急性腎損傷定義及診治進(jìn)展

急性腎損傷定義及診治進(jìn)展1整理課件近年來(lái)國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)⒓毙阅I衰竭(acuterenalfailure,ARF)改稱為急性腎損傷(acutekidneyinjury,AKI)。其根本出發(fā)點(diǎn)是將對(duì)這一綜合征的臨床診斷提前，不要等到腎衰竭時(shí)才成認(rèn)它的存在，而要在GFR開(kāi)始下降、甚至腎臟有損傷(組織學(xué)、生物標(biāo)志物改變)而GFR尚正常的階段將之識(shí)別、及早干預(yù)。2整理課件2021.04肌酐的增加和住院費(fèi)用的關(guān)系ChertowGMetal.JASN2005;16:3365-33703整理課件2021.04血清肌酐的變化對(duì)存活的影響RiskInjuryFailure%%%%%%9.1%5.2%3.7%CritCareMed，2006，34〔7〕：1913－19174整理課件2021.04Medianhospitallengthofstay(LOS)stratifiedbysingleacuteorgansystemdysfunction(AOSD),includingAKI

5整理課件2021.04AKI流行病學(xué)發(fā)生率逐年上升院內(nèi)3.2-20%(7%)ICU22-67%(30%)死亡率高

ICU透析病人>50%預(yù)后不佳

25%ICU透析病人即使存活3年內(nèi)進(jìn)展至ESRD重癥病人主要器官功能損傷的發(fā)生率MuruganR,KellumJA.NatRevNephrol.20216整理課件2021.04Cerda,J.etal.ClinJAmSocNephrol2021;3:881-886AKI轉(zhuǎn)歸7整理課件2021.04治療現(xiàn)狀目前主要是對(duì)癥支持治療RRT并未使死亡率下降多種動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效的藥物臨床試驗(yàn)無(wú)效WHY……………..診斷延誤，干預(yù)時(shí)機(jī)過(guò)晚8整理課件2021.04AKI發(fā)病機(jī)制9整理課件2021.04AKI發(fā)病機(jī)制10整理課件2021.04AKI病理生理學(xué)機(jī)制11整理課件2021.04AKI病理生理治療無(wú)效Devarajan.BiomarkerMed2010;4:265-80現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)治療可能有效12整理課件2021.04RIFLE標(biāo)準(zhǔn)-2002年，急性透析質(zhì)量建議〔AcuteDialysisQualityInitiativeADQI〕第二次會(huì)議制定。AKIN標(biāo)準(zhǔn)-2004年，ASN、ISN和NFK、ADQI、歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(ESICM)的腎臟病和急救醫(yī)學(xué)專家成立了急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作組〔AKIN〕。2005年9月在RIFLE根底上修訂。KDIGO標(biāo)準(zhǔn)〔未正式發(fā)布〕-2021年UKRenalAssociation第五次會(huì)議提出，協(xié)調(diào)了RIFLE和AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，有望被廣泛的應(yīng)用和接受。AKI現(xiàn)有分期標(biāo)準(zhǔn)13整理課件2021.04RIFLE

診斷標(biāo)準(zhǔn)RiskInjuryFailureLossESRD敏感性高特異性高Scr值升高1.5倍

GFR下降>25%終末期腎病基于基礎(chǔ)SCr/GFR的標(biāo)準(zhǔn)基于尿量的標(biāo)準(zhǔn)尿量<0.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrs尿量<0.5ml/kg/hx12hr尿量<0.5ml/kg/hx6hrScr值升高2倍

GFR下降>50%Scr值升高3倍或GFR下降>75%或Scr

4mg/dl(急劇增高0.5mg/dl)

持續(xù)的ARF=腎功能喪失>4周

AKI的轉(zhuǎn)歸14整理課件RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的局限性基線的血肌酐值和GFR較難獲得，ADQI推薦使用MDRD公式來(lái)評(píng)估GFR，不適用于AKI。BagshawSM,etal.NephrolDialTransplant2021,23:1203-10OstermannM,etal.CritCareMed2007,35:1837-43研究發(fā)現(xiàn)，血肌酐輕微的變化，即便未到達(dá)Risk分級(jí)，也與死亡率增高密切關(guān)聯(lián)。ChertowGM,etal.JASN2005(16):3365–33706h和12h的尿量在回憶性資料中難以獲得，給研究帶來(lái)了困難。而尿量計(jì)算在實(shí)際應(yīng)用中難以得到精確數(shù)據(jù)。RicciZKidneyInt2021,73:538-546HosteEA,etalCurrOpinCritCare2006,12:531-53715整理課件2021.04AKIN標(biāo)準(zhǔn)〔修訂的RIFLE〕R(I)I(II)F(III)血肌酐值升高1.5倍或增加0.3mg/dl尿量＜0.3ml/kg/h×12hr尿量＜0.5ml/kg/h×12hr尿量＜0.5ml/kg/h×6hr血肌酐升高2倍血肌酐升高3倍或

