心房顫動(dòng)的藥物治療及護(hù)理

心房顫動(dòng)的藥物治療及護(hù)理

心室振動(dòng)（又稱室震）是臨床上最常見(jiàn)的心律失常。隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸增加。1%的患者在65歲以上60歲以上5%，超過(guò)75歲10%的患者中存在室動(dòng)過(guò)率為40%。盡管房顫本身不直接危及生命,但其發(fā)作時(shí)臨床癥狀(如心悸、心功能不全等)會(huì)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,其并發(fā)癥(如腦卒中等)顯著增加致殘致死率。因此,對(duì)于房顫的治療及護(hù)理顯得尤為重要。1房顫發(fā)生機(jī)制存活率高近年來(lái),許多學(xué)者對(duì)房顫的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了大量實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察,提出了種種假說(shuō)。目前較為廣泛接受的學(xué)說(shuō)是心房顫動(dòng)的局灶性機(jī)制,尤其是肺靜脈在房顫發(fā)生和維持中的作用受到極大關(guān)注。針對(duì)此機(jī)制所采用的肺靜脈電隔離或左房?jī)?nèi)環(huán)繞肺靜脈消融治療房顫取得了很高的成功率,進(jìn)一步證實(shí)了此機(jī)制。2持續(xù)性房顫或回轉(zhuǎn)竇性心律一般按房顫持續(xù)時(shí)間和臨床表現(xiàn)相結(jié)合分為初發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。初發(fā)房顫指有癥狀者或無(wú)癥狀者首次發(fā)現(xiàn)。陣發(fā)性房顫為發(fā)作后持續(xù)時(shí)間一般小于2d,亦有持續(xù)到7d或以上者,能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇性心律。持續(xù)性房顫為不能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇性心律。但經(jīng)過(guò)藥物或其他方法治療后能轉(zhuǎn)回竇性心律。永久性房顫為無(wú)法轉(zhuǎn)回的竇性心律,即使偶爾恢復(fù)性心律,也很快轉(zhuǎn)回房顫。3護(hù)理3.1胺碘酮的應(yīng)用如房顫已持續(xù)24h以上應(yīng)積極復(fù)律(藥物復(fù)律或電復(fù)律),因?yàn)榉款澇^(guò)48h后,可以出現(xiàn)心肌電重構(gòu),房顫更加持續(xù),還可能出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥。主要轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物有普羅帕酮(國(guó)產(chǎn))、悅復(fù)隆(德國(guó)產(chǎn))、胺碘酮(可達(dá)龍)、奎尼丁。護(hù)士應(yīng)充分了解轉(zhuǎn)復(fù)房顫藥物的作用及不良反應(yīng),以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,為醫(yī)生提供診斷依據(jù)。如應(yīng)用時(shí)間最久經(jīng)驗(yàn)最多的是奎尼丁,但目前臨床上很少應(yīng)用。普羅帕酮屬于IC類抗心律失常藥,具有明顯的負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)作用及加重或致心律失常作用,它的不良反應(yīng)常與劑量成正相關(guān),應(yīng)分次小劑量給藥,心電圖上常易出現(xiàn)R-R間期,最長(zhǎng)2.3s,無(wú)寬QRS波、搏動(dòng)過(guò)速及血壓異常。而胺碘酮應(yīng)用最廣泛,它的作用機(jī)制是抑制鉀離子通道,延長(zhǎng)心房不應(yīng)期,動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期,有利于消除折返。