護(hù)理病例討論最終版課件

第二內(nèi)分泌高璐疑難病例討論護(hù)理病例討論最終版

病歷討論的目的1、培養(yǎng)護(hù)士用有效的護(hù)理措施為患者解決問題。2、提高護(hù)士的綜合素質(zhì)和?？扑健?、提高護(hù)理病歷書寫能力。護(hù)理病例討論最終版患者基本資料患者姓名:趙蓮芝性別:女年齡:74歲老年女性，以“發(fā)現(xiàn)血糖升高8年，雙大腿外側(cè)皮膚疼痛1天”為主訴入院。

護(hù)理病例討論最終版現(xiàn)病史1.患者8年前于沈陽市五院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖12-13mmol/L，餐后2H血糖22-23mmol/L，完善相關(guān)檢查后診斷為“2型糖尿病”，予口服藥物治療。2年前患者自行改為比格列酮1片日一次口服降糖治療，血糖控制不佳。1年前患者于我院就診，應(yīng)用格華止、亞莫利、捷諾維控制血糖，好轉(zhuǎn)后出院，現(xiàn)患者口服二甲雙胍1.0g早一次、消渴丸控制血糖，測空腹：10-12mmol/L，餐后：11-14mmol/L。

2.1天前，患者自訴夜間無明顯誘因雙大腿外側(cè)皮膚疼痛，伴雙小腿及雙足麻木，難以忍受，家屬送至我院急診，行頭部CT檢查：腦內(nèi)多發(fā)腔梗、腦白質(zhì)疏松、腦萎縮；現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治送入我科就診。3.患者病來無發(fā)熱，無頭痛頭迷，咳嗽無咳痰，無心慌胸悶，無惡心嘔吐，腹脹無腹痛腹瀉，精神狀態(tài)及飲食尚可，睡眠欠佳，無尿頻尿急尿痛，大便秘結(jié)，近來體重?zé)o明顯變化。

護(hù)理病例討論最終版既往史6、7年前，因眼病致雙目失明；發(fā)現(xiàn)血壓升高20余年，血壓最高170/100mmHg，間斷口服硝苯地平（具體劑量不詳），血壓可控制在130-140/75-80mmHg；2年前于我院診斷為“腰椎壓縮性骨折”；否認(rèn)冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史。

護(hù)理病例討論最終版查體T36.5℃，P80次/分，BP160/90mmHg，R：18次/分，身高153cm，體重70kg，BMI29.90kg/m2，神清語明，輪椅推入病房，查體合作，全身皮膚未見皮疹及出血點(diǎn)，貧血貌，面色蒼白，鞏膜無黃染，結(jié)膜蒼白，口唇無發(fā)紺，氣管居中，頸軟，甲狀腺未觸及腫大，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心律齊，心音純，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛、無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩痛，雙側(cè)輸尿管區(qū)無壓痛，雙下肢無水腫，四肢肢端皮溫涼，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。

護(hù)理病例討論最終版入院診斷1.2型糖尿病2.高血壓3級(jí)（極高危）3.腦內(nèi)多發(fā)腔梗，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮4.雙目失明護(hù)理病例討論最終版治療措施治療上給予：Ⅱ級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，監(jiān)測血糖日七次。用藥上給予：營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化、疏通腦血管、改善微循環(huán)、降糖、降壓、等對(duì)癥治療。護(hù)理病例討論最終版具體用藥營養(yǎng)神經(jīng)：腺苷鈷胺1.5mg+注射用水0.5mlQdim

木丹7gtidpo抗氧化：NS100ml+硫辛酸20mlQdivgtt疏通腦血管：NS250ml+億新威20mlQdivgtt改善微循環(huán)：前列地爾20ugiv降糖：格華止0.5gQidpo

亞莫利2mgQdpo降壓：拜新同30mgBidpo護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查血常規(guī)護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查尿常規(guī)護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查大生化1護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查大生化2護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查護(hù)理病例討論最終版輔助檢查護(hù)理病例討論最終版新增診斷2016-12-28患者輔助檢查結(jié)果回報(bào)新增診斷：糖尿病腎病V期；診斷依據(jù)：尿微量白蛋白/尿肌酐:209.75mg/g;

新增診斷：維生素D缺乏；診斷依據(jù)：總25羥基維生素D14.71ng/mL;

新增診斷：低鈣血癥；（密蓋息50iuQdim）診斷依據(jù)：鈣2.03mmol/L;

