麻醉死亡病例討論課件

圍術(shù)期心跳驟停4例

病例剖析

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科程明華前事不忘，后事之師他山之石，可以攻玉醫(yī)療平安是醫(yī)療工作的生命線世界衛(wèi)生組織〔WHO〕將麻醉定位為“第二個全球平安的挑戰(zhàn)〞〔thesecondglobalsafetychallenge〕

醫(yī)療安全經(jīng)濟(jì)效益福建三明市第二醫(yī)院自2021年9月25日起，

18天內(nèi)接連有4名患者手術(shù)麻醉后死亡——患者馮光樂，26歲，男性，9月3日入院，診斷為急性闌尾炎。9月3日在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行闌尾切除術(shù)，手術(shù)過程中，出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。搶救22天后〔9月25日〕無效死亡——患者章春梅，44歲，女性，9月10日入院，診斷為子宮肌瘤。9月18日行全子宮切除術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后剛回病房時出現(xiàn)呼吸停止，隨后心跳驟停。搶救8天無效死亡——患者鄒鄭濤，3歲，男童，診斷為左腹股溝斜疝。9月13日入院，9月24日行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，麻醉及手術(shù)過程中，患者突發(fā)呼吸、心跳驟停及肺水腫。搶救7小時無效死亡——患者姜陳鋒，29歲，男性，7月4日入院，診斷為重型顱腦損傷手術(shù)+氣管切開術(shù)后，神志及生命體征正常。10月10日在全麻下進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。麻醉誘導(dǎo)氣管插管后數(shù)分鐘，出現(xiàn)心臟驟停。搶救19個小時無效死亡第一例1、男，26歲，08-9-3下午自己騎摩托車到醫(yī)院就診17:00硬外麻醉下行急診闌尾切除術(shù)，作麻醉的醫(yī)師是第五年的住院醫(yī)師2、麻醉前生命征正常，右側(cè)臥位行T12-L1硬膜外穿刺置管，順利3、17:06注1:2:1液〔2%利多卡因10mL+生理鹽水10mL+丁卡因50mg〕3mL，5min后病人無不適再推7mL，此時麻醉平面為T10，10min后加3mL，測BP112/70mmHg，HR70次/分，SpO2100%4、17:35消毒鋪巾后，術(shù)者詢問病人，病人訴“有點(diǎn)累〞，此時BP110/65mmHg，HR64次/min，SpO2100%。麻醉科醫(yī)師予面罩吸氧，快速輸液，就去寫麻醉記錄單。過后證實(shí)，監(jiān)測報警處于關(guān)閉狀態(tài)正面意見1、麻醉適應(yīng)癥和穿刺點(diǎn)選擇無違反醫(yī)療操作常規(guī)2、麻醉藥物選擇和局麻藥劑量的應(yīng)用無違反醫(yī)療操作常規(guī)1、硬膜外麻醉或硬膜下間隙麻醉致麻醉平面過高引起血壓降低,心肌灌注壓下降,導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血2、麻醉平面過高上胸段脊神經(jīng)阻滯致呼吸抑制,低氧血癥3、探查引起牽拉反響處理不及時4、全脊麻可能性不大心跳驟停的可能原因

質(zhì)疑注試驗(yàn)劑量后是否測試阻滯平面？手術(shù)時麻醉阻滯效果如何？心跳驟停原因：

神經(jīng)反射？異常廣泛神經(jīng)阻滯？

教訓(xùn)1、對病人的生命體征觀察不夠仔細(xì)，應(yīng)每次注藥后觀察平面，確定麻醉起效時間和最高平面2、監(jiān)測不及時，擅自關(guān)閉報警裝置，違反操作常規(guī)3、心動過緩、低血壓和呼吸抑制處理不及時，效果不佳4、復(fù)蘇后處理不夠恰當(dāng)，如氣管拔管過早5、臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏,把握病情不夠準(zhǔn)確6、監(jiān)護(hù)儀質(zhì)量較差，非手術(shù)室專用監(jiān)護(hù)儀，受電刀干擾大7、血壓反復(fù)測量時間過長，影響對病情的觀察

