結(jié)腸癌經(jīng)腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)

結(jié)腸癌（經(jīng)腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)）臨床途徑一、結(jié)腸癌(經(jīng)腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù))臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。1.第一診療為結(jié)腸癌（ICD-10：C18）。2.行經(jīng)腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)（ICD-9-CM-3：17.35001）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南》（中國(guó)版，第一版）。1.腹脹、腹痛、大便習(xí)慣變化、便血、貧血等臨床體現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫物。2.大便隱血實(shí)驗(yàn)多呈持續(xù)陽(yáng)性。3.影像學(xué)檢查提示并理解有無(wú)器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4.纖維結(jié)腸鏡檢查明確腫瘤狀況，取活組織檢查作出病理診療。5.術(shù)前應(yīng)判斷是早期結(jié)腸癌還是進(jìn)展期結(jié)腸癌，并根據(jù)上述檢查成果進(jìn)行臨床分期。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南》（中國(guó)版，第一版）。根治手術(shù)（經(jīng)腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)）：進(jìn)展期結(jié)腸癌，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除能夠根治的結(jié)腸癌患者。（四）原則住院日為14-21天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：C18結(jié)腸癌疾病編碼，擬行經(jīng)腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)。2.術(shù)前評(píng)定腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評(píng)定，符合手術(shù)條件者能夠進(jìn)入途徑。3.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)定）3-5天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血型、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、B超、心電圖、腹部CT；（4）門診或入院后完畢結(jié)腸鏡檢查；（5）病理學(xué)活組織檢查與診療；（6）腫瘤標(biāo)記物檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）超聲內(nèi)鏡：評(píng)定腫瘤浸潤(rùn)深度；（2）消化道造影檢查：理解結(jié)腸病變的形態(tài)和功效狀況，有無(wú)結(jié)腸梗阻等狀況；（3）存在心肺基礎(chǔ)疾病或者老年體弱病人：術(shù)前肺功效、超聲心動(dòng)圖檢查、血?dú)夥治龊?4小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（可門診完畢）；（4）胸部CT、MRI：理解肺部、結(jié)腸病變及肝臟、盆腔、淋巴結(jié)等處轉(zhuǎn)移狀況；（5）PET-CT：理解結(jié)腸腫瘤轉(zhuǎn)移的部位等狀況。3.腸道準(zhǔn)備辦法：術(shù)前2-3d口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幤肥褂茫喊凑铡犊咕幤放R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕43號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第≤7天。1.麻醉方式：全麻或加持續(xù)硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：經(jīng)腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)。3.術(shù)中腹腔或胃腸道內(nèi)置物：胃管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管和腹腔引流管等。4.手術(shù)耗材：術(shù)中使用超聲刀、電刀、吻合器、閉合器、荷包縫合器、血管夾、切口皮膚組織牽開(kāi)擴(kuò)張器，根據(jù)術(shù)中具體狀況酌情使用防粘連材料、止血材料、可吸取縫線、切口皮膚粘合劑等耗材。5.術(shù)中用藥：抗菌藥品、麻醉常規(guī)用藥及視狀況使用局部用藥等?？咕幤罚鹤们檫x用廣譜抗生素（一、二代頭孢菌素類），手術(shù)時(shí)間超出3小時(shí)使用第二劑抗生素。麻醉用藥：必需使用（1）吸入麻醉藥；（2）靜脈麻醉藥；（3）局麻藥；（4）肌松藥；酌情使用（1）心血管活性藥；（2）激素類藥；（3）其它急救藥品。術(shù)中根據(jù)病情酌情使用：腹腔內(nèi)化療藥品等。6.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血狀況而定。7.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查（建議各組淋巴結(jié)分別取檢），必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診療涉及（1）切片診療（分類分型、分期、切緣、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)數(shù)目）；（2）免疫組化；（3）必要時(shí)分子生物學(xué)指標(biāo)；（4）分子靶向檢測(cè)：KRAS、NRA、BRAF、MSI等。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤10天。1.選擇復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物、B超、胸片、CT等。2.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕43號(hào)）執(zhí)行。3.根據(jù)病情，按照《國(guó)家基本藥品》目錄規(guī)定選擇：制酸劑、止吐藥、止痛藥、止血藥、化痰藥、營(yíng)養(yǎng)藥品、促胃腸動(dòng)力藥、免疫藥品等。4.根據(jù)患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。5.監(jiān)測(cè)胃腸道功效恢復(fù)狀況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。6.觀察傷口狀況，定時(shí)換藥，愈合不良者可酌情應(yīng)用外用藥促切口愈合。（十）出院原則。1.手術(shù)切口愈合良好（或者門診能夠解決的狀況可酌情出院）。2.可進(jìn)食半流食，肛門排氣排便，無(wú)需依賴靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。3.不需要住院解決的其它并發(fā)癥或合并癥。（十一）退出原則。1.術(shù)前存在對(duì)手術(shù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響的疾病，如嚴(yán)重的心腦血管及肺部疾病、腸梗阻、腹腔感染等，需要進(jìn)行有關(guān)的診療和治療。2.高齡、體質(zhì)差、術(shù)前貧血、營(yíng)養(yǎng)不良需進(jìn)行有關(guān)的診療和治療。3.行新輔助放化療可提高手術(shù)切除率者。4.術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺、殘端瘺、腹腔出血、吻合口出血、肺部感染、腹腔感染、胃腸功效障礙、淋巴瘺、心腦血管意外、肺栓塞、腸梗阻、腸套疊、腸系膜血栓、深靜脈血栓、造瘺口旁瘺、尿瘺等所列嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥者。（十二）費(fèi)用原則：47700-53000元。

