妊娠期高血壓疾病診治指南(2022版)解讀

妊娠期高血壓疾病診治指南——指南解讀（2021）2022-01-10目錄：一、疾病概述二、妊娠期高血壓疾病的分類三、影響子癇前期發(fā)病的風(fēng)險因素四、妊娠期高血壓疾病的診斷五、妊娠期高血壓疾病的處理六、預(yù)測和預(yù)防七、分級管理推薦建議：①A：證據(jù)適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防；②B：證據(jù)較適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防；③C：現(xiàn)有的證據(jù)間不一致；④D：有一定的證據(jù)不推薦用于臨床預(yù)防；⑤E：有相當(dāng)證據(jù)不推薦用于臨床預(yù)防；⑥L：沒有足夠的證據(jù)（數(shù)量或質(zhì)量）可以提出建議，但是，其他因素可能會影響決策。本指南的循證證據(jù)等級及推薦建議證據(jù)等級：①Ⅰ：證據(jù)來自至少1個高質(zhì)量的隨機對照試驗；②Ⅱ-1：證據(jù)來自設(shè)計良好的非隨機對照試驗；③Ⅱ-2：證據(jù)來自設(shè)計良好的隊列（前瞻性或回顧性）研究或者病例對照研究；④Ⅱ-3：證據(jù)來自不同時間或地點干預(yù)措施效果的差異研究；⑤Ⅲ：基于臨床經(jīng)驗、描述性研究或者專家委員會報告等的專家意見。一、疾病概述▲妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重威脅母兒健康和安全，是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，尤其子癇前期-子癇是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒病死率升高的主要原因之一?！壳?，將妊娠相關(guān)高血壓疾病概括為4類，包括妊娠期高血壓、子癇前期-子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓伴發(fā)子癇前期。▲妊娠期高血壓疾病的孕婦發(fā)病背景復(fù)雜，尤其是子癇前期-子癇存在多因素發(fā)病異源性、多機制發(fā)病異質(zhì)性、病理改變和臨床表現(xiàn)的多通路不平行性，存在多因素、多機制、多通路發(fā)病綜合征性質(zhì)。一、疾病概述妊娠期高血壓疾病的病理生理改變包括，慢性子宮胎盤缺血、免疫不耐受、脂蛋白毒性、遺傳印記、滋養(yǎng)細胞凋亡和壞死增多及孕婦過度耐受滋養(yǎng)細胞炎性反應(yīng)等。目前，妊娠期高血壓疾病存在的普遍臨床問題是，因未能及早識別和及早發(fā)現(xiàn)，使其發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)成為重癥，或孕婦已經(jīng)有嚴(yán)重的靶器官的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療救治中心，并需要多學(xué)科聯(lián)合救治。發(fā)生在各級醫(yī)療助產(chǎn)機構(gòu)的妊娠期高血壓疾病相關(guān)的孕產(chǎn)婦死亡約有一半是可以避免的。如何早期排查和篩選風(fēng)險因素、如何做好早期預(yù)防和預(yù)警、如何早診斷、早干預(yù)、早處理，是診治妊娠期高血壓疾病的重要臨床措施。二、妊娠期高血壓疾病的分類（一）妊娠期高血壓妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg；尿蛋白檢測陰性。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg為重度妊娠期高血壓。妊娠期各類高血壓疾病的診斷之間存在轉(zhuǎn)換性和進展性：當(dāng)高血壓伴有子癇前期的其他臨床表現(xiàn)時則診斷為子癇前期；重度妊娠期高血壓應(yīng)與嚴(yán)重子癇前期一樣對待；妊娠20周后發(fā)生的高血壓，可能是妊娠期高血壓，但要注意也可以是子癇前期的首發(fā)癥狀之一。妊娠期高血壓于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常。二、妊娠期高血壓疾病的分類（二）子癇前期-子癇1．子癇前期：妊娠20周后孕婦出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，伴有下列任意1項：尿蛋白定量≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）（無條件進行蛋白定量時的檢查方法）；無蛋白尿但伴有以下任何1種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。子癇前期也可發(fā)生在產(chǎn)后。二、妊娠期高血壓疾病的分類血壓和（或）尿蛋白水平持續(xù)升高，或孕婦器官功能受累或出現(xiàn)胎盤-胎兒并發(fā)癥，是子癇前期病情進展的表現(xiàn)。子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)為重度子癇前期：（1）血壓持續(xù)升高不可控制：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；（2）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；（3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；（4）轉(zhuǎn)氨酶水平異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高；（5）腎功能受損：尿蛋白定量>2.0g/24h；少尿（24h尿量<400ml，或每小時尿量<17ml），或血肌酐水平>106μmol/L；（6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；二、妊娠期高血壓疾病的分類（7）血液系統(tǒng)異常：血小板計數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內(nèi)溶血，表現(xiàn)有貧血、血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高或黃疸；（8）心功能衰竭；（9）肺水腫；（10）胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。需在妊娠34周前因子癇前期終止妊娠者定義為早發(fā)子癇前期。