權(quán)威結(jié)論選擇的麻醉方法和給予麻醉藥物及劑量符合麻醉常規(guī)硬外腔給予局麻藥后出現(xiàn)呼吸抑制、缺氧〔面色發(fā)青、SPO282%〕，可能是意外出現(xiàn)高平面阻滯〔自覺累、說話費(fèi)力和缺氧體征等〕SPO2從100%降至82%是一個漸進(jìn)過程，如及時發(fā)現(xiàn)SPO2下降，及時采取有效措施，有可能防止心跳停止。麻醉醫(yī)師觀察不認(rèn)真、處理不及時麻醉醫(yī)師未按臨床麻醉規(guī)定于麻醉前準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀〔報警關(guān)閉〕和必要的搶救器材〔如氣管導(dǎo)管〕，延誤了最正確搶救時機(jī)?；颊咝姆螐?fù)蘇后，始終處于中重度昏迷、高熱、肌張力增高、陣發(fā)性抽搐，說明中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴(yán)重缺氧性損害第二例1、女，44歲，9月18日10AM在腰硬聯(lián)合阻滯輔以靜脈鎮(zhèn)靜下行全子宮切除術(shù)2、患者術(shù)前情況良好，心電圖：1、竇性心動過緩；阿托品試驗(yàn)陰性；余正常。20年前有“心臟病〞史，〔家屬稱已治愈了，具體治療不詳〕3、麻醉醫(yī)師大學(xué)剛畢業(yè)一年多，剛?cè)〉脠?zhí)業(yè)醫(yī)師資格。L3-4行腰硬聯(lián)合阻滯，腦脊液回流通暢后注入0.75%布比卡因2mL，硬膜外置管順利，10min后阻滯平面T10，硬膜外分次注射鹽酸氯普魯卡因3、7、3ml；手術(shù)開始時靜脈給予芬太尼0.1mg、力月西2mg4、術(shù)順，術(shù)中血壓平穩(wěn)。關(guān)腹前硬外腔分兩次共給氯普7ml5、術(shù)畢病人清醒，阻滯平面在T6上下6、手術(shù)結(jié)束時患者完全清醒，還和醫(yī)生交談7、術(shù)畢單次靜脈推注芬太尼，連接靜脈鎮(zhèn)痛泵〔舒芬100ug+高烏甲素＋托烷司瓊＋NS100ml,2ml/h)8、由醫(yī)院聘請的陪護(hù)人員〔非醫(yī)務(wù)人員〕從四層送回三層?jì)D科病房9、病房護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者顏色不好，心跳呼吸驟停，緊急復(fù)蘇和氣管插管，成功后生命征漸趨正常，3hr后可睜眼，轉(zhuǎn)ICU。但意識未恢復(fù)，血鉀2.7mEq/L10、第三天病人意識恢復(fù)，可與醫(yī)務(wù)人員交流11、在ICU期間，病人曾屢次出現(xiàn)呼吸驟停，均及時發(fā)現(xiàn)予輔助呼吸后，意識及呼吸恢復(fù)12、第四天下午患者在醫(yī)務(wù)人員和家屬陪同下到CT室，途中病人能與家屬清醒交流，但再次呼吸心跳驟停，心跳復(fù)跳，呼吸未恢復(fù)，瞳孔散大固定、對光反射消失，呈深昏迷狀態(tài)，治療無效于9月26日死亡

正面意見？1、麻醉適應(yīng)癥、穿刺點(diǎn)選擇無違反醫(yī)療操作常規(guī)2、麻醉藥選擇和劑量的應(yīng)用均無明顯違反醫(yī)療操作常規(guī)3、麻醉效果確切

心跳驟停的可能原因1、搬動病人致體位變化引起體位低血壓，未能及時發(fā)現(xiàn)和有效處理2、手術(shù)結(jié)束時連續(xù)應(yīng)用硬外麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，不能排除麻醉平面過高和鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用導(dǎo)致的共同效應(yīng)，引起心跳驟停3、不明原因的呼吸抑制，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患4、心源性因素和肺栓塞應(yīng)排除5、不能排除麻醉藥過敏反響導(dǎo)致的脫髓鞘病變6、不能排除患者原有涉及中樞系統(tǒng)功能障礙的疾病〔術(shù)后反復(fù)呼吸暫?！?，麻醉和手術(shù)后誘發(fā)發(fā)作質(zhì)疑麻醉前心功能評估不祥？用藥量是否偏大，也未測平面？術(shù)前患有“心臟病〞，下半身阻滯致低血壓，加重心肌缺血？術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥如何管理？術(shù)后鎮(zhèn)痛泵何時啟動〔尤其平面達(dá)T6〕？權(quán)威結(jié)論麻醉的選擇方法和給予的麻醉藥物及劑量符合麻醉常規(guī)管理混亂，手術(shù)后患者轉(zhuǎn)送沒有醫(yī)師和護(hù)士監(jiān)護(hù)，由無醫(yī)學(xué)知識的陪護(hù)人員負(fù)責(zé)患者轉(zhuǎn)運(yùn)中的平安麻醉醫(yī)師年資過淺，缺乏經(jīng)驗(yàn)，對麻醉后患者的情況評估缺乏，無上級醫(yī)師對其進(jìn)行指導(dǎo)醫(yī)院未設(shè)立麻醉后恢復(fù)室。麻醉藥殘留作用完全消除前患者應(yīng)該在恢復(fù)室觀察一段時間。該患者關(guān)腹時硬外注藥7ml，術(shù)畢應(yīng)用強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，沒有觀察就送回，有可能廣泛阻滯搬動后血壓波動和呼吸抑制，導(dǎo)致呼吸心跳驟停第三例1、患兒，男，約3歲，17.5kg，9月24日10AM靜脈全麻復(fù)合腰麻下行左腹股溝斜疝修補(bǔ)+包皮環(huán)切術(shù)，麻醉醫(yī)師與例2為同一醫(yī)師(大學(xué)畢業(yè)剛1年多〕?。?！2、術(shù)前有過敏性鼻炎病史，一周前發(fā)熱病史，經(jīng)治已愈