4mg/dl(血肌酐急性升高0.5mg/dl)

基于血肌酐值基于尿量開(kāi)始腎臟替代治療GFRcriteriaremovedRRT=Stage3AKIdiagnosisbasedon2creatininelevelswithin48hrperiod16整理課件AKIN標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)之處分別采用AKI1、2、3期替代R、I、F的分級(jí)。去掉了L和E兩個(gè)級(jí)別，因?yàn)檫@兩個(gè)級(jí)別與AKI的嚴(yán)重性無(wú)關(guān)，屬預(yù)后判斷。棄去了RIFLE中GFR的標(biāo)準(zhǔn)。提高了AKI診斷敏感性，當(dāng)血肌酐值升高≥26.2μmol/L，即可考慮為AKI。將接受腎臟替代治療的患者，分為AKI3期，即相當(dāng)于RIFLE的Failure級(jí)。17整理課件2021.04強(qiáng)調(diào)“排除尿路梗阻和各種原因引起的可逆性尿量減少〞，并在“運(yùn)用了相應(yīng)的逆轉(zhuǎn)治療措施〞前方可進(jìn)行AKIN標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)。排除了由于容量缺乏，或其他可逆因素引起的氮質(zhì)血癥。強(qiáng)調(diào)了AKI診斷必需在48小時(shí)之內(nèi)的時(shí)間窗。AKIN標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)之處18整理課件2021.04AKIN標(biāo)準(zhǔn)待改進(jìn)之處由于限定了48h的時(shí)間限制，AKIN標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)漏診血清肌酐值上升速度緩慢的患者。OstermannM,etalCritCare2021,12:144RRT治療的開(kāi)始時(shí)間更多取決于醫(yī)生主觀經(jīng)驗(yàn)，因而將RRT治療患者列為AKI3期可能使AKI分期更為復(fù)雜DinnaNCruzCriticalCare2021,13:211AKI的診斷要求每日檢測(cè)血肌酐值，在實(shí)際操中存在一定困難。ZappitelliMetal.ClinJAmSocNephrol2021,3:948-95419整理課件2021.04RIFLE與AKIN的比較RIFLEAKIN分期危險(xiǎn)（R）、損傷（I）和衰竭（F）1期、2期和3期轉(zhuǎn)歸加入了喪失（L）和終末期（E）階段表示急性期過(guò)后病情的轉(zhuǎn)歸無(wú)診斷指標(biāo)血肌酐值、腎小球?yàn)V過(guò)率和尿量血肌酐值和尿量AKI界定范圍Risk級(jí)：血肌酐值升高至基線1.5倍，或GFR下降超過(guò)25%1期：血肌酐值升高至基線的1.5倍或絕對(duì)值增加0.3mg/dL。腎臟替代治療與分級(jí)分級(jí)與開(kāi)始腎臟替代治療時(shí)間無(wú)關(guān)接受腎臟替代治療即屬于3期，此時(shí)與血肌酐值及尿量無(wú)關(guān)時(shí)間限定在1周時(shí)間內(nèi)診斷為AKIAKI診斷基于48小時(shí)內(nèi)血肌酐值的改變排除標(biāo)準(zhǔn)無(wú)特殊診斷適用于“水化治療之后，適當(dāng)?shù)那闆r下”

20整理課件RIFLEcategoryTotal(%)(n=120123)AKINcategoryTotal(%)(n=120123)None(%)76728(63.9)None(%)75570(62.9)Risk(%)19547(16.2)Stage1(%)21741(18.1)Injury(%)16344(13.9)Stage2(%)12160(10.1)Failure(%)7504(6.3)Stage3(%)10652(8.9)Anycategory(%)43395(36.1)Anycategory(%)44553(37.1)AKI的發(fā)病率結(jié)果顯示：兩者在AKI發(fā)病率統(tǒng)計(jì)上有1%的差異，AKIN診斷AKI1期患者的比例略高于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)。21整理課件多變量Logistic回歸分析死亡率相對(duì)危險(xiǎn)度AKIN和RIFLE均是死亡率增高的危險(xiǎn)因素