二、妊娠期高血壓疾病的分類2．子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的強直性抽搐，可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后，也可以發(fā)生在無臨床子癇前期表現(xiàn)時。（三）妊娠合并慢性高血壓孕婦存在各種原因的繼發(fā)性或原發(fā)性高血壓，各種慢性高血壓的病因、病程和病情表現(xiàn)不一，如：孕婦既往存在高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重或表現(xiàn)為急性嚴(yán)重高血壓；或妊娠20周后首次發(fā)現(xiàn)高血壓但持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。二、妊娠期高血壓疾病的分類（四）慢性高血壓伴發(fā)子癇前期▲慢性高血壓孕婦妊娠20周前無蛋白尿，妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白定量≥0.3g/24h或隨機尿蛋白≥（+），清潔中段尿并排除尿少、尿比重增高時的混淆；或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進一步升高等上述重度子癇前期的任何1項表現(xiàn)。慢性高血壓并發(fā)重度子癇前期的靶器官受累及臨床表現(xiàn)時，臨床上均應(yīng)按重度子癇前期處理。三、影響子癇前期發(fā)病的風(fēng)險因素不是每例子癇前期孕婦都存在所有的風(fēng)險因素，而且，多數(shù)子癇前期見于無明顯風(fēng)險因素的所謂"健康"孕婦。子癇前期發(fā)病的風(fēng)險因素孕婦發(fā)生子癇前期的風(fēng)險因素其中，孕婦存在的或潛在的基礎(chǔ)內(nèi)科疾病及病理狀況，包括高血壓病、腎臟疾病、糖尿病、自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等為高度風(fēng)險因素，既往子癇前期史、多胎妊娠和肥胖也為高度風(fēng)險因素，此次妊娠孕婦存在的風(fēng)險因素被認(rèn)為是中度風(fēng)險，低度風(fēng)險是指經(jīng)歷過成功妊娠且無并發(fā)癥者。風(fēng)險人群的妊娠前檢查和產(chǎn)前檢查非常重要。三、影響子癇前期發(fā)病的風(fēng)險因素四、妊娠期高血壓疾病的診斷（一）病史注意排查各種風(fēng)險因素，詢問孕婦顯現(xiàn)或隱匿的基礎(chǔ)疾病，如妊娠前有無高血壓、腎臟疾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現(xiàn)；有無妊娠期高血壓疾病史及家族史或遺傳史；了解孕婦的既往病理妊娠史；了解此次妊娠后孕婦的高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時間和嚴(yán)重程度，了解產(chǎn)前檢查狀況；了解孕婦的一般情況，包括體重、此次妊娠的情況和飲食、生活環(huán)境。對于過低體重者要加以重視。（二）高血壓1．血壓的測量方法：測量血壓前，被測者至少安靜休息5min。測量取坐位或臥位。注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測量右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處于同一水平（Ⅱ-2A），必要時測量兩臂了解血壓的增高情況。2．高血壓的定義：妊娠期的高血壓定義為，同一手臂至少2次測量的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4h或以上復(fù)測血壓，如2次測量均為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。對嚴(yán)重高血壓孕婦，即收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg者，間隔數(shù)分鐘重復(fù)測定后即可以診斷。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，為重度高血壓，如急性發(fā)作、持續(xù)>15min為持續(xù)性重度高血壓，也稱為高血壓急癥。四、妊娠期高血壓疾病的診斷對于"白大衣高血壓"、隱匿性高血壓及短暫性或一過性高血壓等各種表現(xiàn)形式的高血壓，都需要進行動態(tài)監(jiān)測、評估及管理；若血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但<140/90mmHg時，雖不作為高血壓的診斷依據(jù)但需要密切隨訪，還要注意血壓升高幅度的變化即相對性高血壓的問題。要了解血壓的整體變化，對于"白大衣高血壓"、隱匿性高血壓及短暫性或一過性高血壓，還有相對性高血壓這幾類人群注意動態(tài)血壓變化，提倡家庭血壓監(jiān)測和有條件者行24h動態(tài)血壓監(jiān)測。四、妊娠期高血壓疾病的診斷（三）蛋白尿所有孕婦每次產(chǎn)前檢查時均應(yīng)檢測尿蛋白或尿常規(guī)。尿常規(guī)檢查應(yīng)選用清潔中段尿?？梢勺影B前期孕婦應(yīng)檢測24h尿蛋白定量，尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）定義為蛋白尿。注意留取清潔中段尿，及排除尿少導(dǎo)致的尿比重增高時的混淆問題。應(yīng)注意蛋白尿的進展變化，注意排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關(guān)系。四、妊娠期高血壓疾病的診斷（四）鑒別診斷當(dāng)出現(xiàn)早發(fā)子癇前期或妊娠20周前出現(xiàn)了類似子癇前期的臨床表現(xiàn)，需要及時與自身免疫性疾病、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、腎臟疾病、滋養(yǎng)細胞疾病、溶血性尿毒癥綜合征鑒別；不伴有蛋白尿的妊娠期高血壓更易表現(xiàn)為血小板減少和肝功能受損；伴有蛋白尿的妊娠期高血壓注意與腎臟疾病、自身免疫性疾病鑒別；如產(chǎn)后病情不緩解，應(yīng)注意是否有溶血性尿毒癥綜合征；注意子癇及后部可逆性腦病綜合征（PRES）與癲癇、其他原因的腦動脈缺血或梗死、顱內(nèi)出血等情況的鑒別。