3、患兒入室后予阿托品0.2mg、氯胺酮37mg根底麻醉后，生命征正常，進(jìn)行腰麻，給予0.75%布比卡因0.5mL〔據(jù)說1mL？〕，過程順利，無法測麻醉平面4、手術(shù)開始時泵注丙泊酚8mL/h，5min后呼吸停止予面罩加壓人工控制呼吸，停用丙泊酚，開始測血壓150-180/90-110mgHg,HR100-140次/min5、面罩加壓控制呼吸約25min后，患兒SPO2100％，PETCO226－50mmHg6、手術(shù)結(jié)束自主呼吸未恢復(fù)，氣管插管，機(jī)械通氣7、15min后恢復(fù)呼吸，余反射正常，燥動，靜注10mg丙泊酚,20秒后口唇，甲床紫紺，SPO2無法維持正常(小于80%)

8、約過半小時后心跳驟停，復(fù)蘇成功后，出現(xiàn)頑固性肺水腫。搶救7小時，于15：40搶救無效死亡意見1、麻醉方法選擇錯誤，三歲小兒選擇腰麻應(yīng)視為不當(dāng)，局麻藥濃度和劑量掌握也不準(zhǔn)確，麻醉者資歷淺2、局麻藥濃度和劑量掌握也不準(zhǔn)確3、腰麻劑量過大，又靜注丙泊酚致呼吸抑制，更是火上澆油4、脊麻后對患兒的生命體征觀察不夠仔細(xì)5、未準(zhǔn)備氣管插管，麻醉機(jī)螺紋管未備，工作馬虎，責(zé)任心差6、心肺復(fù)蘇措施不當(dāng)質(zhì)疑在根底麻醉下實(shí)施腰麻，對小兒是常規(guī)嗎？0.75%布比原液注入是否常規(guī)？氯胺酮麻醉，又加丙泊酚8ml/h,不插管平安嗎？此患兒有過敏性鼻炎病史，有無丙泊酚過敏的可能性？權(quán)威結(jié)論醫(yī)院管理存在嚴(yán)重問題

◆完成該患兒麻醉和病例2為同一麻醉醫(yī)師，畢業(yè)1年多剛?cè)〉脠?zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從未作過8歲以下患兒的麻醉，何況6天前剛發(fā)生例2事故，病人還在搶救

◆麻醉科沒有三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制和術(shù)前討論制度，沒有重癥病例和死亡病例討論制度麻醉實(shí)施嚴(yán)重失誤

◆蛛網(wǎng)膜下腔給予過高濃度局麻藥

◆麻醉早期沒有監(jiān)測患兒的血壓

◆麻醉準(zhǔn)備缺失

◆不能有效管理患兒呼吸，在腰麻已產(chǎn)生呼吸循環(huán)抑制的情況下，給予較大劑量抑制呼吸循環(huán)的靜脈麻醉藥，導(dǎo)致心跳驟停第四例1、男性，29歲，因顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損于10月10日9AM在全麻下行顱骨修補(bǔ)術(shù)，麻醉者為副主任醫(yī)師2、術(shù)前患者對之前醫(yī)院發(fā)生的麻醉死亡有了解，對自己的麻醉平安表示強(qiáng)烈擔(dān)憂，且一度不愿手術(shù)3、神清，對答切題，可行走，心電圖：竇性心律，血常規(guī)、生化正常，雙肺呼吸清