22整理課件ROC曲線--曲線下面積無(wú)差異RIFLEAKIN結(jié)果顯示：兩者ROC曲線比較，曲線下面積無(wú)顯著差異。23整理課件2021.04AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)48小時(shí)內(nèi)，血肌酐高于基線水平26μmol/L或血肌酐值升高1.5倍當(dāng)基線值時(shí)或推測(cè)該項(xiàng)改變發(fā)生在一周之內(nèi)或尿量＜0.5ml/Kg/h，連續(xù)6h以上假設(shè)該患者的1周內(nèi)或住院期間基線血肌酐值未知時(shí)3個(gè)月內(nèi)的血肌酐值〔至多可接受1年內(nèi)血肌酐值〕假設(shè)患者3個(gè)月內(nèi)無(wú)血肌酐值參考值24小時(shí)內(nèi)重復(fù)血肌酐值檢測(cè)可以將最低的血肌酐值作為參考，假設(shè)該患者已進(jìn)入恢復(fù)期。KDIGO標(biāo)準(zhǔn)(I)24整理課件2021.04KDIGO標(biāo)準(zhǔn)(II)

AKI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分期Scr標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1Scr升高＞26μmol/L或較基線值增高1.5-2倍<0.5ml/kg/h連續(xù)6h以上2Scr較基線值增高2-3倍<0.5ml/kg/h連續(xù)12h以上3Scr較基線值增高＞3倍；或Scr≥354μmol/L；或接受腎臟替代治療<0.3ml/kg/hr連續(xù)24h以上，或無(wú)尿12h25整理課件2021.04現(xiàn)有AKI分期標(biāo)準(zhǔn)共同缺陷Scr在腎功能損害晚期才升高，基于此指標(biāo)導(dǎo)致診斷延遲，并且受年齡、性別、肌肉及藥物等腎外因素的影響根底腎功能難以準(zhǔn)確估算，MDRD可能不適用AKI，容量狀態(tài)影響Scr，低估發(fā)生率尿量指標(biāo)受容量狀態(tài)和利尿劑、導(dǎo)尿管使用等因素影響難以準(zhǔn)確測(cè)量，與預(yù)后相關(guān)性差無(wú)法判斷腎臟損害的部位和病因RicciZ,CruzDN,RoncoC.NatRevNephrol.202126整理課件2021.04腎科醫(yī)生渴望……急性心肌堵塞診斷標(biāo)記物的開(kāi)展歷程引發(fā)我們無(wú)盡的遐想……27整理課件生物標(biāo)志物:AMIversusAKIPeriodAcuteMyocardialInfarctionAcuteKidneyInjury1960sLDH1970sCPK,myoglobin1980sCK-MB1990sTroponinT2000sTroponinI積極治療使死亡率↓50%28整理課件PeriodAcuteMyocardialInfarctionAcuteKidneyInjury1960sLDHSerumcreatinine1970sCPK,myoglobinSerumcreatinine1980sCK-MBSerumcreatinine1990sTroponinTSerumcreatinine2000sTroponinISerumcreatinine支持治療死亡率居高不下生物標(biāo)志物:AMIversusAKI積極治療使死亡率↓50%我們需要能幫助早期診斷AKI腎臟“肌鈣蛋白”生物標(biāo)志物29整理課件AKI生物標(biāo)志物及其反映損傷部位30整理課件2021.04中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)結(jié)合在明膠酶上的25KD管狀多肽發(fā)現(xiàn)于中性粒細(xì)胞，正常腎、結(jié)腸、肺上皮細(xì)胞低豐度表達(dá)缺血性腎損傷早期表達(dá)水平上調(diào)最高的基因，蛋白水平也明顯上調(diào)與含鐵細(xì)胞共同參與含鐵物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)腎臟損傷后細(xì)胞增殖，抑制凋亡生長(zhǎng)因子樣的腎臟保護(hù)作用31整理課件2021.04尿液NGAL鑒別AKI與其它疾病Nickolasetal,AnnalsofInternalMedicine2021;148:810-19尿液NGAL可有效區(qū)分AKI與腎前性氮質(zhì)血癥及CKD，以130g/gcreatinine為cutoff值，敏感性為90%，特異性99.5%，AUC=0.9532整理課件2021.04尿液NGAL水平與AKI分期高度相關(guān)Devarajan.BiomarkerMed2021;4:265-8033整理課件2021.04尿液NGAL敏感性和預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于傳統(tǒng)指標(biāo)多中心臨床研究證實(shí)亞臨床AKI即NGAL(+)/Scr(-)患者占19.2%，該局部患者在血清肌酐水平尚正常情況下NGAL水平已升高，透析風(fēng)險(xiǎn)及死亡率已明顯增加Haaseetal.JACC.2021;57:1752-61.34整理課件2021.04100Sensitivity0.820.910.89Specificity0.900.910.95AUC 0.950.960.98≥50%S.creat尿液NGAL預(yù)測(cè)AKI判斷預(yù)后尿液NGAL是一個(gè)很好的預(yù)測(cè)AKI的標(biāo)志物，與AKI嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間，透析、住院時(shí)間及死亡率高度相關(guān)35整理課件2021.04血液NGAL水平與AKI分期高度相關(guān)36整理課件2021.04CritCare2007Dec10;11(6):R127021224Timepost-CPB(hr)NGAL(ng/ml)AKI(N=45)NoAKI(N=75)****p<0.05Cut-off血液NGAL預(yù)測(cè)AKI判斷預(yù)后以2h血液NGAL水平>100ng/ml預(yù)測(cè)AKI，敏感性100%，特異性75%，AUC0.96，與肌酐變化、AKI持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間及死亡率高度相關(guān)37整理課件2021.04NGAL-最接近臨床的AKI生物標(biāo)記物Abbott公司ARCHITECT分析儀(尿液NGAL)標(biāo)準(zhǔn)化平臺(tái)，30分鐘，150ul尿液Biosite公司TriageNGALDevice(血漿NGAL)操作簡(jiǎn)便，只需15分鐘，ul級(jí)的血漿Bioporto公司血漿和尿液ELISAKit自動(dòng)生化分析儀Kit38整理課件2021.04白介素-18(IL-18)屬前炎癥因子，在近曲小管裂解產(chǎn)生缺血性腎損傷后Caspase-1在小管細(xì)胞表達(dá)增加，Caspase-1促進(jìn)IL-18生成IL-18促進(jìn)凋亡加重缺血性腎損害IL-18基因knockout小鼠腎損害減輕缺血性AKI組織學(xué)病理及肌酐升高

