暢達(dá)辨治冠心病

暢達(dá)辨治冠心病

劉暢是中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的第二批教師。他出生在一個(gè)中醫(yī)世家。他常年學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)，具有很強(qiáng)的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。他通過(guò)對(duì)“傷寒論”的深入研究，以湯法的辨證論治為指導(dǎo)臨床寫作。暢老認(rèn)為,湯方辨證應(yīng)用的關(guān)鍵在于病證與方證在病機(jī)和主癥上統(tǒng)一,只要具備方證的主癥或病機(jī),則可使用。血府逐瘀湯是其最常用方劑之一,血府逐瘀湯位居王清任五大逐瘀湯之首,不僅行血分之瘀滯,又善于解氣分之郁結(jié),氣血兼顧,升降同司,活血之中寓以養(yǎng)血,故能廣泛治療瘀血所致的多種疾病。茲舉數(shù)案并分析如下。1血府逐瘀湯、不穩(wěn)定型心絞痛孫某某,男,57歲,1998年9月18日初診。發(fā)作性胸悶痛1個(gè)月,西藥治療略減輕?，F(xiàn)勞累或活動(dòng)誘發(fā)胸痛,發(fā)作時(shí)胸痛徹及肩背,一日數(shù)次或數(shù)日1次,發(fā)作時(shí)伴雙側(cè)頭悶痛,靜坐10余分鐘可緩解,時(shí)有命名性失語(yǔ),疲乏,腰困,口干不欲飲,納食、二便正常,舌黯、苔白,脈沉弦。心電圖檢查二階梯試驗(yàn)陽(yáng)性。西醫(yī)診斷:不穩(wěn)定型心絞痛。中醫(yī)診斷為胸痹,辨證屬瘀阻血府。治宜活血行氣。方用血府逐瘀湯加減。藥用:當(dāng)歸、桃仁、紅花各10g,石菖蒲、郁金、枳殼、生地各12g,川牛膝、赤芍各15g,川芎、柴胡、桔梗各6g。每日1劑,水煎服。3劑后,病情明顯減輕,發(fā)作次數(shù)減少,發(fā)作時(shí)3～5min可緩解。上方加丹參30g,延胡索、五靈脂各10g,5劑后有欲發(fā)而不發(fā)的感覺(jué),稍事活動(dòng)或緊張則感胸悶。上方加黨參12g,山萸肉15g,7劑后胸悶緩解。按:該病例證屬氣滯血瘀,伴有頭悶疼、命名性失語(yǔ),故方用血瘀逐瘀湯為主,加石菖蒲、郁金升清竅,解郁滯。2血府逐瘀湯、生龍牡蠣湯原某某,女,52歲,1998年2月18日初診。心悸3個(gè)月,加重4天。有冠心病、高黏高脂血癥病史,3個(gè)月前因心律失常服中藥緩解,近4天情緒緊張誘發(fā),現(xiàn)心悸胸悶,疲乏納少,舌黯紅、苔薄白,脈沉細(xì)弦。西醫(yī)診斷:心律失常。中醫(yī)診斷為心悸,辨證屬瘀阻氣滯。方用血府逐瘀湯加減。藥用:當(dāng)歸、生地、生山楂、枳殼各12g,赤芍、草決明、瓜蔞各15g,桃仁、紅花各10g,桔梗6g,生龍牡各30g,生姜3片。每日1劑,水煎服。服藥5劑,心悸解,胸悶輕,于上方加薤白10g,丹參30g。6劑后,諸癥均除,以生脈飲扶正固本,鞏固療效。按:心悸一證既可因于心氣血陰陽(yáng)的不足,亦可由于心的氣血痹阻,脈絡(luò)不通導(dǎo)致。