它的不良反應(yīng)則有皮膚色素沉著(以面部為主),病人易出現(xiàn)脫發(fā)、乏力、角膜碘化物沉積,少數(shù)病人主訴眼部有異物感,停藥后逐漸消失。服用胺碘酮期間指導(dǎo)病人避免服用刺激性瀉藥。胺碘酮通過(guò)抑制復(fù)極過(guò)程,可延長(zhǎng)心房肌的有效不應(yīng)期,控制室性房性心律失常。給藥前監(jiān)測(cè)生命體征,查心電圖(ECG),測(cè)QT時(shí)間,查電解質(zhì)心肌酶譜、肝功能、血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)及經(jīng)食管超聲排除左心房血栓。復(fù)律前3周及成功復(fù)律后4周需服抗凝藥(華法林)預(yù)防栓塞。復(fù)查超聲心動(dòng)圖、胸片、甲狀腺功能,因胺碘酮給藥維持時(shí)間長(zhǎng),對(duì)血管刺激時(shí)間較強(qiáng),易致靜脈炎。因此,護(hù)士在輸液過(guò)程中,觀察穿刺局部有無(wú)滲漏、腫脹、滲血,必要時(shí)及時(shí)更換穿刺部位,給予50%硫酸鎂濕敷,可保護(hù)靜脈避免靜脈炎發(fā)生。3.2直隸省的再法律護(hù)理于1962年由Lown首創(chuàng),可使90%的房顫轉(zhuǎn)為竇性心律,主要適用于持續(xù)性房顫伴有血流動(dòng)力學(xué)紊亂,藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗者。3.2.1般口服安定護(hù)理術(shù)前做好解釋工作,向病人及家屬說(shuō)明電復(fù)律的必要性及可能發(fā)生的并發(fā)癥,取得病人及家屬的同意,為避免病人精神緊張,復(fù)律前一晚可以口服安定,以保證充足的睡眠。常規(guī)檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治?有異常者及時(shí)糾正。術(shù)前24h~48h停用洋地黃及利尿劑。術(shù)前服用抗心律失常藥如胺碘酮5d~7d,每次0.2g,每日3次,可增加電復(fù)律即刻成功率。備好各種急救藥品及器材,如鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素、阿托品、安定等,并備好心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、吸痰器、臨時(shí)起搏等儀器。3.2.2電復(fù)律器放置位置病人仰臥于硬板床上,不能與周圍金屬物接觸,常規(guī)心電、血壓監(jiān)測(cè)并描記心電圖。建立靜脈通路,以備隨時(shí)給藥,必要時(shí)留置套管針。吸氧,以防止電復(fù)律時(shí)因缺氧而致室顫。連好心電示波導(dǎo)聯(lián),確定心律失常存在,胸導(dǎo)聯(lián)放置位置以不影響電復(fù)律電板放置為宜,同時(shí)測(cè)試電復(fù)律器的同步性能。根據(jù)病人體重及吸煙、飲酒史,確定安定劑量,0.3mg/kg~0.5mg/kg,通常10mg~20mg靜脈注射,也可選擇超短效靜脈麻醉藥,如氯胺酮等,當(dāng)病人睫毛反射消失時(shí),可開始電復(fù)律。電極放置位置:將兩個(gè)電極板涂以導(dǎo)電糊,陰極電板放在左腋前線心尖水平,陽(yáng)極電極板放在胸骨右緣第2肋間。放電:迅速使復(fù)律電容充電,一般選擇150J~200J,同步電復(fù)律,首次復(fù)律失敗后,可重復(fù)1次或2次。3.2.3吸氧及聽(tīng)診心音密切觀察病人的呼吸、心律和血壓直到病人蘇醒,必要時(shí)給予吸氧、聽(tīng)診心音是否正常,如有異常給予相應(yīng)處置。觀察局部皮膚有無(wú)紅斑,前胸和四肢有無(wú)疼痛?？诜狗款澦幬?因電復(fù)律術(shù)無(wú)維持竇性心律作用,靠藥物維持。3.3華法林的藥物對(duì)于有復(fù)律禁忌證或復(fù)律失敗的病人,采用控制心室率治療,對(duì)有栓塞高危因素的病人服用華法林。