新增診斷：輕度貧血；診斷依據(jù)：血常規(guī):Hb：109g/L；新增診斷：下壁陳舊性心肌梗塞診斷依據(jù)：心電圖提示護(hù)理病例討論最終版輔助檢查后的診斷1.2型糖尿?。?.高血壓3級(jí)（極高危）；3.腦內(nèi)多發(fā)腔梗，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮4.雙目失明；5.下壁陳舊性心肌梗塞；6.糖尿病腎病V期；7.維生素D缺乏；8.低鈣血癥；9.輕度貧血；10.慢性腎功能不全CKDⅢ期；護(hù)理病例討論最終版病情進(jìn)展過程護(hù)理病例討論最終版體溫單護(hù)理病例討論最終版體溫單護(hù)理病例討論最終版體溫單護(hù)理病例討論最終版12月27日----1月1日12月27日至1月1日，患者，患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)。病情變化：自訴雙側(cè)大腿皮膚疼痛不能活動(dòng)，口服氨酚待因止痛后可以緩解。護(hù)理病例討論最終版2017-1-11月1日患者睡眠時(shí)間較前增加，意識(shí)清楚，有飲水嗆咳，偶有說話口齒不清，左側(cè)上下肢感覺減退，左側(cè)上下肢無力，患者進(jìn)食較前減少。護(hù)理病例討論最終版2017-1-2患者日內(nèi)發(fā)熱，體溫最高38℃。急檢血常規(guī)提示中性粒百分比升高、CRP較高?；颊咭话銧顟B(tài)略差?；颊呤人?。未排尿。護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查（1月2日）護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查（1月2日）護(hù)理病例討論最終版輔助檢查護(hù)理病例討論最終版醫(yī)囑改變（1月2日）改為Ⅰ級(jí)護(hù)理抗炎：NS250ml+羅氏芬1gBidivgtt補(bǔ)液：NS500mlQdivgtt

記24小時(shí)尿量護(hù)理病例討論最終版2017-1-3患者有尿不能自行排出，遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿，過程順利，引出深黃色尿液。心電圖：心率101次/分，竇性心動(dòng)過速，V1-6T波倒置；患者化驗(yàn)回報(bào)：鉀離6.41mmol/L、

酸中毒

護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查（1月3日）患者化驗(yàn)回報(bào)鉀離子為6.41mmol/L生理鹽水20毫升+速尿40毫克靜推，10%葡萄糖500毫升+諾和靈R12單位靜點(diǎn)補(bǔ)液降鉀治療。10%葡萄糖10毫升+葡萄糖酸鈣10毫升，60毫升/小時(shí)靜脈泵入降血鉀治療。護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查（1月3日）復(fù)查血常規(guī)護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查（1月3日）護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查（1月3日）17：00復(fù)查護(hù)理病例討論最終版醫(yī)囑改變（1月3日）心電血壓血氧監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管氧療2L/min、監(jiān)測血糖Q2h糾正酸中毒：碳酸氫鈉100mlQdivgtt留置尿管、會(huì)陰護(hù)理Bid

護(hù)理病例討論最終版2017-1-41月4日患者現(xiàn)仍為嗜睡狀態(tài)，血清鉀正常。給予患者留置胃管，口腔護(hù)理bid。給予溫水200ml，食糜150ml，均日4次鼻飼。保護(hù)胃粘膜：NS100ml+奧西康40mgQdivgtt。補(bǔ)液：10%GS+諾和靈R12Qdivgtt糾正酸中毒：碳酸氫鈉片1.5gtid鼻飼保腎：海昆腎喜0.44gtid鼻飼抗凝：拜阿司匹靈100mgQd鼻飼降血脂：立普妥20mgQN鼻飼向家屬交代病情重，隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸心跳驟停等危及生命的情況。護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查（1月4日）護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查（1月4日）護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查（1月4日）護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查（1月4日）護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查護(hù)理病例討論最終版1月5日化驗(yàn)回報(bào)護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查護(hù)理病例討論最終版1月6日化驗(yàn)回報(bào)護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查（1月6日）護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查（1月6日）護(hù)理病例討論最終版輔助檢查護(hù)理病例討論最終版1月7日

淺昏迷護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查（1月7日）護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查（1月7日）護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查（1月7日）護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查（1月7日）護(hù)理病例討論最終版2017-1-8患者深昏迷,舌后墜，痰鳴音抗炎:NS100ml+美平1gQ8ivgtt化痰：沐舒坦30mgBidiv血?dú)饣貓?bào)提示：二氧化碳潴留化驗(yàn)回報(bào)：血氨升高胃潴留護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查（1月8日）護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查（1月8日）護(hù)理病例討論最終版化驗(yàn)檢查（1月8日）護(hù)理病例討論最終版2017-1-9患者深昏迷狀態(tài)檢查結(jié)果回報(bào)提示：酸中毒、Ⅱ型呼衰

患者家屬拒絕吸痰及氣管插管下頜式呼吸護(hù)理病例討論最終版1月9日化驗(yàn)護(hù)理病例討論最終版2017-1-101月10日8時(shí)患者深昏迷，病情危重，下頜式呼吸，血壓78/18mmHg,氧流量4L/min,血氧飽和度88%，患者家屬拒絕吸痰，氣管插管等搶救措施。11:32患者死亡護(hù)理病例討論最終版思考問題可以提出哪些護(hù)理問題護(hù)理病例討論最終版護(hù)理問題1.生命體征的觀察2.神志的改變3.導(dǎo)管的護(hù)理4.發(fā)熱5.疼痛6.離子紊亂7.貧血8.血脂異常9.血壓異常10.血糖異常11.低蛋白血癥12.排便異常13.改善腦供氧14.有皮膚受損的危險(xiǎn)15.有跌倒墜床的危險(xiǎn)護(hù)理病例討論最終版意識(shí)障礙的分類1.嗜睡2.意識(shí)模糊3.昏睡

