩期特征性延長(zhǎng)，超過(guò)350ms（正常為240～320ms）臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)甲狀腺激素缺乏引起血紅蛋白合成障礙腸道吸收鐵障礙引起鐵缺乏腸道吸收葉酸障礙引起葉酸缺乏惡性貧血（與自身免疫性甲狀腺炎伴發(fā)的器官特異性自身免疫?。┡R床表現(xiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)女性常有月經(jīng)過(guò)多或不孕長(zhǎng)期嚴(yán)重的病例可導(dǎo)致垂體增生，可見(jiàn)蝶鞍增大，血催乳素（PRL）增高，溢乳多發(fā)性內(nèi)分泌腺自身免疫綜合征（甲減、腎皮減和1型糖尿?。?/p>

臨床表現(xiàn)粘液性水腫昏迷見(jiàn)于病情嚴(yán)重者，多在冬季寒冷時(shí)發(fā)病誘因?yàn)閲?yán)重的全身性疾病、甲狀腺激素替代治療中斷、寒冷、手術(shù)、麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥等低體溫（<35℃）、呼吸微弱、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、各種反射減弱或消失、嗜睡甚至昏迷、休克、腎功能不全、危及生命

臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心肌粘液性水腫導(dǎo)致心肌收縮力損傷、心動(dòng)過(guò)緩、心排血量下降ECG顯示低電壓心肌間質(zhì)水腫、非特異性心肌纖維腫脹、左心室擴(kuò)張和心包積液導(dǎo)致心臟增大冠心病多見(jiàn)，心絞痛在甲減時(shí)減輕，但甲狀腺素治療可加重10%伴發(fā)高血壓

實(shí)驗(yàn)室檢查甲功：血清TSH增高、FT4降低是診斷本病的必備指標(biāo)；血清TT4減低；血清TT3和FT3可以在正常范圍內(nèi)，在嚴(yán)重病例中減低。亞臨床甲減僅有血清TSH增高，血清TT4或FT4正常甲狀腺自身抗體：血TPOAb、TmAb或TgAb陽(yáng)性提示自身免疫性甲狀腺病甲減血常規(guī)：輕、中度正常細(xì)胞性正常色素性貧血生化檢查：血脂異常，血CK、LDH的增高131碘攝取率減低實(shí)驗(yàn)室檢查TRH興奮試驗(yàn)主要用于原發(fā)性甲減、垂體性甲減和下丘腦性甲減鑒別靜脈注射TRH，測(cè)定給藥前和給藥后血TSH繼發(fā)性甲減（垂體性甲減）：不增高三發(fā)性甲減（下丘腦性甲減）：延遲增高原發(fā)性甲減（甲狀腺甲減）：在增高的基值上進(jìn)一步增高

影象學(xué)檢查X線檢查：全心臟擴(kuò)大，可伴心包積液和胸腔積液MR：部分患者有蝶鞍增大甲狀腺B超：體積、回聲、血流、結(jié)節(jié)心臟UCG：心包積液

診斷原發(fā)性甲減(甲減的癥狀和體征)血TSH增高血TT4、FT4減低或TT4、FT4和TT3、FT3均減低血rT3減低或正常垂體性甲減或下丘腦性甲減(甲減的癥狀和體征)血清TSH降低或正常，F(xiàn)T4減低需TRH興奮試驗(yàn)

鑒別診斷貧血：應(yīng)與其它原因的貧血鑒別。蝶鞍增大：應(yīng)與垂體瘤鑒別，伴溢乳者需與垂體催乳素瘤鑒別心包積液：與其它原因的心包積液鑒別。水腫：與其它原因水腫鑒別

鑒別診斷低T3綜合征（ESS）：非甲狀腺疾病原因引起的伴有血T3降低病因：嚴(yán)重的全身性疾病可導(dǎo)致甲狀腺激素水平的改變，它反映了機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)疾病的反應(yīng)主要表現(xiàn)在血清TT3、FT3水平減低，血清rT3增高，血清TT4、FT4和TSH正常，疾病危重時(shí)也可出現(xiàn)T4水平降低ESS：①5'脫碘酶活性被抑制，外周組織中T4向T3轉(zhuǎn)換減少；②T4的內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活，T4轉(zhuǎn)換為rT3增加，血清T3減低，血清rT3增高機(jī)體的保護(hù)機(jī)制，無(wú)需治療，治療原發(fā)病