房顫伴快速心室率,如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,易發(fā)生肺水腫、休克、心絞痛,常需靜脈給藥:①洋地黃類藥物(如地高辛、西地蘭);②β受體阻滯劑(如倍他樂(lè)克);③鈣拮抗劑(如合貝爽);④胺碘酮。護(hù)士應(yīng)注意觀察藥物副反應(yīng)。3.4cox對(duì)各心功能的影響導(dǎo)管射頻消融治療主要采用:①房室結(jié)消融,通過(guò)消融改良和阻斷房室結(jié)有效控制心率,保護(hù)心室功能,減輕臨床癥狀和提高生活質(zhì)量;②線性消融,據(jù)COX迷宮的原理,采用導(dǎo)管射頻消融技術(shù)在心房?jī)?nèi)造成多條線性(連續(xù)的)損傷,減少相互連接的心房組織塊,從而減少可能發(fā)生折返激動(dòng)的數(shù)目,防止多個(gè)子波折返激動(dòng)從而防止房顫的發(fā)生;③局灶性消融;4個(gè)肺靜脈口的電學(xué)隔離,有國(guó)外學(xué)者提出了行4個(gè)靜脈口隔離的同時(shí)行上、下腔靜脈口電學(xué)隔離。3.4.1抗心律失常藥術(shù)前向病人及家屬做好宣教工作,說(shuō)明射頻消融房顫的成功率及必要性,征得病人及家屬同意。常規(guī)備皮,建立靜脈通路,留置套管針。術(shù)前停用抗心律失常藥5個(gè)半衰期以上,經(jīng)超聲心動(dòng)圖和/或食管超聲心動(dòng)圖檢查心房排除左房?jī)?nèi)血栓。如房顫發(fā)作頻繁者,術(shù)前使用低分子肝素3d~7d,術(shù)前12h停用抗凝藥。3.4.2病情觀察及干預(yù)在X線指導(dǎo)下,穿刺房間隔成功后,靜脈首次給予肝素5000U,每隔1h補(bǔ)充1000U。消融中密切觀察病情變化,同時(shí)監(jiān)測(cè)阻抗表,如病人出現(xiàn)劇烈咳嗽,嚴(yán)重胸痛或心動(dòng)過(guò)緩時(shí)則提示醫(yī)生,并給予對(duì)癥處理。如阻抗突然迅速升高,說(shuō)明局部組織燒焦、碳化,應(yīng)立即停止放電。3.4.3防止動(dòng)脈血栓①術(shù)后即刻、1d~2d、出院前作十二導(dǎo)聯(lián)心電圖,必要時(shí)隨時(shí)加做。注意觀察心律、節(jié)律變化。②術(shù)后即刻、30min、60min、120min常規(guī)測(cè)心率、血壓、摸足背動(dòng)脈及觀察穿刺局部出血情況。③臥床休息,囑病人術(shù)側(cè)肢體制動(dòng),穿刺側(cè)下肢足背正勾繃、側(cè)勾繃轉(zhuǎn)動(dòng),防止動(dòng)脈血栓及下肢靜脈血栓引起肺栓塞,指導(dǎo)病人逐漸適應(yīng)不同體位(15度~30度,45度~60度)然后坐起,直立下床,以避免直立性低血壓發(fā)生。④密切觀察病情變化,如病人出現(xiàn)明顯胸悶、氣短、呼吸困難、心率過(guò)速或過(guò)緩、出汗,伴有升壓藥反應(yīng)不佳的血壓明顯下降,在排除其他因素(如迷走神經(jīng)反射)的情況下,應(yīng)考慮心包填塞的可能性,并行床旁心臟超聲確診,其后及時(shí)搶救處理。⑤術(shù)后通常服用華法林3mg~5mg,1個(gè)月~2個(gè)月,保持國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)值(INR)2.0~3.0,低分子肝素皮下注射或應(yīng)用普通肝素2d~5d。3.5dsap自動(dòng)識(shí)別針對(duì)有房顫并傳導(dǎo)阻滯的病人,可以多部位起搏、雙房同步起搏,右房雙部位同步起搏(DSAP)改善傳導(dǎo)異常,減少房顫發(fā)生,以早搏觸發(fā)的房顫病人,以動(dòng)態(tài)心房超速起搏(DAOP)的起搏模式,動(dòng)態(tài)超速心房抑制來(lái)轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇律,植入型心房除顫器。3.5.1根據(jù)病料及量前查解術(shù)前做好宣傳工作,介紹手術(shù)操作過(guò)程及預(yù)后效果和危險(xiǎn),并征得病人及家屬理解和同意。術(shù)前查血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血清肌酐、APTT、PT、纖維蛋白原(FIB)、胸片及心電圖。