高血壓病人非心臟手術(shù)圍手術(shù)期處理體會

第第頁高血壓病人非心臟手術(shù)圍手術(shù)期處理體會【摘要】高血壓病是常見的心血管疾病，隨著我國高血壓發(fā)病率的上升，患有高血壓病需要外科手術(shù)的患者逐年增多，這類患者手術(shù)存在一定的風(fēng)險，內(nèi)科會診中經(jīng)常會遇到這樣的病例，圍手術(shù)期處理是否恰當(dāng)、及時，直接關(guān)系到外科治療的最終結(jié)果，我們體會到通過合理用藥可使圍手術(shù)期患者平穩(wěn)降壓，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而提高外科手術(shù)成功率，降低手術(shù)死亡率。

【關(guān)鍵詞】高血壓；圍手術(shù)期高血壓

我院2000年――2006年62例非心臟手術(shù)高血壓病人圍手術(shù)期處理情況，談?wù)勚委燇w會。

1圍手術(shù)期高血壓的特點(diǎn)

圍手術(shù)期高血壓，是指患者在手術(shù)前，手術(shù)過程中及手術(shù)后的高血壓。即指手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后，患者的血壓高于基礎(chǔ)血壓的30％，或收縮壓≥140mmHg，和／或舒張壓≥90mmHg［1］，有以下特點(diǎn)：1、血壓波動大。手術(shù)前緊張焦慮及手術(shù)后傷口疼痛，排尿不暢，輸液過多或缺氧等因素均易引起血壓的波動。2、并發(fā)癥多。血壓過度升高可導(dǎo)致腦出血、急性心肌梗死和急性左心功能不全；血壓驟降，可引起冠脈突然供血減少，可加重心肌缺血，引起心律紊亂，心跳驟停，也可使腦灌注壓降低，腦血流緩慢，引起或加重腦缺血或腦梗塞發(fā)生。

2處理方法

2.1根據(jù)血壓水平選擇手術(shù)時機(jī)如果患者術(shù)前已確診高血壓，是否手術(shù)取決于高血壓的程度和手術(shù)是否緊急，詳細(xì)詢問病史，了解病人血壓變化情況，服用降壓藥情況，結(jié)合心電圖、超聲心動圖、胸片、血心肌酶等輔助檢查明確有何并發(fā)癥。對心肌缺血左室肥厚的高危病人要給予充分的重視，①、輕中度高血壓患者，在早期一項(xiàng)大型研究中，Goldman等研究了676例外科手術(shù)患者出現(xiàn)心臟并發(fā)癥的情況，結(jié)果表明，有高血壓病史且舒張壓低于110mmHg的患者圍手術(shù)期的高血壓發(fā)生率高，術(shù)后心臟并發(fā)癥的危險并未增加,但其術(shù)后高血壓發(fā)生率達(dá)25%，對照組僅為8%，說明仍有因術(shù)后高血壓而導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗死、心律失常，甚至心源性死亡的危險，因此對于穩(wěn)定的高血壓和舒張壓低于110mmHg的患者擇期手術(shù)不應(yīng)推遲，即使不經(jīng)治療也不視為擇期手術(shù)的禁忌，這類病人圍手術(shù)期關(guān)鍵要注意術(shù)后高血壓的防治。如果時間允許，用藥物將血壓調(diào)整到更理想的水平即140／90mmHg臨床效果更好。②、重度高血壓患者，早期研究表明重度高血壓（舒張壓≥110mmHg）既是術(shù)中血壓不穩(wěn)定的危險因素，又是臨床上心臟并發(fā)癥的重要危險因素，為了更有效地治療和降低血壓，對于舒張壓大于110mmHg者，無論已經(jīng)治療還是未經(jīng)治療，擇期手術(shù)都應(yīng)推遲進(jìn)行，需經(jīng)治療將舒張壓控制在110mmHg以下方可考慮手術(shù)。舒張壓>110mmHg術(shù)前已有左心室肥厚、冠心病、左心衰竭等終末器官損害，有癥狀性重度高血壓病人，必須經(jīng)有效治療控制后再考慮擇期手術(shù)，圍手術(shù)期應(yīng)給予心肌保護(hù)等措施。③、對于單純收縮壓升高性高血壓（收縮壓>180mmHg）病人，以往認(rèn)為舒張壓≤90mmHg，施行擇期手術(shù)多不考慮收縮壓水平。現(xiàn)已證實(shí)圍手術(shù)期心肌缺血發(fā)生率與收縮壓升高（>180mmHg）呈正相關(guān)關(guān)系，且術(shù)中血壓多不穩(wěn)定，手術(shù)后期收縮壓更趨升高。因此，當(dāng)收縮壓>200mmHg時，即使無任何癥狀擇期手術(shù)也應(yīng)取消。