四、妊娠期高血壓疾病的診斷（五）早期識別子癇前期-子癇存在多因素發(fā)病也使臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性，個體的首發(fā)癥狀表現(xiàn)不一。需注意單項血壓升高或單項蛋白尿、胎兒生長受限及血小板下降，都可能是子癇前期的首發(fā)癥狀，也有部分孕婦發(fā)病時并無高血壓或蛋白尿。子癇發(fā)作前期，有以頭痛或視力障礙為首發(fā)表現(xiàn)者，也有僅表現(xiàn)為上腹部疼痛者，有反射亢進表現(xiàn)者，有頭痛或視力障礙與上腹部疼痛都存在者。也有部分孕婦僅存在實驗室檢查指標(biāo)異常，如血小板計數(shù)<100×109/L、轉(zhuǎn)氨酶水平異常（如ALT≥70U/L、血肌酐水平>106μmol/L、低蛋白血癥等。注意臨床表現(xiàn)存在漸進性或迅速發(fā)展性，甚至可在2~3d內(nèi)迅速惡化四、妊娠期高血壓疾病的診斷（六）實驗室檢查1．妊娠期出現(xiàn)高血壓時：應(yīng)注意進行以下常規(guī)檢查和必要時的復(fù)查：（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）肝功能、血脂；（4）腎功能；（5）凝血功能；（6）心電圖；（7）產(chǎn)科超聲檢查。尤其是對于妊娠20周后才開始進行產(chǎn)前檢查的孕婦，應(yīng)注意了解和排除孕婦的基礎(chǔ)疾病和慢性高血壓，注意血脂、血糖水平，甲狀腺功能、凝血功能等的檢查或復(fù)查，注意動態(tài)血壓監(jiān)測，注意眼底改變或超聲心動圖檢查。四、妊娠期高血壓疾病的診斷2．出現(xiàn)子癇前期及子癇時：視病情發(fā)展和診治需要在上述基礎(chǔ)上應(yīng)酌情增加以下檢查，并注意依據(jù)病情動態(tài)檢查：（1）排查自身免疫性疾??；（2）高凝狀況檢查；（3）血電解質(zhì)；（4）眼底檢查；（5）超聲等影像學(xué)檢查肝、腎等器官及胸腹水情況；（6）動脈血氣分析；（7）心臟彩超及心功能檢測；（8）超聲檢查和監(jiān)測胎兒生長發(fā)育指標(biāo)；（9）頭顱CT或MRI檢查。四、妊娠期高血壓疾病的診斷▲妊娠期高血壓疾病的治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，改善圍產(chǎn)結(jié)局。▲及時終止妊娠是治療子癇前期-子癇的重要手段。治療基本原則概括為：正確評估整體母兒情況；孕婦休息鎮(zhèn)靜，積極降壓，預(yù)防抽搐及抽搐復(fù)發(fā)，有指征地利尿，有指征地糾正低蛋白血癥；密切監(jiān)測母兒情況以預(yù)防和及時治療嚴(yán)重并發(fā)癥，適時終止妊娠，治療基礎(chǔ)疾病，做好產(chǎn)后處置和管理。五、妊娠期高血壓疾病的處理治療手段應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急和分類進行個體化治療，盡可能發(fā)現(xiàn)子癇前期-子癇的誘發(fā)病因（如自身免疫性疾病、甲狀腺功能亢進、腎臟疾病或糖尿病等）并對癥處理；對不同妊娠期高血壓疾病孕婦分層、分類管理，如：（1）妊娠期高血壓者：休息、鎮(zhèn)靜，監(jiān)測母兒情況，酌情降壓治療，重度妊娠期高血壓按重度子癇前期處理；（2）子癇前期者：有指征地降壓、利尿和糾正低蛋白血癥，預(yù)防抽搐，鎮(zhèn)靜，密切監(jiān)測母兒情況，預(yù)防和治療嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，適時終止妊娠；（3）子癇者：治療抽搐，預(yù)防抽搐復(fù)發(fā)和并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后終止妊娠；（4）妊娠合并慢性高血壓者：動態(tài)監(jiān)測血壓變化，以降壓治療為主，注意預(yù)防子癇前期的發(fā)生；（5）慢性高血壓伴發(fā)子癇前期者：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療，伴發(fā)重度子癇前期臨床征象者按重度子癇前期處理。五、妊娠期高血壓疾病的處理（一）評估和監(jiān)測妊娠期高血壓疾病的病情復(fù)雜、變化快，分娩和產(chǎn)后的生理變化及各種不良刺激等均可導(dǎo)致病情加重。對產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的病情進行密切監(jiān)測和評估十分重要，目的在于了解病情輕重和進展情況，及時合理干預(yù)，早防早治，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。1．基本監(jiān)測：注意孕婦頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)癥狀、下肢和（或）外陰明顯水腫，檢查血壓的動態(tài)變化、體重、尿量變化和血尿常規(guī)，注意胎動、胎心和胎兒生長趨勢等。五、妊娠期高血壓疾病的處理2．孕婦的特殊檢查：包括眼底、重要器官的功能、凝血功能，血脂、血尿酸水平，尿蛋白定量和電解質(zhì)水平等的檢查，有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)檢查自身免疫性疾病的相關(guān)指標(biāo)，如果為早發(fā)子癇前期或重度子癇前期或存在HELLP綜合征表現(xiàn)更要及時排查自身免疫性疾病的相關(guān)指標(biāo)，有條件時做TTP、溶血性尿毒癥綜合征等鑒別指標(biāo)的檢查，注意與妊娠期急性脂肪肝鑒別。3．胎兒的特殊檢查：包括胎兒電子監(jiān)護、超聲監(jiān)測胎兒生長發(fā)育、羊水量，如可疑胎兒生長受限或存在胎兒生長受限趨勢，嚴(yán)密動態(tài)監(jiān)測；有條件的機構(gòu)應(yīng)注意檢測臍動脈和胎兒大腦中動脈血流阻力等。五、妊娠期高血壓疾病的處理4．檢查項目和頻度：根據(jù)病情決定，注意個體化，以便于掌握病情變化。診斷為子癇前期者，需要每周1次甚至每周2次的產(chǎn)前檢查。（二）一般治療1．治療地點：注意結(jié)合醫(yī)療水平和醫(yī)療情況行個體化處理：輕度妊娠期高血壓孕婦可在門診或住院監(jiān)測與治療；非重度子癇前期孕婦應(yīng)評估后決定是否住院治療；重度妊娠期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均應(yīng)急診收住院監(jiān)測和治療。2．休息和飲食：應(yīng)注意休息，以側(cè)臥位為宜，保證充足的睡眠；保證攝入充足的蛋白質(zhì)和熱量；適度限制食鹽攝入。