本例瘀阻在胸,具有血府逐瘀方證的基本病機(jī),但其又兼胸中氣機(jī)不利,故遵瓜蔞薤白白酒湯之義,加瓜蔞寬胸理氣;生龍牡重鎮(zhèn)以安心神;生山楂、草決明化瘀消食以降血脂。3血府逐瘀湯治療李某某,女,21歲,1997年8月8日初診。痛經(jīng)6年。經(jīng)前經(jīng)期少腹劇烈疼痛,痛甚汗出,面色蒼白,極度痛苦。經(jīng)量中等,色黯挾瘀塊?，F(xiàn)值經(jīng)前,舌淡紅、尖赤、苔白,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷痛經(jīng),辨證屬瘀阻胞宮。治宜活血行氣。方用血府逐瘀湯加味。藥用:生地、當(dāng)歸、香附、枳殼、郁金各12g,赤芍、茵陳各15g,川芎、桃仁、紅花、延胡索各10g,柴胡6g。每日1劑,水煎服。服藥7劑,8月24日經(jīng)來(lái)少腹痛明顯減輕。按月經(jīng)周期,經(jīng)前1周服藥,連用3個(gè)月經(jīng)周期痛經(jīng)完全緩解。按:瘀血型痛經(jīng)一般用少腹逐瘀湯,但僅適用于寒瘀胞宮,今患者僅有血瘀胞宮之象,而無(wú)寒邪瘀阻之征,故選血府逐瘀湯。暢老在治療月經(jīng)病過(guò)程中常按月經(jīng)周期中不同時(shí)期選用不同的治法方藥,但又一定嚴(yán)格辨證,隨證立法,依法選方用藥。4血府逐瘀湯治療組吳某某,女,40歲,1998年6月30日初診。發(fā)作性左側(cè)偏頭痛2年,此次發(fā)作已4天。頭左頂部刺痛,甚時(shí)放散到巔頂,異常痛苦,影響睡眠,乏力肢軟,舌淡、苔白,脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷為頭痛,辨證屬瘀阻清竅。治宜活血通竅。方用血府逐瘀湯。藥用:當(dāng)歸、白芍各10g,赤芍、川牛膝、地龍、菊花各15g,白蒺藜、生地各12g,川芎9g,桃仁、紅花、柴胡、桔梗、全蝎各6g。每日1劑,水煎服。3劑后,頭痛基本緩解,再服3劑,完全緩解而愈。按:瘀血型頭痛可選通竅活血湯,但其中有麝香,價(jià)格昂貴,非頑疾重癥,多不選用。且其不能調(diào)理升降功能,理氣藥少,故常選用血府逐瘀湯,方中加菊花引藥上行于頭部;加地龍、全蝎通絡(luò)止痛。5血府逐瘀湯方吳某某,女,56歲,1998年5月15日初診。腦鳴半年。腦鳴聲如蚊飛,夜間加重影響睡眠,甚時(shí)徹夜難眠,舌淡、有少許瘀點(diǎn)、苔薄白,脈沉澀。中醫(yī)診斷為腦鳴,辨證屬瘀阻耳竅。治宜活血通竅。方用血府逐瘀湯。藥用:當(dāng)歸、生地各10g,川牛膝、菊花、赤芍各15g,柴胡3g,川芎、桔梗各6g,桃仁、紅花各9g,枳殼、白蒺藜各12g,磁石30g。每日1劑,水煎服。3劑后,腦鳴明顯減輕,又3劑完全緩解。按:暢老臨床辨證,注重抓主癥,抓要點(diǎn),遇有疑難,往往從一兩個(gè)特征性癥狀或體征決定診斷。耳鳴可因于肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢或肝火上炎,但本案上述證型特點(diǎn)缺如。