新生兒呼吸暫停診療常規(guī)

新生兒呼吸暫停診療常規(guī)呼吸暫停是新生兒期常見癥狀之一，反復(fù)發(fā)作可致顱腦損傷或新生兒猝死，應(yīng)引發(fā)重視。診斷1?呼吸暫停：是指呼吸停止＞20s,同時伴有心率減慢（V100次/min）,及（或）紫紺、肌張力低劣等。心肺監(jiān)護儀或呼吸心動描記儀可協(xié)助診斷。lh內(nèi)反復(fù)發(fā)作2—3次以上呼吸暫停，稱為反復(fù)發(fā)作呼吸暫停。2?新生兒呼吸暫?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性呼吸暫停。（1） 原發(fā)性呼吸暫停多發(fā)生在胎齡＜34周或誕生體重V1750g的早產(chǎn)兒。一般發(fā)生在誕生后2—7日?；純撼?不成熟"外并無其他疾病征象。（2） 繼發(fā)性呼吸暫停多見于足月兒,但也可發(fā)生于早產(chǎn)兒,常繼發(fā)于下述情形：低氧血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、嚴(yán)峻感染。代謝紊亂等,也可因?qū)Ч芪瓷?、環(huán)境溫度太高、胃食管返流等引發(fā)。因此,對任何呼吸暫停患兒均應(yīng)作相應(yīng)的輔助檢查以尋覓原因。排除繼發(fā)性呼吸暫停的多種病因后才能診斷為原發(fā)性呼吸暫停。醫(yī)治（一） 心肺監(jiān)護患兒發(fā)生呼吸暫停,均應(yīng)監(jiān)護呼吸和心率,有條件時利用呼吸或心肺監(jiān)護儀。（二） 去除誘因按照機體狀況予以糾正代謝紊亂、控制感染等。（三）促使呼吸恢復(fù)呼吸暫停發(fā)生時可先用物理刺激,促使呼吸恢復(fù),如面罩加壓呼吸、托背、拍打足（四）藥物醫(yī)治反復(fù)或長期的呼吸暫停,可用藥物興奮呼吸中樞。1?首選氨茶堿，負(fù)荷量5mg/kg,20min內(nèi)靜滴,12h后用維持量，每次kg,8-12h1次。2?枸櫞酸咖啡因，負(fù)荷量20mg/kg，靜滴，12h后用維持量，每次5mg/kg，每日1次。國內(nèi)制劑為苯甲酸鈉咖啡因，可與膽紅素競爭白蛋白，黃疸程度較重的早產(chǎn)兒應(yīng)該慎用。3?多沙普倫（doxapram）是一種呼吸興奮劑，低劑量時對周圍化學(xué)感受器也有興奮作用，因此可用于醫(yī)治對氨茶堿無效的患兒。劑量每小時mg/kg，持續(xù)靜滴，或先用負(fù)荷量mg/kg,然后以每小時1mg/kg維持。多沙普倫的不良反映有流涎、激惹、肝功能障礙和高血壓等,因此應(yīng)監(jiān)測血壓的轉(zhuǎn)變。（五） 持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）對藥物醫(yī)治無效的反復(fù)發(fā)作的呼吸暫?？捎帽侨鸆PAP，壓力3--4cmH2O。（六） 機械通氣對CPAP和藥物醫(yī)治均無效的患兒,需氣管插管機械通氣，呼吸機參數(shù)的初調(diào)值為：Fi02,PEEP2-3cmH2O,PIP10-15cmH2O,RR15-20次/分，吸氣時刻秒。然后按照血氣分析調(diào)整，維持血氧分壓在50-80mmHg。新生兒靜脈營養(yǎng)一、 概念：機體代謝和生長發(fā)育所需的液體、熱卡、礦物質(zhì)和維生素全數(shù)（全靜脈營養(yǎng)）和部份（部份靜脈營養(yǎng)）由靜脈內(nèi)輸入供給。