甲狀腺功能低下-治療方案

1.常規(guī)治療

(1)對(duì)癥治療：有貧血者可補(bǔ)充鐵劑、維生素B12、葉酸等，胃酸低者應(yīng)補(bǔ)充稀鹽酸(2)替代治療：不論何種甲減，均需用TH替代，永久性者則需終身服用替代治療左甲狀腺素（L-T4）：半衰期7天，吸收緩慢，每天晨起服藥一次即可維持較穩(wěn)定的血藥濃度，長(zhǎng)期維持量約50～200μg/d初始劑量為12.5～25μg/d，每2～3周增加12.5～25μg/d，直到達(dá)到最佳療效老年患者初始劑量為12.5μg/d，每3~4周增加12.5μg/d，避免誘發(fā)和加重冠心病甲狀腺片：40mg大致相當(dāng)于L-T450μg，所含T3對(duì)心臟影響較大，不適合老年患者替代治療目標(biāo)是用最小劑量糾正甲減而不產(chǎn)生明顯副作用(L-T4)口服，成年長(zhǎng)期維持用量每天1.6-1.8μg/kg標(biāo)準(zhǔn)體重(約50-200ug/d)兒童需要較高劑量，大約2.0ug/kg/d老年需要較低劑量，大約1.0ug/kg/d妊娠時(shí)的替代劑量需要增加30-50%甲狀腺癌術(shù)后的患者需要?jiǎng)┝考s2.2ug/kg/d起始的劑量和達(dá)到完全替代劑量所需時(shí)間要根據(jù)年齡、體重和心臟狀態(tài)確定<50歲、既往無(wú)心臟病史患者可盡快達(dá)到完全替代劑量>50歲服用L-T4前常規(guī)檢查心臟狀態(tài)，一般從25-50ug/d開始，每天1次口服，每1-2周增加25ug，直至達(dá)到治療目標(biāo)。患缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病飯前服用，與其他藥間隔4小時(shí)以上服藥方法※替代治療治療目標(biāo)是血TSH和甲功恢復(fù)到正常范圍，其中血清TSH水平最為重要替代治療劑量個(gè)體化，考慮年齡、病情、心功能等因素。每年定期監(jiān)測(cè)至少兩次甲功水平妊娠時(shí)替代L-T4通過(guò)胎盤的劑量極小，胎兒不能獲得替代作用，母體所需的替代劑量顯著加大，一般主張維持血清TSH水平在正常范圍上限，以有益于胎兒的正常發(fā)育亞臨床甲減替代治療：高膽固醇血癥、血TSH>10mU/L、甲狀腺自身抗體強(qiáng)陽(yáng)性、甲狀腺明顯腫大。阻止發(fā)展為臨床甲減和防止動(dòng)脈粥樣硬化

其他藥物治療糖皮質(zhì)激素利尿劑擴(kuò)冠藥β-受體阻滯劑粘液性水腫昏迷治療補(bǔ)充甲狀腺激素：首選T3/T4靜脈注射，如無(wú)注射劑可予T3/L-T4片口服或鼻飼，根據(jù)心臟情況選擇劑量氫化可的松200～300mg/d持續(xù)靜滴，患者清醒后逐漸減量保溫、供氧、呼吸道通暢（必要時(shí)氣管切開、機(jī)械通氣）等營(yíng)養(yǎng)、電解質(zhì)和液體支持控制感染，治療原發(fā)病妊娠亞臨床甲狀腺功能減退癥正常妊娠時(shí)甲功的變化從妊娠6-16周起人絨毛膜促性腺激素（hCG）和絨毛膜促甲狀腺激素（hCT）水平增高，非依賴性刺激甲狀腺分泌激素同時(shí)兩種激素會(huì)降低TSH分泌并刺激肝臟增加TBG的產(chǎn)生，繼之表現(xiàn)為TT3，TT4升高（多余的甲狀腺激素會(huì)結(jié)合在多余TBG上），而FT3，F(xiàn)T4無(wú)變化或輕度升高FT4、FT3不變或輕度增加同時(shí)TSH輕度下降的狀態(tài)稱為妊娠高甲狀腺激素血癥，使妊娠婦女FT4、FT3、TSH測(cè)定的正常參考范圍稍有改變亞臨床甲減的含義和患病率妊娠期的亞臨床甲減包括三種情況，三種情況，可以單獨(dú)存在，也可以重疊存在：①亞臨床甲減：血清TSH增高，F(xiàn)T4正常；②低T4血癥：血清TSH正常，F(xiàn)T4減低；③甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）陽(yáng)性。妊娠亞臨床甲減患病率患病率：臨床甲減0.3~0.5%；