暢老認(rèn)為,舌面瘀點(diǎn)是本例的辨證要點(diǎn),故從瘀論治,選用此方,加磁石重鎮(zhèn);菊花升清,清升濁降,腦鳴得以緩解。6血府逐瘀湯加味張某,男,22歲,1997年6月3日初診。脫發(fā)5年。頭發(fā)呈均勻狀脫落,以頭頂為主,且油膩,形體肥胖,額頭色黯,舌嫩紅、苔薄白,脈弦。中醫(yī)診斷為脫發(fā),辨證屬氣滯血瘀,濕存發(fā)腠。治宜理氣活血,化濕清腠。方用血府逐瘀湯加味。藥用:當(dāng)歸、蒼術(shù)各12g,赤芍、生地、紫蘇各15g,川芎9g,防風(fēng)、桃仁、紅花各10g,柴胡、枳殼、桔梗、甘草各6g,何首烏30g,黑芝麻20g。每日1劑,水煎服。7劑后,油膩感減輕,但有癢感,于上方加羌活9g,白蒺藜30g,又服7劑后已不再脫發(fā)。之后油膩甚時(shí)加土茯苓、蒼術(shù)。服24劑后有少量黃色毛發(fā)新生,45劑后頭頂絨毛短發(fā)逐漸變黑且粗硬,但仍稀疏,加當(dāng)歸、菊花、黑豆。前后共服90劑,病情基本穩(wěn)定,繼以知柏地黃丸、首烏延年片鞏固療效。按:脫發(fā)是非常頑固的慢性病,病程很長(zhǎng),缺少有效治療方法。血虛血瘀是臨床的一種常見證型,暢老根據(jù)血府逐瘀湯寓養(yǎng)血于活血的組方特點(diǎn),選用本方,隨證靈活加減,提高療效。7血府逐瘀湯加味治療睡眠李某某,女,60歲,1998年3月25日初診。失眠2年。失眠寐淺,呈似睡非睡狀,唇辣,口鼻熱,面涼,口干夜甚,但欲嗽水不欲咽,舌淡、苔白滿布欠津,脈沉弦。中醫(yī)診斷為失眠,辨證屬心肺瘀阻,神失所養(yǎng)。治宜活血養(yǎng)神。方用血府逐瘀湯加味。藥用:當(dāng)歸10g,生地、枳殼、地龍各12g,川牛膝、赤芍各15g,川芎、桃仁、紅花各6g,柴胡3g,桔梗9g。每日1劑,水煎服。5劑后好轉(zhuǎn),再服5劑睡眠已正常。按:患者的舌脈無(wú)瘀阻之象,但有口干夜甚,但欲飲水不欲咽、鼻熱面涼唇辣等矛盾癥狀,當(dāng)屬瘀血的表現(xiàn),瘀阻脈絡(luò),心失所養(yǎng),心神不安,故致失眠,用上方活血理氣,瘀去神安則睡眠如常。8療效判定標(biāo)準(zhǔn)劉某某,男,67歲,1998年9月9日初診。左側(cè)肢體麻困6年?；顒?dòng)揉按后麻困可減輕,失眠難寐,舌質(zhì)黯、苔白,脈沉弦。既往有高血壓病史,用西藥控制血壓穩(wěn)定。中醫(yī)診斷為血痹,辨證屬瘀阻經(jīng)脈。治宜活血通經(jīng)。方用血府逐瘀湯。藥用:當(dāng)歸、白芍、枳殼各12g,赤芍、菊花、川牛膝各15g,紅花、生地各10g,川芎9g,桃仁、桔梗各6g,柴胡3g,生龍骨、生牡蠣各30g,夜交藤25g。每日1劑,水煎服。7劑后,患肢麻困明顯減輕,再服7劑癥狀緩解,6年之痼疾霍然而愈。按:患者以肢體麻困為主。暢老認(rèn)為,麻在血,木在氣,活動(dòng)后癥狀減輕乃瘀隨氣行而暫時(shí)被散,但不能緩解,需用藥物活血通經(jīng),方能經(jīng)脈通暢而緩解。活血化瘀類方藥眾多,但血府逐瘀湯獨(dú)具養(yǎng)血活血,調(diào)氣理血,氣血兼顧,調(diào)上通下,上下