為保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5~5.0mg。五、妊娠期高血壓疾病的處理（三）降壓治療降壓治療的目的是預(yù)防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母兒并發(fā)癥。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)進行降壓治療；收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的高血壓孕婦建議降壓治療。目標(biāo)血壓為：當(dāng)孕婦未并發(fā)器官功能損傷，酌情將收縮壓控制在130~155mmHg，舒張壓控制在80~105mmHg；孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130~139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80~89mmHg；血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注（Ⅲ-B）。五、妊娠期高血壓疾病的處理降壓注意事項：降壓注意個體化情況，降壓過程力求平穩(wěn)，控制血壓不可波動過大，力求維持較穩(wěn)定的目標(biāo)血壓；且在出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，或發(fā)生器官損害如急性左心室功能衰竭時，需要緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動脈壓（MAP）的10%~25%為宜，24~48h達到穩(wěn)定；降壓手段包括生活干預(yù)和藥物降壓。五、妊娠期高血壓疾病的處理常用的降壓藥物有腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑等類藥物。常用的口服降壓藥物有拉貝洛爾（Ⅰ-A）、硝苯地平（Ⅰ-A）或硝苯地平緩釋片（Ⅱ-B）等；如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥（有條件者使用靜脈泵入方法），常用有：拉貝洛爾（Ⅰ-A）、酚妥拉明（Ⅱ-3B）；妊娠期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向（Ⅲ-B）。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪（Ⅰ-D）。硫酸鎂不作為降壓藥使用（Ⅱ-2D）。妊娠期禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）（Ⅱ-2E）。五、妊娠期高血壓疾病的處理1．拉貝洛爾：為α、β腎上腺素能受體阻滯劑。（1）口服用法：50~150mg，3~4次/d。靜脈注射：初始劑量為20mg，10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每日最大總劑量220mg。（2）靜脈滴注：50~100mg加入5%葡萄糖溶液250~500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，血壓穩(wěn)定后改口服。2．硝苯地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑（國內(nèi)為片劑）?？诜梅?，5~10mg，3~4次/d，24h總量不超過60mg。緩釋片30mg口服，1~2次/d。五、妊娠期高血壓疾病的處理3．尼莫地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，可選擇性擴張腦血管。（1）口服用法：20~60mg，2~3次/d。（2）靜脈滴注：20~40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過360mg。4．尼卡地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。（1）口服用法：初始劑量20~40mg，3次/d。（2）靜脈滴注：每小時1mg為起始劑量，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整1次用量；高血壓急癥，用生理鹽水或5%葡萄糖溶液稀釋后，以鹽酸尼卡地平計，0.01%~0.02%（1ml中的含量為0.1~0.2mg）的溶液進行靜脈滴注。以每分鐘0.5~6μg/kg的滴注速度給予。從每分鐘0.5μg/kg開始，將血壓降到目標(biāo)值后，邊監(jiān)測血壓邊調(diào)節(jié)滴注速度。五、妊娠期高血壓疾病的處理5．酚妥拉明：為α腎上腺素能受體阻滯劑。靜脈滴注用法為，10~20mg溶于5%葡萄糖溶液100~200ml，以10μg/min的速度開始靜脈滴注，應(yīng)根據(jù)降壓效果調(diào)整滴注速度。6．硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張靜脈和動脈，降低心臟前、后負(fù)荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠狀動脈綜合征時的高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5~10μg/min靜脈滴注，每5~10分鐘增加滴速至維持劑量20~50μg/min。7．硝普鈉：為強效血管擴張劑。用法為，50mg加入5%葡萄糖溶液500ml按0.5~0.8μg·kg-1·min-1緩慢靜脈滴注。妊娠期僅適用于其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用時間不宜超過4h。五、妊娠期高血壓疾病的處理8．重度高血壓和急性重度高血壓的緊急降壓處理：妊娠期、分娩期及產(chǎn)后任何時期出現(xiàn)重度高血壓和急性重度高血壓都需要給予降壓藥物治療；抗高血壓藥物的選擇和給藥途徑應(yīng)優(yōu)先于其他藥物，藥物選擇主要是根據(jù)臨床醫(yī)師對藥物的經(jīng)驗、用藥成本和藥物的可獲得性。對于出現(xiàn)的急性重度或持續(xù)性重度高血壓的幾種臨床情形：（1）若為未使用過降壓藥物者，可以首選口服，每10~20分鐘監(jiān)測血壓，血壓仍高則重復(fù)給藥，2~3次后效果不顯立即改用靜脈給藥。例如口服速效硝苯地平10mg，但注意每10~20分鐘監(jiān)測血壓，如血壓仍>160/110mmHg，再口服20mg；20分鐘復(fù)測血壓未下降，可再口服20mg；20min復(fù)測血壓仍未下降，應(yīng)該用靜脈降壓藥物。