二、結(jié)腸癌(經(jīng)腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù))臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為結(jié)腸癌（ICD-10：C18）行經(jīng)腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)（ICD-9-CM-3：17.35001）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：14-21天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作詢問(wèn)病史與體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)定完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)擬定診療和手術(shù)日期上級(jí)醫(yī)師查房完畢術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)定根據(jù)體檢、檢查等成果，進(jìn)行術(shù)前分期，制訂手術(shù)方案訂立手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品合同書、輸血同意書麻醉科醫(yī)師看患者并完畢“麻醉前評(píng)定”向患者及家眷交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功效、血脂、消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查胸片、心電圖、腹盆腔CT病理檢查肺功效、超聲心動(dòng)圖、PET-CT長(zhǎng)久醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：結(jié)腸鏡和/或鋇劑灌腸造影術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持（營(yíng)養(yǎng)不良或消化道梗阻患者）明晨禁食水當(dāng)晚次日晨腸道準(zhǔn)備各一次長(zhǎng)久醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或持續(xù)硬膜外麻醉下行左半結(jié)腸癌根治術(shù)明晨禁食禁飲明晨留置胃管、尿管常規(guī)皮膚準(zhǔn)備抗菌藥品重要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境及有關(guān)制度入院護(hù)理評(píng)定指導(dǎo)并協(xié)助患者到有關(guān)科室進(jìn)行檢查告知特殊檢查（如結(jié)腸鏡、下消化道造影等）注意事項(xiàng)入院第二日晨空腹留取化驗(yàn)實(shí)施對(duì)應(yīng)級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)有關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo)腸道準(zhǔn)備告知患者檢查日晨禁食水手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、配血、抗菌藥品皮試手術(shù)前腸道準(zhǔn)備及物品準(zhǔn)備手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)有關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)告知患者術(shù)日晨禁食禁飲病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1天）住院第7天（術(shù)后第2天）主要診療工作術(shù)中分期，根據(jù)分期決定手術(shù)范疇擬定有無(wú)麻醉并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房擬定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥向患者及其家眷交待手術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)定，擬定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染完畢術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)和上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)上級(jí)醫(yī)師查房，擬定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染完畢術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)和上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)根據(jù)引流狀況決定拔除引流管重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食水胃腸減壓接負(fù)壓吸引記出入量腹腔置引流管接無(wú)菌袋留置尿管接無(wú)菌袋臨時(shí)醫(yī)囑：測(cè)BP、P吸氧手術(shù)中標(biāo)本送病理檢查抗菌藥品補(bǔ)液長(zhǎng)久醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：測(cè)BP、P補(bǔ)液抗菌藥品根據(jù)狀況決定與否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖等止痛（必要時(shí)）長(zhǎng)久醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：測(cè)BP、P補(bǔ)液根據(jù)狀況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等對(duì)應(yīng)解決抗菌藥品：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏成果進(jìn)行調(diào)節(jié)根據(jù)狀況決定與否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖等主要護(hù)理工作術(shù)日晨完畢術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備置胃管、尿管，術(shù)前半小時(shí)靜脈輸注抗菌藥品全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備執(zhí)行一級(jí)護(hù)理觀察患者狀況書寫重癥護(hù)理統(tǒng)計(jì)精確統(tǒng)計(jì)出入量多個(gè)引流管的觀察與護(hù)理腹壁造口患者執(zhí)行造口護(hù)理常規(guī)評(píng)定患者疼痛等級(jí)，實(shí)施疼痛護(hù)理執(zhí)行一級(jí)護(hù)理少量流質(zhì)飲食半臥位觀察患者病情變化書寫重癥護(hù)理統(tǒng)計(jì)精確統(tǒng)計(jì)出入量多個(gè)引流管的觀察與護(hù)理激勵(lì)患者下床活動(dòng)，增進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止并發(fā)癥發(fā)生用藥及有關(guān)治療指導(dǎo)執(zhí)行級(jí)別護(hù)理少量流質(zhì)飲食觀察患者病情變化書寫重癥護(hù)理統(tǒng)計(jì)精確統(tǒng)計(jì)出入量多個(gè)引流管的觀察與護(hù)理激勵(lì)患者下床活動(dòng)，增進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止并發(fā)癥發(fā)生用藥及有關(guān)治療指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-11天（術(shù)后第3-7天）住院第12-17天（術(shù)后第8-12天）重要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)定，擬定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染根據(jù)引流狀況決定拔除胃、尿管根據(jù)引流狀況決定拔除引流管上級(jí)醫(yī)師查房，手術(shù)效果評(píng)定根據(jù)引流狀況決定拔除引流管重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：測(cè)BP、P拔胃管拔尿管補(bǔ)液（逐步增加經(jīng)口進(jìn)食量，減少腸外營(yíng)養(yǎng)，直至完全停止）根據(jù)狀況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等對(duì)應(yīng)解決抗菌藥品治療（酌情）根據(jù)狀況決定與否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖等長(zhǎng)久醫(yī)囑：外科三級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食（逐步恢復(fù)）臨時(shí)醫(yī)囑：測(cè)BP、P拔除引流管拆線主要護(hù)理工作執(zhí)行級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察患者病情變化精確統(tǒng)計(jì)出入量協(xié)助患者床上活動(dòng)，增進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止并發(fā)癥發(fā)生觀察患者排便狀況用藥及有關(guān)治療指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理執(zhí)行級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察患者病情變化協(xié)助患者活動(dòng)，防止并發(fā)癥發(fā)生觀察患者排便狀況用藥及有關(guān)治療指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)