購買保險申請表格

購買保險申請表格訪加旅客/新移民醫(yī)療保險填妥後，請傳真至霍氏保險代理行，傳真號：905-480-9939(一)投保人姓名(此欄請用英文填寫)(性別：男/女)姓 名 出生月份/日期/年份1._________________________________________________________________________2._________________________________________________________________________(二)申請人姓名(此欄請用英文填寫)(性別：男/女)：____________________________________________________________________與投保人關(guān)係：________________________(三)加拿大住址(此欄請用英文填寫)________________________________________________________________________________________單位號碼 街號/名稱 城市 郵區(qū)號碼(四)聯(lián)絡(luò)電話/傳真號 電郵：_________________________________________________()____________________x________()________________________ ()___________________________ 辦公室電話 住宅電話 傳真號(五)投保人入境日期：________________________ 原居地：_____________________________ (月份/日期/年份)投保人在加身份：訪客_______；新移民______；回流返加公民______；工作/留學(xué)生______；其他______。(六)所需保險日期： 保險生效日期 保險終止日期由___________________________ 至_____________________________ (月份/日期/年份) (月份/日期/年份)(七)投保保額(請選擇所需計劃及所需保額):二十一世紀保險計劃TIC保險計劃請選：每病例$50自付費；$0自付費，附加5%保費年齡在70–85歲者，請指示：基本計劃特選計劃$10,000保費表(一)保費表(二)$10,000$15,000保費表(一)保費表(二)$25,000$25,000保費表(一)保費表(二)$50,000$50,000保費表(一)保費表(二)$100,000$100,000保費表(一)保費表(二)$150,000(八)意外死亡及失明、失肢或失蹤(按需要加買)-----TIC保險計劃$25,000 ；$100,000；$250,000受益人姓名：________________________________與投保人關(guān)係：________________(九)付保費方式:把保費存入多倫多道明加拿大信托銀行，任何一間分行，帳戶號碼：233-520-6192.信用咭：Visa咭號：_________________________________有效期至：______________Master咭號：________________________________有效期至：______________ 咭持有人姓名：___________________________________________________________(閣下支付的保費其中已包括了二十一世紀旅行保險有限公司批準本公司作為保險代理的傭金。)申請人簽名：___________________________________________ 申請日期：__________________購買保險申請表格訪加旅客/新移民醫(yī)療保險填妥後，請傳真至霍氏保險代理行，傳真號：905-480-9939(一)投保人姓名(此欄請用英文填寫)(性別：男/女)姓 名 出生月份/日期/年份1._________________________________________________________________________2._________________________________________________________________________(二)申請人姓名(此欄請用英文填寫)(性別：男/女)：____________________________________________________________________與投保人關(guān)係：________________________(三)加拿大住址(此欄請用英文填寫)________________________________________________________________________________________單位號碼 號號/名稱 城市 郵區(qū)號碼(四)聯(lián)絡(luò)電話/傳真號 電郵：_________________________________________________()____________________x________()________________________ ()___________________________ 辦公室電話 住宅電話 傳真號(五)投保人入境日期：________________________ 原居地：_____________________________投保人在加身份：訪客_______；新移民______；回流返加公民______；工作/留學(xué)生______；其他______。 (月份/日期/年份)(六)所需保險日期： 保險生效日期 保險終止日期由___________________________ 至_____________________________ (月份/日期/年份) (月份/日期/年份)(七)投保保額(請選擇所需計劃及所需保額):二十一世紀保險計劃TIC保險計劃請選：每病例$50自付費；$0自付費，附加5%保費年齡在70–85歲者，請指示：基本計劃特選計劃$10,000保費表(一)保費表(二)$10,000$15,000保費表(一)保費表(二)$25,000$25,000保費表(一)保費表(二)$50,000$50,000保費表(一)保費表(二)$100,000$100,000保費表(一)保費表(二)$150,000(八)意外死亡及失明、失肢或失蹤(按需要加買)-----TIC保險計劃$25,000 ；$100,000；$250,000受益人姓名：________________________________與投保人關(guān)係：________________(九)付保費方式:把保費存入多倫多道明加拿大信託銀行，任何一間分行，帳戶號碼：233-520-6192.信用咭：Visa咭號：_________________________________有效期至：_________________Master咭號：________________________