五、妊娠期高血壓疾病的處理（2）若是在使用口服降壓藥物過程中出現(xiàn)了持續(xù)性重度高血壓，應(yīng)該考慮使用靜脈降壓方法。（3）降壓達標(biāo)后，仍需要嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化（如1h內(nèi)每10分鐘測量1次，以后每15分鐘測量1次維持1h，再每30分鐘測量1次維持1h，接著每1小時測量1次維持4h），有條件的機構(gòu)應(yīng)予持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)測血壓，依據(jù)病情注意個體化處理五、妊娠期高血壓疾病的處理（四）硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是治療子癇和預(yù)防抽搐復(fù)發(fā)的一線藥物（Ⅰ-A），也是對于重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的用藥（Ⅰ-A）；硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物（Ⅰ-A）；除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或者硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯巴比妥和苯二氮卓類藥物（如地西泮）用于子癇的預(yù)防或治療；對于非重度子癇前期孕婦也可酌情考慮應(yīng)用硫酸鎂（Ⅰ-C）。五、妊娠期高血壓疾病的處理1．用法：（1）子癇抽搐：靜脈用藥負(fù)荷劑量為4~6g，溶于10%葡萄糖溶液20ml靜脈推注15~20min，或溶于5%葡萄糖溶液100ml快速靜脈滴注，繼而1~2g/h靜脈滴注維持。或者夜間睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內(nèi)注射，用法為25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部深部肌內(nèi)注射。24h硫酸鎂總量為25~30g（Ⅰ-A）。（2）預(yù)防子癇發(fā)作：適用于重度子癇前期和子癇發(fā)作后，負(fù)荷劑量2.5~5.0g，維持劑量與控制子癇處理相同。用藥時間根據(jù)病情需要調(diào)整，一般每天靜脈滴注6~12h，24h總量不超過25g。（3）子癇復(fù)發(fā)抽搐：可以追加靜脈負(fù)荷劑量用藥2~4g，靜脈推注2~3min，繼而1~2g/h靜脈滴注維持。五、妊娠期高血壓疾病的處理（4）若為產(chǎn)后新發(fā)現(xiàn)高血壓合并頭痛或視力模糊，建議啟用硫酸鎂預(yù)防產(chǎn)后子癇前期-子癇。（5）控制子癇抽搐24h后需要再評估病情，病情不穩(wěn)定者需要繼續(xù)使用硫酸鎂預(yù)防復(fù)發(fā)抽搐。用藥期間應(yīng)每天評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥；引產(chǎn)和產(chǎn)時可以持續(xù)使用硫酸鎂，尤其對于重度子癇前期；若剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用，要注意孕產(chǎn)婦的心臟功能；產(chǎn)后繼續(xù)使用24~48h，注意再評估病情；硫酸鎂用于重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作以及重度子癇前期的期待治療時，為避免長期應(yīng)用對胎兒（或新生兒）的血鈣水平和骨質(zhì)的影響，建議及時評估病情，如孕婦病情穩(wěn)定，應(yīng)在使用5~7d后停用硫酸鎂；在重度子癇前期的期待治療中，必要時可間歇性應(yīng)用。五、妊娠期高血壓疾病的處理2．注意事項：血清鎂離子的有效治療濃度為1.8~3.0mmoL/L，>3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件為，（1）膝腱反射存在；（2）呼吸≥16次/min；（3）尿量≥25ml/h（即≥600ml/d）；（4）備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并緩慢（5~10min）靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml。如孕婦同時合并腎功能障礙、心功能受損或心肌病、重癥肌無力等，或體重較輕者，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測孕婦的血清鎂離子濃度。五、妊娠期高血壓疾病的處理（五）擴容治療子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫（Ⅱ-1B）。除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）使血液明顯濃縮、血容量相對不足或高凝狀態(tài)者，通常不推薦擴容治療（Ⅰ-E）。擴容療法可增加血管外液體量，導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如心功能衰竭、肺水腫等。子癇前期孕婦出現(xiàn)少尿時，如果無血肌酐水平升高不建議常規(guī)補液，持續(xù)性少尿不推薦應(yīng)用多巴胺或呋塞米（Ⅰ-D）。（六）鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預(yù)防并控制子癇（Ⅲ-B），應(yīng)個體化酌情應(yīng)用。五、妊娠期高血壓疾病的處理1．地西泮：2.5~5.0mg口服，2~3次/d，或者睡前服用；必要時地西泮10mg肌內(nèi)注射或靜脈注射（>2min）。2．苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg，3次/d?？刂谱影B時肌內(nèi)注射0.1g。3．冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg）、哌替啶（100mg）和異丙嗪（50mg）3種藥物組成，通常以1/3~1/2量肌內(nèi)注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低，而且對孕婦及胎兒肝臟有一定的損害，可致胎兒呼吸抑制，故僅應(yīng)用于硫酸鎂控制抽搐治療效果不佳者。