亞臨床甲減2~3%甲狀腺自身抗體在育齡婦女的陽(yáng)性率是5~15%

自身免疫甲狀腺炎是甲減的主要原因美國(guó)9471例前瞻性研究：在13~26周測(cè)定TSH，臨床甲減和亞臨床甲減的患病率是2.2%，其中自身免疫甲狀腺炎（AIT）占55%；在臨床甲減中AIT占80%中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院妊娠8~12周3895例研究：亞臨床甲減患病率3.46%；低T4血癥患病率2.34%；TPOAb陽(yáng)性患病率9.36%。亞臨床甲減組的TPOAb陽(yáng)性率為36.99%妊娠對(duì)血清TSH正常值上限的影響血清TSH是判斷甲狀腺功能最敏感指標(biāo)。普通人群正常值是0.3~4.8mIU/L，呈對(duì)數(shù)正態(tài)分布普通人群正常值不能應(yīng)用于妊娠條件下，故提出了“妊娠期特異的TSH正常值”的新概念妊娠期母體血清TSH水平的變化趨勢(shì)已大致明確，TSH水平在妊娠早期最低，妊娠中期以后逐漸回升TSH變化主要與hCG具有一定的促甲狀腺作用有關(guān)，在妊娠早期，血清TSH水平與hCG的水平呈鏡像改變?nèi)焉锬阁w的TSH水平美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）：妊娠早期母體TSH水平的正常上限可能接近2.0mIU/L，并將2.5mIU/L定為妊娠早期母體血清TSH水平的保守上限值Haddow等：對(duì)1126名孕婦的研究結(jié)果顯示，妊娠早期（9~13周）TSH中位數(shù)為1.00mIU/L，妊娠中期（15~21周）為1.29mIU/L其他學(xué)者：下限是妊娠早期和中期0.3mIU/L；妊娠晚期減低至0.13mIU/L；上限是妊娠早期2.3mIU/L，妊娠中期、晚期為3.1~3.5mIU/L妊娠母體的TSH水平中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：妊娠月數(shù)特異性血清TSH的參考范圍。按照美國(guó)血清TSH參考范圍的確定標(biāo)準(zhǔn)分別選擇妊娠8、12、16、20、40周孕婦，獲得的血清TSH的中位數(shù)分別為1.01mU/L、0.78mU/L、1.15mIU/L、1.28mIU/L、2.36mIU/L。他們提出妊娠12周的血清TSH上限為2.96mIU/L。如果按照普通人群的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)妊娠12周孕婦的血清TSH水平，將有2.94%亞臨床甲減的孕婦被漏診亞臨床甲減對(duì)后代智力發(fā)育的影響胎兒需要甲狀腺素（T4）來(lái)保證正常的腦發(fā)育。妊娠第20周，胎兒甲狀腺功能才能完全建立，合成和分泌足量的甲狀腺激素在此之前，胎兒的甲狀腺激素主要來(lái)源于母體，特別是在妊娠早期(12周前)胎兒的甲狀腺激素完全依賴母體提供已經(jīng)明確母體臨床甲減與后代的神經(jīng)精神發(fā)育障礙有關(guān)目前的研究提示妊娠期母體亞臨床甲減或單純低T4血癥的后代智力可能受到損害