前尿液IL-8水平即明顯升高39整理課件2021.04尿液IL-18敏感性和預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于傳統(tǒng)指標(biāo)ParikhCRetal.JASN2005;16:3046-305240整理課件2021.04尿液IL-18預(yù)測(cè)AKI判斷預(yù)后ParikhCRetal.JASN2005;16:3046-305241整理課件2021.04腎損傷分子-1(KIM-1)90Kd跨膜糖蛋白表達(dá)于近曲小管S3段腎損傷的信號(hào)分子，參與腎小管再生，吞噬凋亡細(xì)胞和調(diào)節(jié)免疫反響缺血損傷后早期表達(dá)增加，12h后尿液中可檢測(cè)到胞外段明顯升高42整理課件2021.04尿液KIM-1敏感性和預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于其他指標(biāo)LiangosO,Biomarkers.2021;14(6):423-31.43整理課件2021.04肝臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FABP)14Kd蛋白，表達(dá)于近曲小管脂質(zhì)代謝的伴侶分子與游離脂肪酸和腎缺血小管缺氧氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物結(jié)合從尿液排出缺血性腎損傷后4h明顯升高44整理課件2021.04尿液L-FABP敏感性和預(yù)測(cè)AKI45整理課件2021.04AKI早期生物標(biāo)記物比較46整理課件尿液生物標(biāo)志物組&AMI47整理課件2021.04血液生物標(biāo)志物組&AMI48整理課件2021.04AKI生物標(biāo)志物對(duì)臨床指導(dǎo)作用早期診斷區(qū)分損傷部位和程度鑒別病因判斷預(yù)后監(jiān)測(cè)治療反響SeminNephrol2007;27:637-651ContribNephrol2021;160:1-1649整理課件2021.04病例1老年男性，因“頻繁惡心、嘔吐兩天〞送至急診室，全身情況差，進(jìn)入ICU診治，HR110次/分，Bp110/80mmHg，既往無(wú)慢性腎臟病史，化驗(yàn)Scr正常屬AKI高危人群腎科醫(yī)生如何預(yù)測(cè)AKI風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策50整理課件2021.04AKI高危人群尿液生物標(biāo)志物檢測(cè)正常升高顯著升高無(wú)AKI常規(guī)治療高危AKI嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功尿量，維持容量平衡，避免使用造影劑及腎毒性藥物，可考慮早期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、生長(zhǎng)因子、抗氧化劑等促進(jìn)修復(fù)高危AKI透析及死亡風(fēng)險(xiǎn)高同生物標(biāo)志物升高處理原則，存在液體負(fù)荷時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始RRT51整理課件病例2男性，58歲，乙型肝炎后肝硬化，因嘔血及意識(shí)障礙進(jìn)入ICU，Bp90/40mmHg，Scr80umol/L,Na+124umol/L,TBIL245umol/L，給予輸血及新鮮冰凍血漿治療，入院2天后出現(xiàn)少尿，尿量400ml/d，Scr逐漸升至274umol/L，