五、妊娠期高血壓疾病的處理（七）應(yīng)用利尿劑的時機子癇前期孕婦不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。（八）低蛋白血癥的糾正問題嚴(yán)重的低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液者，應(yīng)補充白蛋白或血漿，同時注意配合應(yīng)用利尿劑及嚴(yán)密監(jiān)測病情變化。五、妊娠期高血壓疾病的處理（九）促胎肺成熟妊娠<34周并預(yù)計在1周內(nèi)分娩的子癇前期孕婦，均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療（Ⅰ-A）。用法：地塞米松5mg或6mg肌內(nèi)注射，每12小時1次，連續(xù)4次；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2d。目前，尚無足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。如果在較早期初次促胎肺成熟后，又經(jīng)過一段時間（2周左右）保守治療，但終止妊娠的孕周仍<34周時，可以考慮再次給予同樣劑量的促胎肺成熟治療。注意不要為了完成促胎肺成熟治療的療程而延誤了子癇前期應(yīng)該終止妊娠的時機。五、妊娠期高血壓疾病的處理（十）分娩時機和方式子癇前期孕婦經(jīng)積極治療，而母兒狀況無改善或者病情持續(xù)進展的情況下，或者達到一定孕周，應(yīng)考慮終止妊娠。終止妊娠的時機，應(yīng)考慮的因素包括孕周、孕婦病情及胎兒情況等多方面。1．與孕周相關(guān)的終止妊娠時機：（1）妊娠期高血壓、病情未達重度的子癇前期孕婦可期待至妊娠37周終止妊娠（Ⅰ-B）。（2）重度妊娠期高血壓及重度子癇前期：妊娠不足26周的孕婦經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠。五、妊娠期高血壓疾病的處理妊娠26周至不滿28周的孕婦根據(jù)母兒情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院母兒診治能力決定是否可以行期待治療。妊娠28周~34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu)（Ⅰ-C）。妊娠>34周的孕婦，存在威脅母兒的嚴(yán)重并發(fā)癥和危及生命者，應(yīng)考慮終止妊娠；妊娠>34周的孕婦雖孕婦病情穩(wěn)定，存在胎兒生長受限并伴有臍血流異常及羊水過少者考慮終止妊娠；妊娠>34周僅僅表現(xiàn)為胎兒生長受限而無胎盤臍血流改變也無羊水過少者，需要在嚴(yán)密監(jiān)測母兒的情況下才能考慮期待問題；妊娠>34周的孕婦，如僅僅尿蛋白>2g/24h，而無其他重度子癇前期特征，可以實施嚴(yán)密監(jiān)測下的期待治療，尿蛋白>2g/24h不是單純決定終止妊娠的指標(biāo)。（3）子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠。五、妊娠期高血壓疾病的處理2．與病情相關(guān)的終止妊娠指征：（1）出現(xiàn)子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥：子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥包括重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、PRES、子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性和部分性HELLP綜合征、DIC、胎盤早剝和胎死宮內(nèi)。重要的是進行病情程度的分析和個體化的評估，既不失終止時機又要爭取促胎肺成熟的時間，孕婦因素和胎盤-胎兒因素的整體評估是終止妊娠的決定性因素，尤其需要個體化處置。（2）重度子癇前期發(fā)生母兒嚴(yán)重并發(fā)癥者，需要穩(wěn)定孕婦狀況后盡早終止妊娠，不考慮是否完成促胎肺成熟。五、妊娠期高血壓疾病的處理（3）當(dāng)存在孕婦器官系統(tǒng)受累時，評定孕婦器官累及程度和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的緊迫性以及胎兒安危情況綜合考慮終止妊娠時機，例如血小板計數(shù)<100×109/L、轉(zhuǎn)氨酶水平輕度升高、肌酐水平輕度升高、羊水過少、臍血流反向或伴胎兒生長受限等，可在穩(wěn)定病情和嚴(yán)密監(jiān)護之下盡量爭取給予促胎肺成熟后終止妊娠。（4）對已經(jīng)發(fā)生胎死宮內(nèi)者，可在穩(wěn)定病情后終止妊娠?？傊?，孕婦因素和胎盤-胎兒因素的整體評估是終止妊娠的決定性因素，尤其需要個體化處置。（5）蛋白尿及其程度雖不作為終止妊娠的單一指征，卻是綜合性評估的重要指標(biāo)之一，需注意結(jié)合母兒整體狀況的評估。如：評估孕婦低蛋白血癥、伴發(fā)腹腔積液和（或）胸腔積液的嚴(yán)重程度及心肺功能，評估孕婦伴發(fā)存在的基礎(chǔ)疾?。ㄈ缱陨砻庖咝约膊〉南到y(tǒng)性紅斑狼瘡、腎臟疾病等）病況，尤其是對于高血壓伴蛋白尿的子癇前期更要注意與存在的腎功能受損和其他器官受累情況綜合分析，以確定終止妊娠的時機。五、妊娠期高血壓疾病的處理3．終止妊娠的方式：注意個體化處理。妊娠期高血壓疾病孕婦，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)（Ⅱ-2B）；但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)術(shù)的指征；對于已經(jīng)存在如前述的各類孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)術(shù)是迅速終止妊娠的手段。4．分娩期間的注意事項：（1）密切觀察自覺癥狀；（2）監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在<160/110mmHg（Ⅱ-2B）；注意硫酸鎂的繼續(xù)使用和啟用；（3）監(jiān)測胎心率的變化；（4）積極預(yù)防產(chǎn)后出血（Ⅰ-A）；（5）產(chǎn)時、產(chǎn)后不可應(yīng)用任何麥角新堿類藥物（Ⅱ-3D）。五、妊娠期高血壓疾病的處理（十一）子癇的處理子癇前期-子癇在臨床上可以跳躍性發(fā)展并非都是漸進性發(fā)展，子癇可以發(fā)生在子癇前期臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，可以發(fā)生在重癥者，也可以發(fā)生在臨床尚未發(fā)現(xiàn)高血壓和蛋白尿時。