、適應(yīng)癥：患有不能經(jīng)胃腸喂養(yǎng)的疾病,且生命受到要挾全靜脈營養(yǎng)：一、 慢性腸阻塞二、 腸瘺3、嚴(yán)峻的慢性腹瀉4、大面積燒傷五、壞死性小腸結(jié)腸炎六、體重小于1Kg的極低誕生體重兒部份靜脈營養(yǎng)：日齡一周內(nèi)的早產(chǎn)兒，誕生體重1000?1500g之間，熱卡攝入V90Cal/日齡一周以上的早產(chǎn)兒，熱量攝入V80Cal/三、 相對禁忌癥一、黃疸二、肝功能異樣循環(huán)衰竭，4、腎功能衰竭，BUN>L五、高脂血癥六、血小板減少7、誕生三天內(nèi)的極低體重兒四、 輸入途徑：一、中心靜脈二、周圍靜脈五、 液量（見表一）新生兒每日液體需要量依胎齡、日齡、體重而異不同體從頭生兒誕生后液體需要量（ml/kg）液量與熱卡供給之比值為1kal六、 熱卡正常新生兒所需熱卡為110kal/,其頂用于基礎(chǔ)代謝的為50kal/。在TPN實施進程中，非蛋白熱卡達70kal/可使體重增加，而在非蛋白熱卡中，脂肪供熱不該超過60%。熱卡供給比例：蛋白質(zhì)20%碳水化合物35?50%脂肪40?50%七、 靜脈營養(yǎng)成份一、 碳水化合物：一般用葡萄糖，周圍靜脈輸注葡萄糖液濃度在早產(chǎn)兒應(yīng)V10%,足月兒V%。起始點糖速度在足月兒為8mg/,早產(chǎn)兒為6mg/,漸增至12mg/,利用進程中應(yīng)維持血糖V7mmol/L,如尿糖〉++,血糖＞L應(yīng)減少糖的輸入，血糖＞L應(yīng)加用胰島素?卩/kg。二、 氨基酸：現(xiàn)多用晶體氨基酸混合液，當(dāng)葡萄糖供能超過50Kal/Kg/d時可開始應(yīng)用。開始Kg/d,以Kg/d速度遞增，最大用量Kg/d,使歷時氨基酸終濃度V%。3、 脂肪：現(xiàn)多用10%Intralipid,開始Kg/d,以Kg/d速度遞增，遞增至最大量3g/Kg/d,與其他營養(yǎng)成份混合后于24小時內(nèi)勻速輸入。4、 電解質(zhì)和各類微量元素及維生素：應(yīng)用電解質(zhì)時注意①鈉、氯比例，正常情形下血漿鈉：氯=3:2;②注意各元素之配制比例，以防沉淀發(fā)生或影響脂肪乳劑穩(wěn)固性?？倽舛龋阂粌r離子V150mmol/L,二價離子V4mmol/L。微量元素制劑：派達益兒：用于新生兒及嬰兒,用量為4ml/安達美：用于兒童及成人10ml/日或體重小于10kg者1ml/維生素制劑：水樂維他（水溶性維生素）成人劑型新生兒1ml/維他利匹特（脂溶性維生素）成人劑型新生兒5-7ml/d五、其他：肝素能增強脂蛋白酶活性，增進脂肪代謝，每5g脂肪乳加1mg肝素。胰島素：僅在出現(xiàn)高血糖時用全靜脈營養(yǎng)每日的維生素、電解質(zhì)和微量元素需要量八、 并發(fā)癥一、代謝性：高血糖、低血糖、酮癥酸中毒、高氨血癥、高氨基酸血癥、酸中毒、氮質(zhì)血癥、肝損傷、電解質(zhì)失衡二、 感染：穿刺局部感染及敗血癥3、機械性：栓塞、血栓形成。九、 靜脈營養(yǎng)期間的監(jiān)測一、 每日測體重，記錄入量，觀察插管局部情形二、靜脈營養(yǎng)用量調(diào)整期間，每日查電解質(zhì)、BUN、血糖；每周查1?2次血脂、白蛋白、肝功；用量穩(wěn)固后，每周查1?2次電解質(zhì)、BUN、血糖、，每周查1次血脂、白蛋白、肝功、膽紅素、血鈣、磷、鎂，凝血酶原時刻，血小板；酌情查微量元素；必要時做血培育或插管培育，中斷測尿比重、尿糖。新生兒硬腫癥診療常規(guī)新生兒硬腫癥是指新生兒期由于酷寒、感染、早產(chǎn)、窒息等多種原因引發(fā)的皮下脂肪變硬及水腫，常伴有低體溫及多器官功能損害。