Haddow等：妊娠中期有甲狀腺功能障礙母親出生的62例7~9歲兒童的智力水平母親在妊娠第17周血清檢查顯示甲狀腺功能減退癥，其中77%甲狀腺自身抗體陽(yáng)性隨訪母親出生的后代，并且選擇了配對(duì)的124例健康母親出生的兒童作為對(duì)照觀察組兒童的平均智商（IQ）分比對(duì)照組低4分。其中母親未給予左甲狀腺素（L-T4）治療組的兒童的IQ分比對(duì)照組低7分；給予母親L-T4治療組兒童的平均IQ分與對(duì)照組沒(méi)有區(qū)別結(jié)論即使妊娠婦女的甲狀腺激素缺乏是輕微的和無(wú)癥狀的，胎兒的腦發(fā)育也可以受到損傷自身免疫甲狀腺炎是引起母親甲減的最常見(jiàn)原因如果對(duì)妊娠期母體的低甲狀腺素血癥給予L-T4治療，兒童智力將不受影響

《指南》提出目前亞臨床甲減等異常對(duì)后代智力影響的研究都是回顧性的，需要前瞻性的研究予以證實(shí)《指南》認(rèn)為本著潛在的益處大于潛在危害的估計(jì)，主張對(duì)妊娠早期的亞臨床甲減、低T4血癥給予L-T4的干預(yù)治療《指南》：雖然妊娠時(shí)篩查甲功和甲狀腺自身抗體可能是有益的，但是目前的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)尚不能說(shuō)明其合理性。建議采取對(duì)高危人群篩查的策略（case-finding）妊娠亞臨床甲減的篩查高危人群：①具有甲亢、甲減或甲狀腺葉切除的歷史。②具有甲狀腺疾病的家族史。③甲狀腺腫。④甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。⑤臨床癥狀和體征提示甲狀腺高功能或者低功能，包括貧血、低鈉血癥、高膽固醇血癥。⑥1型糖尿病。⑦其他自身免疫病。⑧檢查不孕癥時(shí)，同時(shí)測(cè)定TSH。⑨具有頭頸部的放射治療病史。⑩具有流產(chǎn)和早產(chǎn)病史者妊娠臨床和亞臨床甲減干預(yù)治療妊娠甲減對(duì)胎兒腦發(fā)育影響要考慮兩個(gè)因素

甲減發(fā)生的時(shí)間（妊娠早期、中期和晚期）

甲減的程度（臨床甲減、亞臨床甲減）L-T4治療也要考慮兩個(gè)因素，即啟動(dòng)治療的時(shí)間和劑量妊娠第13周后甲減仍未能被診斷，胎兒有可能發(fā)生智力和認(rèn)知能力的損傷目前的觀點(diǎn)是維持妊娠，盡快地糾正甲減。但是盡管如此，尚不能保證胎兒腦發(fā)育的正常妊娠前已經(jīng)診斷為甲減，應(yīng)補(bǔ)充L-T4，將血清TSH調(diào)整至2.5mU/L后再懷孕妊娠時(shí)發(fā)現(xiàn)的甲減則應(yīng)盡快使甲狀腺功能恢復(fù)正常妊娠臨床和亞臨床甲減干預(yù)治療甲減妊娠后對(duì)L-T4需要?jiǎng)┝看笥诜侨焉镎?，一般增?0~50%。原因是妊娠TBG增加、甲狀腺激素的分布容積增大、胎兒的需求和T4代謝增加下丘腦-垂體-甲狀腺軸關(guān)系在妊娠期間發(fā)生變化孕激素血癥-----TGB水平增高，F(xiàn)T4，F(xiàn)T3減少T4的吸收分布改變，T4在胎盤中代謝（胎盤水平T4脫碘不足），部分透過(guò)胎盤進(jìn)入臍帶血，妊娠前3月少量母體的T4對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、兒童期智商（IQ）很重要HCG（人絨毛膜促性腺激）不能發(fā)揮作用妊娠臨床和亞臨床甲減干預(yù)治療T4的起始劑量是100~150μg/d。按照體重計(jì)算。