子癇可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后，一部分可發(fā)生在產(chǎn)后48~72h或更晚，也可發(fā)生在使用硫酸鎂時。78%~83%的子癇孕婦會有不同的前驅(qū)癥狀，如持續(xù)性枕部或前額的疼痛、視物模糊、畏光、精神狀態(tài)改變等。子癇還可發(fā)生在無任何前驅(qū)表現(xiàn)或癥狀的孕婦。頭痛可以反映顱內(nèi)壓升高、腦水腫和高血壓腦病等。五、妊娠期高血壓疾病的處理子癇發(fā)作時的緊急處理包括一般急診處理、硫酸鎂和降高血壓藥物的應(yīng)用、預(yù)防抽搐復(fù)發(fā)、適時終止妊娠、預(yù)防并發(fā)癥等。應(yīng)注意子癇前期相關(guān)病因的治療，如孕婦的自身免疫性疾病、糖尿病、腎臟疾病和心血管疾病等。診治子癇的過程中，要注意與其他抽搐性疾?。ㄈ珩?、癲癇、顱腦病變等）進行鑒別。同時，應(yīng)監(jiān)測心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官系統(tǒng)的功能、凝血功能和水電解質(zhì)及酸堿平衡（Ⅲ-C）。五、妊娠期高血壓疾病的處理1．一般急診處理：子癇發(fā)作時應(yīng)預(yù)防孕婦墜地外傷、唇舌咬傷，須保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（留置導(dǎo)尿管監(jiān)測）等。避免聲、光等一切不良刺激。2．硫酸鎂：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防抽搐復(fù)發(fā)的首選藥物。硫酸鎂的用法及注意事項參見前文。子癇孕婦抽搐后或產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24~48h，并進一步評估是否繼續(xù)應(yīng)用。當(dāng)孕婦存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或硫酸鎂治療無效時，可考慮應(yīng)用地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐（Ⅰ-E）。在使用鎮(zhèn)靜藥物時注意發(fā)生誤吸，及時氣管插管和機械通氣。五、妊娠期高血壓疾病的處理3．控制血壓和預(yù)防并發(fā)癥：腦血管意外是子癇孕產(chǎn)婦死亡的最常見原因。當(dāng)持續(xù)收縮壓≥160mmHg、舒張壓≥110mmHg時要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥（Ⅱ-2B），具體參見前文。注意監(jiān)測子癇之后的胎盤早剝、肺水腫等并發(fā)癥。發(fā)生肺水腫注意及時氣管插管和機械通氣。4．適時終止妊娠：子癇孕婦抽搐控制后即可考慮終止妊娠。5．子癇前期-子癇發(fā)生的病因性治療：控制子癇后，注意查找病因，如存在自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化病或抗磷脂綜合征等），注意積極的免疫性激素治療和抗凝治療，如存在甲狀腺功能亢進，注意抗甲狀腺功能治療等。五、妊娠期高血壓疾病的處理（十二）產(chǎn)后處理重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂至少24~48h，預(yù)防產(chǎn)后子癇；注意產(chǎn)后遲發(fā)型子癇前期及子癇（發(fā)生在產(chǎn)后48h后的子癇前期及子癇）的發(fā)生。子癇前期孕婦產(chǎn)后1周內(nèi)是產(chǎn)褥期血壓波動的高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加重，此期仍應(yīng)每天監(jiān)測血壓（Ⅲ-B）。如產(chǎn)后血壓升高≥150/100mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療（Ⅱ-2B）。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，但禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）降壓藥物（Ⅲ-B）。產(chǎn)后血壓持續(xù)升高要注意評估和排查孕婦其他系統(tǒng)疾病的存在。注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量。孕婦重要器官功能穩(wěn)定后方可出院（Ⅲ-L）。五、妊娠期高血壓疾病的處理加強教育，提高公眾對妊娠相關(guān)高血壓疾病的認(rèn)識；強化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，注意識別子癇前期的高危因素；應(yīng)在妊娠前、妊娠早期和對任何時期首診的孕婦進行高危因素的篩查、預(yù)測和預(yù)防。（一）注意子癇前期發(fā)病風(fēng)險因素篩查妊娠前和妊娠各期產(chǎn)科檢查首診時都要注意臨床風(fēng)險因素的篩查。見表1。（二）注意預(yù)警信息和評估子癇前期的預(yù)警信息包括病理性水腫、體重過度增加、血壓處于正常高限[也稱為高血壓前期（prehypertension）：收縮壓為131~139mmHg和（或）舒張壓81~89mmHg、血壓波動（相對性血壓升高）、胎兒生長受限趨勢、血小板計數(shù)呈下降趨勢及無原因的低蛋白血癥等。對于出現(xiàn)的各種預(yù)警信息，需要仔細排查各種原因和予以矯正。要密切監(jiān)測血壓變化、增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)、注意孕婦的自覺癥狀、必要時住院觀察。六、預(yù)測和預(yù)防（三）子癇前期的預(yù)測妊娠期高血壓疾病孕婦發(fā)病背景復(fù)雜，尤其是子癇前期病因尚不清楚，至今仍未能建立有效且特異性高的子癇前期預(yù)測方法。已有大量研究驗證了血管生成因子，如可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體1（sFlt-1）、胎盤生長因子（PlGF）、可溶性內(nèi)皮因子（sEng），可在妊娠中期對早發(fā)子癇前期的預(yù)測起到一定作用。