2.2藥物治療，①術(shù)前已確診高血壓的患者，抗高血壓藥物治療應(yīng)持續(xù)至手術(shù)當(dāng)日清晨，口服用藥，因?yàn)樾g(shù)前突然停用降壓藥物可以引起圍手術(shù)期血壓反彈且不穩(wěn)定，對于正在服用β受體阻滯劑或可樂定的患者這種反彈更危險。合并高血壓病患者非心臟手術(shù)前，預(yù)防性應(yīng)用美托洛爾等β受體阻滯劑可有效改善圍手術(shù)期心率、血壓的變化，減少非心臟手術(shù)高血壓病患者發(fā)生心肌缺血、心肌損傷的風(fēng)險，保護(hù)心臟功能，并降低心血管事件的發(fā)生率［2］。因此我們對無禁忌癥的患者采用在術(shù)前清晨口服、必要時在術(shù)中和術(shù)后即刻胃腸外給于美托洛爾，以保證心率血壓在允許范圍內(nèi)，降低了術(shù)后心臟并發(fā)癥的危險。小劑量的利尿劑對代謝的影響不大，新的袢利尿劑托拉塞米更安全，及無神經(jīng)內(nèi)分泌變化，術(shù)前可常規(guī)查血鉀，如有異常及時糾正，如合并有低血容量情況適當(dāng)補(bǔ)液糾正。ACEI類藥物雖然可減弱術(shù)中的代償反映并增加術(shù)中低血壓的風(fēng)險，但其低血壓用麻黃堿治療有效，由于停藥后血壓變得難以控制，因此ACEI類藥物和利尿劑在手術(shù)當(dāng)天可繼續(xù)應(yīng)用。鈣通道阻滯劑抑止心肌收縮力、擴(kuò)張血管，降低血壓，與全身麻醉劑協(xié)同增強(qiáng)對心肌抑制和血管擴(kuò)張的作用；增強(qiáng)局麻藥對房室傳導(dǎo)阻滯作用，使用時應(yīng)注意考慮各方面因素，心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，②術(shù)中血壓升高超過基礎(chǔ)血壓的20％-30％可選用速效降壓藥烏拉地爾25-50mg或尼卡地平0.5-1.0mg靜脈注入，短時間內(nèi)可使血壓下降，有心絞痛或心肌梗塞病史的高血壓病人可靜滴硝酸甘油，既能改善冠狀動脈供血，又能減輕前負(fù)荷，達(dá)到降壓目的。③術(shù)后高血壓處理Goldman的早期研究表明術(shù)后高血壓最常發(fā)生在腹主動脈瘤手術(shù)約為57％，外周血管手術(shù)29％，腹腔或胸腔手術(shù)8％，而其他各類手術(shù)患者術(shù)后高血壓的發(fā)生率只有4％［3］，術(shù)前高血壓是最重要的危險因素，血壓升高通常發(fā)生于手術(shù)結(jié)束后30分鐘內(nèi)，一般持續(xù)2小時，并發(fā)癥僅發(fā)生于血壓升高持續(xù)時間超過2小時的患者。當(dāng)出現(xiàn)術(shù)后高血壓時，首先明確并治療其誘發(fā)因素，其中最重要的是疼痛，應(yīng)用嗎啡芬太尼等止痛藥確保病人基本無痛，可使血壓恢復(fù)正常。其他因素包括焦慮、低氧血癥、高碳酸血癥、容量負(fù)荷增加，系統(tǒng)地查找這些因素并采取適當(dāng)?shù)闹委熝獕夯謴?fù)正常。當(dāng)可糾正的因素被排除后，注意原發(fā)性高血壓的治療，治療目標(biāo)是把血壓降到正常高值（140／90mmHg），而不是更低?；颊邞?yīng)繼續(xù)服用所有長期口服藥物，術(shù)前已應(yīng)用β受體阻滯劑的術(shù)后不能口服時應(yīng)選用一種經(jīng)靜脈使用的β受體阻滯劑如普萘洛爾，艾司洛爾，拉貝洛爾，因突然停用可樂定導(dǎo)致反彈性高血壓可靜脈給于甲基多巴、拉貝洛爾或可樂定貼劑來治療，由于手術(shù)刺激產(chǎn)生的兒茶酚胺增多導(dǎo)致的術(shù)后高血壓，如無禁忌證，首選β受體阻滯劑，其余藥物如硝普鈉，肼苯噠嗪、依那普利、鹽酸尼卡地平都可用來治療高血壓急癥。

3討論

高血壓是圍手術(shù)期特別是手術(shù)中經(jīng)常遇到的問題，圍手術(shù)期高血壓和動脈血壓不穩(wěn)在80％的心臟手術(shù)患者中發(fā)生，在重大非心臟手術(shù)的發(fā)生率達(dá)25％［4］，圍手術(shù)期高血壓可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心血管意外、腎衰竭和呼吸衰竭等，嚴(yán)重可能致死，圍手術(shù)期高血壓處理的目的是減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量，預(yù)防心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外等并發(fā)癥，從而維持血壓穩(wěn)定，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，使病人安全順利度過手術(shù)期。

參考文獻(xiàn)

［1］HassCE,LeBlancJM.Acutepostoperativehypertension:areviewoftherapeuticoptions.AmJHealthSystPharm,2004,61：1661

［2］美國心臟病學(xué)會（ACC）和美國心臟病協(xié)會（AHA）制定的《非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估及治療指南》

［3］Mercado,D.L.Smetana,G.W.Med