本病預(yù)后不良，病死率高，肺出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血和急性腎功能衰竭常是其致死的主要原因。一、臨床表現(xiàn)特征本病的臨床特征可歸納為五低二多、五大特點、四個嚴(yán)峻征象、五個彌留征兆及實驗室方面的改變。（一）五低二多在五低二多的情形下容易發(fā)生硬腫。1．五低（1）低氣溫的季節(jié)或地域以冬春天及我國北方發(fā)病者最多。（2）低誕生體重兒按照有關(guān)報導(dǎo)占本病半數(shù)以上。3）低日齡組的新生兒本癥多發(fā)生在生后1周之內(nèi)，日齡在20天以上者發(fā)病例數(shù)明顯減少。（4）低生活能力的嬰兒如吸吮能力差，體溫調(diào)節(jié)能力差，不能離開暖箱者，以早產(chǎn)兒占多數(shù)。（5）低熱量供給的嬰兒生后雖有吸吮能力，但護理者供給熱量不足。2．二多（1）多病的新生兒%~98%伴有感染或非感染性疾病，專門是感染性疾病更易引發(fā)本癥。（2）患兒母親多病在懷胎期或臨盆時，多有并發(fā)癥存在，如妊高癥、心臟病、前置胎盤、肝炎、肺炎及敗血癥等。（二） 五大特點1．冷輕者局部發(fā)冷，重者周身皮膚發(fā)冷，乃至冰涼，伴有明顯的體溫下降。一般可在31?35°C之間，乃至有低于26°C者。2．硬皮下脂肪聚積的部位其"韌度"發(fā)生改變，皮膚緊貼皮下組織。初期硬腫感到皮膚較緊，不易捏起，以后感到僵硬，不能移動。觸之硬如橡皮樣，發(fā)硬皮膚呈紫紅色或蒼黃色。僵硬部位發(fā)生在下肢者占%，依次為臀部（90%），臉頰（%），上肢（%），背、腹、胸部等。3．腫在皮膚及皮下脂肪硬化的部位，大部份有凹陷性水腫，少部份病例則僅發(fā)硬。國內(nèi)有人報告52例中，硬腫者占79%，硬化者占21%，前者多在生后1?2日內(nèi)出現(xiàn)，后者多在1周發(fā)病。4．休克征多見于重病例。由于血壓不易測定，以下表現(xiàn)有助于診斷：面色慘白、呼吸不規(guī)則、心音低鈍、心率增快或過慢、尿少或無尿、前臂內(nèi)側(cè)毛細(xì)血管充盈時刻延長（＞3秒）、股動脈細(xì)弱，乃至摸不到等。DIC重癥硬腫在入院時幾乎均伴有DIC，本病重癥或晚期可見肺出血、消化道出血或周身出血，這些癥狀可能與DIC有關(guān)。（三） 四個嚴(yán)峻征象表現(xiàn)為不吃、不哭、不動、不升（指體溫）等"四不癥"。"四不癥"與普遍的皮膚及皮下脂肪僵硬有緊密關(guān)系。（四） 五個彌留征兆以肺出血最多見。第二為呼吸衰竭，心動過緩和/或心律不齊，腎功能衰竭及中毒性腸麻痹。這五項雖然是新生兒期各類嚴(yán)峻疾病晚期的一路彌留征兆。但在本癥時，前三項更為突出。（五） 實驗室及其它有關(guān)檢查的改變1．血常規(guī)一般白細(xì)胞總數(shù)無明顯轉(zhuǎn)變，歸并感染時白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞都有不同程度的增高。若中性粒細(xì)胞增高超顯或減少者，多提示預(yù)后不良。DIC挑選實驗對危重硬腫癥擬診DIC者應(yīng)作以下六項檢查：（1） 血小板計數(shù)血小板數(shù)V100X109/L者占％。（2） 凝血酶原時刻重癥者凝血酶原時刻延長，生后日齡在4日內(nèi)者》20秒，日齡在第五日及以上者＞15秒。（3） 部份凝血活酶時刻〉45秒。（4） 凝血酶時刻＞25秒。⑸纖維蛋白原WL（160mg/dl）。（6） 3P實驗（血漿魚精蛋白副凝實驗）誕生后1日正常新生兒纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）約20%，故3P實驗可陽性，第2日以后出現(xiàn)陽性則為不正常。