4、入室BP108/75mmHg、HR68次/min、R19次/min、SPO297%5、全麻誘導(dǎo)：依次靜注咪達(dá)唑侖4mg、丙泊酚50mg、阿曲庫銨50mg、芬太尼0.2mg，面罩給氧去氮，3min后BP88/55mmHg，HR75次/min，SPO299%，氣管插管順利，機(jī)控呼吸，吸入2%異氟醚6、導(dǎo)尿，BP128/88mmHg，HR86次/min〕,靜注芬太尼0.1mg，丙泊酚30mg7、約5分鐘后，心率從86次/分→135次/分→193次/分，出現(xiàn)室上速、室速〔NBP劇升至216/167mmHg〕,繼而轉(zhuǎn)為室顫〔粗顫〕8、胸外按壓，200J除顫一次，轉(zhuǎn)為竇性心律，心率48/min,阿托品1mg后迅速升至128次/min，搶救時間約3min,心外按壓20秒，發(fā)生心律失常后1小時，患者意識恢復(fù)恢復(fù)，呼之能應(yīng)，搖頭、手動、睜眼、能聽從命令，同時出現(xiàn)自主呼吸

9、簽于前面3例患者死亡的原因，院內(nèi)專家組〔ICU、內(nèi)科專家〕認(rèn)為不宜拔出氣管導(dǎo)管，繼續(xù)觀察10、意識恢復(fù)后約10min，抬頭一次后再次呼吸驟停，血壓下降、呼之不應(yīng)，立即機(jī)械通氣，靜脈給予多巴胺和阿拉明，兩次出現(xiàn)血壓升高達(dá)210/150mmHg,，心率達(dá)165次/min，產(chǎn)出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，SPO2在60-70%之間波動，強(qiáng)心，利尿等處理，于下午16:50出現(xiàn)心跳驟停，再次復(fù)蘇后,出現(xiàn)頑固性肺水腫，吸出肺水1700ml，低血壓,瞳孔散大,心衰，呼衰,于次日凌晨4.45死亡,搶救19.5小時意見1、選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉是正確的，無違反醫(yī)療常規(guī)2、麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用常用靜脈誘導(dǎo)方案，無配伍禁忌、無超量3、氣管插管順利，氣管無誤入食管可能；至病人第一次出現(xiàn)心跳驟停時可以排除呼吸系統(tǒng)因素4、本例病情變化的焦點(diǎn)是在麻醉誘導(dǎo)不久后出現(xiàn)重度高血壓和室上速。我們認(rèn)為此重度高血壓和心動過速可能原因有：◆麻醉偏淺、過度應(yīng)激◆靜注“芬太尼〞后出現(xiàn)異常反響◆不能排除誤注血管活性藥權(quán)威結(jié)論麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)異常高血壓和心率增快，不排除誤入兒茶酚胺類藥物的可能意識恢復(fù)后，要繼續(xù)保存氣管內(nèi)導(dǎo)管，需給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物復(fù)蘇后未能有效調(diào)整血管活性藥物劑量，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，出現(xiàn)血壓心率急劇波動，導(dǎo)致肺水腫和循環(huán)衰竭總的評價1、麻醉操作與藥品使用不夠標(biāo)準(zhǔn)2、未及時查明原因，規(guī)章制度和防范措施落實(shí)不夠3、心肺腦復(fù)蘇和搶救措施不當(dāng)4、術(shù)后交接班、準(zhǔn)入等制度不嚴(yán)5、應(yīng)該設(shè)有麻醉后恢復(fù)病房6、人員編制缺乏，未實(shí)行醫(yī)師分級醫(yī)療制度7、設(shè)備配置和更新不夠?qū)κ录姆此既藛T配置不合理〔10個手術(shù)臺、13名麻醉醫(yī)師〕科室管理不到位、人心松散(麻醉科醫(yī)生間及與手術(shù)室間)、崗位職責(zé)、術(shù)前會診和和討論制度、人才培養(yǎng)制度、麻醉管理和準(zhǔn)入等制度落實(shí)不到位繼續(xù)教育不夠從三明二院事件看麻醉管理麻醉管理分為：結(jié)構(gòu)管理、過程管理、目標(biāo)管理結(jié)構(gòu)管理：根本硬件配置和軟件要求硬件配置應(yīng)設(shè)定麻醉科的人員配置和各級醫(yī)務(wù)人員工作職責(zé)。每25張外科床應(yīng)配置1張手術(shù)臺，每張手術(shù)臺應(yīng)配置1.5名麻醉醫(yī)生，擔(dān)任教學(xué)任務(wù)的醫(yī)院應(yīng)配置2-2.5名麻醉醫(yī)生實(shí)施每周5-6日工作制，強(qiáng)制休息有利于防止疲勞、過度緊張、厭倦和疲塌的心理分級醫(yī)療制度建立在嚴(yán)格的住院醫(yī)師培訓(xùn)根底上建立每日交接班制度和科室的每日或定期病例討論制度執(zhí)行麻醉相關(guān)根本