尿沉渣鏡檢可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞和1-5顆粒管型/HP，尿Na23mmol/L，F(xiàn)ENa0.4%.AKI的病因及處理？52整理課件2021.04肝硬化AKI病因腎臟低灌注(68%)腎性(32%)腎前性氮質(zhì)血癥補(bǔ)充容量HRS（17%）血管加壓素輸注白蛋白肝腎聯(lián)合移植ATN過(guò)度補(bǔ)充容量會(huì)惡化病情，及時(shí)RRT支持治療根據(jù)擴(kuò)容反響性無(wú)效有效注：肝硬化尿鈉排泄減少，F(xiàn)ENa<1%亦不能排除ATN53整理課件尿液IL-18鑒別肝硬化AKI病因尿液IL-18>190pg/ml，診斷ATN的敏感性最高達(dá)75%，特異性到達(dá)92%AmJKidneyDis.202154整理課件2021.04應(yīng)用腎臟生物標(biāo)記物面臨的挑戰(zhàn)55整理課件2021.04AKI尿液生物標(biāo)志物與其它腎臟病關(guān)系注：生物標(biāo)記物在其它腎臟疾病中升高但數(shù)值低于AKI56整理課件如何提高生物標(biāo)志物敏感及特異性一組生物標(biāo)志物〔PanelofBiomarkers〕尿液肌酐值校正根據(jù)損傷時(shí)間和eGFR分層KidneyInt.2021該項(xiàng)研究說(shuō)明，納入多種病因不同階段的AKI患者會(huì)使樣本異質(zhì)性增加，生物標(biāo)志物敏感及特異性也會(huì)下降。根底腎功能也影響生物標(biāo)志物的預(yù)測(cè)價(jià)值，在CKD病人其敏感及特異性也會(huì)受到影響。57整理課件2021.04應(yīng)用一組生物標(biāo)記物早期診斷AKI采用一組生物標(biāo)記物可以更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)AKI發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、病因、臨床后果、預(yù)后及對(duì)治療的反響58整理課件2021.04小結(jié)59整理課件理想的AKI生物標(biāo)志

〔1〕檢測(cè)標(biāo)本容易獲得，無(wú)創(chuàng)，易于在床邊或臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，快速、方便、測(cè)定費(fèi)用低廉；〔2〕對(duì)AKI高度敏感，能早期發(fā)現(xiàn)和診斷AKI；〔3〕具有較寬的動(dòng)態(tài)范圍和診斷閾值，便于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；〔4〕能鑒別損傷部位〔近端腎小管、遠(yuǎn)端腎小管、腎間質(zhì)或腎血管〕；〔5〕能評(píng)價(jià)腎臟損傷的持續(xù)時(shí)間〔AKI、慢性腎臟病或慢性腎衰急性加重〕；〔6〕能鑒別AKI的病因〔缺血、中毒、混合型〕；〔7〕能定義AKI的病程以及監(jiān)測(cè)對(duì)AKI干預(yù)的臨床效果;〔8〕在探索新藥治療AKI方面發(fā)揮關(guān)鍵作用60整理課件2021.04傳統(tǒng)標(biāo)記物不完美但仍占據(jù)重要地位血清肌酐尿素氮GFR尿