血氣分析由于缺氧和酸中毒、pH下降。PaO2降低、PaCO2增高。測定血糖和血清電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣和磷等）。5?腎功能檢查BUN、肌酐、滲透壓、尿量和尿比重測定等。重癥病例可有BUN、肌酐增加等改變。超微量紅細(xì)胞電泳時刻測定由于血液粘稠度增加，紅細(xì)胞電泳時刻延長。心電圖改變部份病例可有心電圖改變，表現(xiàn)為Q-T延長、低電壓、T波低平或S-T段下降。二、 診斷硬腫癥的診斷包括：臨床診斷依據(jù)，皮膚硬腫范圍的診斷，皮下脂肪韌度的診斷分度，病情診斷分度，危重硬腫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1．臨床診斷依據(jù)（1）發(fā)病時處于酷寒季節(jié)、環(huán)境溫度太低、臨盆時保溫不妥等明顯酷寒損害因素。（2）早產(chǎn)兒，低誕生體重兒，生活能力低下機體產(chǎn)熱少，易發(fā)生硬腫癥。（3） 有窒息、缺氧、產(chǎn)傷、感染性或非感染性疾病，并伴有熱量供給不足，夏日水分提供不足。（4） 母親患病等各類圍產(chǎn)期保健不良因素，一種或數(shù)種同時存在。遇有體溫不升、反映低下、吮乳差、哭聲低弱的患兒，必需仔細(xì)檢查皮膚及皮下脂肪，當(dāng)有硬化或硬腫并能排除新生兒皮下脂肪壞死時，即可作出診斷。2．病情診斷分度關(guān)于病情診斷分離，目前尚無統(tǒng)一意見，現(xiàn)介紹一種病情診斷分度方式，它能較全面的反映病情診斷見表1。表1硬腫癥病情診斷分度①硬腫范圍計算方式：參照新生兒灼傷體表面積%標(biāo)準(zhǔn)；頭頸部20%，雙上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部14%，臀部8%，雙下肢26%。②具有表內(nèi)三項中任何二項都可診斷分度3．皮膚硬腫范圍診斷，皮膚硬腫范圍大小分成輕、中、重三度。（1）輕度硬腫范圍小于30%。（2）中度硬腫范圍在30%~50%。3）重度硬腫范圍大于50%。4．硬腫癥及皮下脂肪硬度診斷分度。度皮下脂肪稍硬，膚色輕度發(fā)紅。度水腫較明顯，皮下脂肪彈性大體消失，膚色稍暗紅。度水腫明顯，皮下脂肪彈性消失，似橡皮樣堅硬，膚色暗紅。5．危重硬腫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部婦幼司兒童急救項目辦公室所擬訂的"危重病例評分法試行方案"規(guī)定的以下兩項指標(biāo)：肛溫在30°C以下，硬腫II度以上，不論范圍大小。肛溫在33C以下，硬腫II度以上。范圍超過60%。凡符合上述兩項之一者，即可診斷為危重硬腫癥。三、醫(yī)治1．復(fù)溫正確復(fù)溫是醫(yī)治新生兒硬腫癥的重要辦法。對體溫稍低者(34?35C)可用預(yù)熱的衣被包裹置于25?26C室溫中，加用熱水袋保暖，體溫多能專門快升至正常。對體溫明顯降低者(W33C),有條件者可先在遠(yuǎn)紅外輻射熱保暖床快速復(fù)溫，或暖箱復(fù)溫，床溫高于患兒皮膚溫度1C,隨著患兒體溫升高，逐漸升高床溫，復(fù)溫速度約?1°C/h，待體溫升至正常后，箱溫應(yīng)設(shè)置在患兒所需的適中溫度。使患嬰在12?24小時內(nèi)體溫達36°C。2．控制感染由于感染是硬腫癥的誘因之一，故應(yīng)適被選用廣譜抗生素，尿量明顯減少時慎用氨基糖苷類抗生素。3．液體和營養(yǎng)提供足夠的熱量有助于體溫的恢復(fù)。