術(shù)前常規(guī)備皮,范圍上至下頜,下及肋緣;內(nèi)至胸部正中線,外至腋中線及雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部。3.5.2術(shù)后觀察和預(yù)防每日查血常規(guī)、體溫,常規(guī)應(yīng)用抗生素3d。術(shù)后切口處砂袋壓迫8h~12h,隨時(shí)觀察有無(wú)出血或感染。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24h,觀察有無(wú)奪獲現(xiàn)象和感知功能,術(shù)后臥床,24h~48h開始可左側(cè)臥位,避免右臂抬高活動(dòng),預(yù)防電極脫位;術(shù)后6d~7d拆線,如為內(nèi)縫合線可免拆線。同時(shí)觀察心律、心率變化,是否低于起搏心率,每日復(fù)查心電圖,連續(xù)3d。3.6房顫左心耳開口PLAATO系統(tǒng)由一套置入裝置(封閉器)和釋放導(dǎo)管構(gòu)成。堵閉器包括一個(gè)自膨脹鎳鈦記憶合金骨架(直徑15mm~32mm),密閉的可擴(kuò)張的多聚四氟乙烯膜直接帖附在周圍骨架上,可以緊密地與左心耳內(nèi)壁接觸,堵閉左心耳開口。PLAATO技術(shù)是一項(xiàng)安全、簡(jiǎn)便的技術(shù),尤其適用于房顫有抗凝治療禁忌證或不能耐受抗凝治療的病人。Sievert等對(duì)15例持續(xù)性房顫病人成功地進(jìn)行了PLAATO術(shù),整個(gè)手術(shù)過(guò)程(92.7±43.3)min,隨訪1個(gè)月后,X線胸片和經(jīng)食管超聲證明堵閉器沒(méi)有錯(cuò)位、破損,對(duì)周圍組織沒(méi)有侵蝕;堵閉器房面光滑,沒(méi)有血栓附著;房間隔穿刺部位沒(méi)有左向右分流。在隨訪期間,沒(méi)有發(fā)生晚期并發(fā)癥或血栓栓塞事件。術(shù)中密切觀察生命體征改變及病人主訴,注意影像學(xué)變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包填塞癥狀,給予及時(shí)處理。術(shù)后穿刺處局部有無(wú)滲血及血腫及假性動(dòng)脈瘤變化,如有異常及時(shí)處理。3.7血栓形成的病理機(jī)制房顫是腦卒中最強(qiáng)烈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,20%的腦卒中事件與房顫有關(guān)。房顫時(shí)心房失去有效的機(jī)械收縮,血液淤滯和纖維蛋白的生成,以及心內(nèi)膜異常和血小板激活,是慢性房顫病人心房?jī)?nèi)血栓形成的主要病理機(jī)制。在護(hù)理過(guò)程中,向病人介紹抗凝治療的必要性及服藥應(yīng)注意的事項(xiàng),影響華法林藥物療效的有保太松、吲哚美辛、阿司匹林、雙密達(dá)英、肝素鈉、安妥明、奎尼丁和苯妥英納可加強(qiáng)其作用;反之,雌激素、口服避孕藥物,巴比妥類,利福平和利尿劑能對(duì)抗華法林作用,通過(guò)監(jiān)測(cè)INR,調(diào)整華法林的用量。大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)一致證明,華法林可以使房顫病人腦卒中發(fā)生率降低1/3,但華法林的治療窗較窄,藥代動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大,受飲食和很多藥物影響,華法林更嚴(yán)重出血并發(fā)癥每年增加1%~2%,輕微出血并發(fā)癥每年增加5%~10%。3.8房顫病人伴腦梗死發(fā)生率房顫病人大多有心悸癥狀,頭暈、疲乏、黑蒙常見(jiàn),許多病人精神憂慮,心理負(fù)擔(dān)較重,因此,加強(qiáng)與病人之間溝通,講解有關(guān)房顫的治療方法,注意事項(xiàng)及遠(yuǎn)期療效,增加病人治療的信心和勇氣,尤其是老年病人,有報(bào)道老年房顫病人伴腦梗死發(fā)生率在50歲~59歲者占6.7%,而80歲~89歲占36.2%。采用藥物抗凝治療時(shí),需監(jiān)測(cè)INR,耐心