sFlt-1/PlGF比值對短期預(yù)測子癇前期具有臨床價值，sFlt-1/PlGF比值≤38時陰性預(yù)測值（排除1周內(nèi)的子癇前期）為99.3%；sFlt-1/PlGF比值>38時陽性預(yù)測值（預(yù)測4周內(nèi)的子癇前期）為36.7%。最新的研究提出最佳的預(yù)測方法是聯(lián)合孕婦的風(fēng)險因素與其MAP、PlGF、子宮動脈搏動指數(shù)（UTPI），準(zhǔn)確性更高。關(guān)于生物學(xué)標(biāo)志物預(yù)測子癇前期及如何結(jié)合其他生物物理參數(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，需結(jié)合中國國情開展前瞻性、大樣本量的多中心研究以制定中國的方案。孕婦風(fēng)險因素仍是妊娠早期排查和篩選高危群體的重要臨床指標(biāo)。六、預(yù)測和預(yù)防（四）預(yù)防措施應(yīng)進行適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)前檢查及進行足夠的飲食營養(yǎng)管理。飲食營養(yǎng)是貫穿妊娠期的重要發(fā)病影響因素，應(yīng)保證蛋白質(zhì)攝入；提高產(chǎn)前檢查的質(zhì)量，例如對于妊娠期高血壓注意每次產(chǎn)前檢查的尿蛋白問題。加強孕婦自身依從性的提高。對于低鈣攝入人群（<600mg/d），推薦口服鈣補充量至少為1g/d以預(yù)防子癇前期。六、預(yù)測和預(yù)防推薦對存在子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險如存在子癇前期史、尤其是較早發(fā)生的子癇前期史或重度子癇前期史的孕婦，對有胎盤疾病史如胎兒生長受限、胎盤早剝病史，對存在腎臟疾病及高凝狀況等子癇前期高危因素者，可以在妊娠早中期（妊娠12~16周）開始每天服用小劑量阿司匹林（50~150mg），依據(jù)個體因素決定用藥時間，預(yù)防性應(yīng)用可維持到妊娠26~28周。但是，仍需注意對孕婦的基礎(chǔ)疾病和前次子癇前期發(fā)病因素進行排查；對于存在基礎(chǔ)疾病如自身免疫性疾病等的孕婦，并非僅僅給予小劑量阿司匹林，應(yīng)建議妊娠前在?？谱霾∏樵u估，以便能獲得針對性藥物的及早治療和子癇前期預(yù)防的雙重目的。目前國外指南多推薦低風(fēng)險人群（曾經(jīng)成功足月妊娠者）以外的中高風(fēng)險人群應(yīng)用小劑量阿司匹林作為預(yù)防手段，但也應(yīng)承認(rèn)推薦范圍過于寬泛。所以，本指南提示即使應(yīng)用了小劑量阿司匹林作為預(yù)防手段也不要忽視對子癇前期發(fā)病的警覺性和嚴(yán)密監(jiān)控及干預(yù)。有發(fā)病風(fēng)險的人群在妊娠前做好?？圃u估，評估妊娠風(fēng)險，共同制定保健計劃。六、預(yù)測和預(yù)防（一）危重孕婦的轉(zhuǎn)診應(yīng)進行不同級別醫(yī)療機構(gòu)分級管理。各級醫(yī)療機構(gòu)需制訂重度子癇前期和子癇孕婦的搶救預(yù)案，建立急救綠色通道，完善危重孕婦的救治體系。重度子癇前期（包括重度妊娠期高血壓）和子癇孕婦（控制平穩(wěn)后）建議在三級醫(yī)療機構(gòu)治療，以提高防治嚴(yán)重并發(fā)癥的醫(yī)療水準(zhǔn)和能力。接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有多學(xué)科聯(lián)合救治能力，需設(shè)有搶救綠色通道，重癥搶救人員、設(shè)備和物品配備合理、齊全。轉(zhuǎn)出的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在積極治療的同時聯(lián)系上級醫(yī)療機構(gòu)，在保證轉(zhuǎn)運安全的情況下轉(zhuǎn)診，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護送，同時應(yīng)有硫酸鎂和降壓藥物的處置，必須做好病情資料的交接。如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系妥當(dāng)，或孕婦生命體征不穩(wěn)定，或估計短期內(nèi)產(chǎn)程有變化等，則應(yīng)就地積極搶救同時積極組織商請會診。七、分級管理（二）產(chǎn)后隨訪產(chǎn)后6周孕婦的血壓仍未恢復(fù)正常時，應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓，以排除慢性高血壓，必要時建議至內(nèi)科診治。（三）生活健康指導(dǎo)妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇前期孕婦遠期罹患心臟病和高血壓（Ⅱ-2B）、腎臟疾?。á?2B）、血栓形成（Ⅱ-2C）的風(fēng)險增加，而且許多發(fā)病因素在子癇前期之前就存在，應(yīng)充分告知孕婦上述風(fēng)險，加強篩查與自我健康管理，注意進行包括尿液分析、血肌酐、血糖、血脂水平及心電圖在內(nèi)的檢查（Ⅲ-L）。鼓勵健康的飲食和生活習(xí)慣（Ⅰ-B），如規(guī)律的體育鍛煉、控制食鹽攝入（<6g/d）、戒煙等。鼓勵超重孕婦控制體重至BMI為18.5~25.0kg/m2，腹圍<80cm，以減小再次妊娠時的發(fā)病風(fēng)險（Ⅱ-2A），并能利于長期健康（Ⅰ-A）。七、分級管理HELLP綜合征的診斷和治療HELLP綜合征以溶血、轉(zhuǎn)氨酶水平升高及低血小板計數(shù)為特點，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，也可以發(fā)生在無血壓升高或血壓升高不明顯、或者沒有蛋白尿的情況下，也可以發(fā)生在子癇前期臨床癥狀出現(xiàn)之前，也可以發(fā)生在抗磷脂綜合征的病例。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前也可以發(fā)生在產(chǎn)后。典型癥狀為全身不適、右上腹疼痛、體重驟增、脈壓差增大。少數(shù)孕婦可有惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)表現(xiàn)，高血壓、蛋白尿的表現(xiàn)可不典型。確診主要依靠實驗室檢查（Ⅲ-A）。七、分級管理一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1．微血管內(nèi)溶血：LDH水平升高；外周血涂片見破碎紅細胞、球形紅細胞；膽紅素≥20.5μmol/L（即1.2mg/d