在消化功能未恢復(fù)之前可選用靜脈高營養(yǎng)，熱量從每日210?252kJ/kg（50?60kcal/kg）開始，液體量應(yīng)控制在每日60?80ml/kgml）。低溫時多有代謝性酸中毒，應(yīng)按照血氣分析計算碳酸氫鈉用量。若無條件可先按3~5ml/kg給予5%碳酸氫鈉，稀釋后應(yīng)用。為補充蛋白質(zhì)及熱能，維持液體滲透壓，促水腫消退，中重度硬腫癥可適當(dāng)輸入新鮮全血或血漿，每次20?50ml。4．循環(huán)支持（1）中、重度硬腫癥大多數(shù)伴有微循環(huán)障礙。丹參有活血化瘀，降低血液粘度作用，初期應(yīng)用可避免或中斷DIC及肺出血的發(fā)生，劑量每次~1ml/kg，靜滴，每日1次。（2） 對血壓偏低，心率V80次/min或尿少者可用多巴胺每分鐘5?7卩g/kg及（或）多巴酚丁胺每分鐘5?10yg/kg,持續(xù)靜滴，以維持正常心腎功能。（3） 歸并DIC時，肝素用法如下。肝素每日?kg,分次（每8h1次或每12h1次）皮下注射。DIC指標(biāo)陽性時，首劑?1mg/kg，靜注，以后每次?kg,每6~12h重復(fù)應(yīng)用，2?3日內(nèi)逐漸減量停藥。應(yīng)歷時必需監(jiān)測試管法凝血時刻,并通常在第2劑后應(yīng)輸注新鮮血（5?10ml/kg）以補充凝血因子。試管法凝血時刻達正常2倍時應(yīng)停用肝素。新生兒顱內(nèi)出血診療常規(guī)新生兒顱內(nèi)出血是新生兒期常見的嚴(yán)峻疾患,主要表現(xiàn)為硬腦膜下出血、蛛網(wǎng)膜下出血、腦室周圍一腦室內(nèi)出血、腦實質(zhì)出血、小腦出血及混合性出血。臨床可分為缺氧性及產(chǎn)傷性,前者多見于早產(chǎn)兒,后者多見于足月兒及異樣臨盆（以臀位占多數(shù)）新生兒。最近幾年來由于產(chǎn)前監(jiān)護技術(shù)的進步,因產(chǎn)傷所致的硬腦膜下出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血已較少見；由缺氧引發(fā)的室管膜下出血/腦室內(nèi)出血（SEH/IVH）已成為新生兒顱內(nèi)出血的主要病理類型。在孕齡不足32周或體重V1500g的低誕生體重兒中，其發(fā)病率可達40%—50%,病死率約為50％。、診斷（一）病史：母親有異樣臨盆史、患兒有產(chǎn)傷或窒息史。（二）癥狀：能夠無臨床癥狀或體征，或可急劇惡化，患兒可出現(xiàn)不安、腦性尖叫和顱內(nèi)壓增高癥狀。危重病兒常表現(xiàn)為：1．急劇惡化型：在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情急劇進展，出現(xiàn)意識障礙，呼吸暫停，光反射消失，凝望，肌張力嚴(yán)峻低下或周身強直性抽風(fēng)，前囟緊張或隆起，可致突死。2．?dāng)嗬m(xù)進展型：癥狀在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)斷續(xù)進展，表現(xiàn)為神態(tài)異樣，四肢張力低下，但不昏迷，可存活或進一步惡化死亡。部份幸存者可有腦性癱瘓、癲癇或腦積水等后遺癥。（三）輔助檢查1．腦脊液檢查：腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔出血時腦脊液可呈血樣或黃色，新鮮腦脊液發(fā)覺皺縮紅細(xì)胞有診斷意義。其他類型出血腦脊液往往正常。2?運算機斷層攝影（CT）及B型超聲檢查