4.昏迷：淺昏迷中度昏迷深昏迷5.譫妄

護(hù)理病例討論最終版意識(shí)障礙的分類嗜睡：是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。意識(shí)模糊：表現(xiàn)為情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平?；杷?/p>

：較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在?；杳裕簻\昏迷、中度昏迷、深昏迷

護(hù)理病例討論最終版昏迷分類A、淺昏迷：意識(shí)完全喪失，可有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對(duì)周圍事物及聲光刺激全無反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對(duì)光反射存在，生命體征無明顯變化。B、中昏迷：對(duì)外界正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作較少。對(duì)強(qiáng)烈刺激的防御反射、角膜反射及瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體征發(fā)生變化。C、深昏迷：對(duì)外界任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，無任何自主運(yùn)動(dòng)，眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征明顯變化，如：呼吸不規(guī)則、血壓下降等。護(hù)理病例討論最終版譫妄譫妄：一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺）、躁動(dòng)不安、言語雜亂。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期間，也可見于某些藥物中毒（如急性酒精中毒）、代謝障礙（如肝性腦病）、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)疾患等。由于病因不同，有些患者可以康復(fù)，有些患者可以發(fā)展為昏迷狀態(tài)。護(hù)理病例討論最終版高血壓正常血壓：收縮壓<120mmHg和舒張壓<80mmHg

正常高值：收縮壓120～139mmHg

和舒張壓80～89mmHg

高血壓:收縮壓≥140mmHg

或舒張壓≥90mmHg1級(jí)高血壓（輕度）:收縮壓140～159mmHg

或

舒張壓90～

99mmHg2級(jí)高血壓（中度）:收縮壓

160～179mmHg

或

舒張壓

100～109mmHg

3級(jí)高血壓（重度）:收縮壓

≥180mmHg

或舒張壓≥110mmHg護(hù)理病例討論最終版高血壓患者心血管危險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病例討論最終版急性腦梗塞1.概念：指因腦供血障礙使局部腦組織缺血、缺氧造成腦組織的軟化壞死。腦梗死的急性期多指從發(fā)病至病后二周。2.危險(xiǎn)因素：高血脂、高血壓、糖尿病。3.臨床表現(xiàn)：起病急,在數(shù)秒至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的腦局灶性的癥狀和體征就診時(shí)有偏癱、失語等都要高度懷疑腦梗塞的可能性,腦梗塞出現(xiàn)的局灶癥狀也分為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和椎基動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀,腦梗塞多在相對(duì)安靜中發(fā)病、早期可無痛、嘔吐、及意識(shí)障礙,腦脊液檢查清澈透明。護(hù)理病例討論最終版高鉀血癥血鉀的正常值：3.5-5.5mmol/L臨床表現(xiàn)：1.抑制心肌收縮，出現(xiàn)心律緩慢，心律不齊，嚴(yán)重時(shí)心室顫動(dòng)、心臟停搏于舒張狀態(tài)。低Na+

、

低Ca2+、

高M(jìn)g2+可加劇高血鉀對(duì)心肌的危害。高血鉀心電圖的特征性改變是：早期T波高而尖、Q-T間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波群增寬，PR間期延長。

2.神經(jīng)肌肉癥狀：早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏、肌肉酸疼、肢體蒼白、濕冷。血鉀濃度達(dá)7mmol/L時(shí)，四肢麻木，軟癱，先為軀干，后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。

3.高血鉀時(shí)，可致代謝性酸中毒。

護(hù)理病例討論最終版高鉀血癥心電圖的表現(xiàn)護(hù)理病例討論最終版高鉀血癥的處理1.鈣劑：可對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性，可直接對(duì)抗高

K對(duì)細(xì)胞膜的影響2.碳酸氫鈉：（1）造成藥物性堿血癥，促使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；（2）Na+對(duì)抗K+對(duì)心臟的的抑制作用；（3）可提高遠(yuǎn)端腎小管中鈉含量，增加Na+-K+

交換，增加尿鉀排出量；（4）Na+升高血漿滲透壓、擴(kuò)容，起到稀釋性降低血鉀作用；3.GS+胰島素：使血清K+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)

護(hù)理病例討論最終版貧血的分期診斷為標(biāo)準(zhǔn)男性成人血紅蛋白量小于120g/L，女性成人小于110g/L，孕婦小于100g/L。判斷貧血程度標(biāo)準(zhǔn)是血紅蛋白量在90-120g/L為輕度貧血，60-90g/L為中度貧血，30-60g/L為重度貧血，小于30g/L為極重度貧血。