精神科日常病程記

精神科日常病程記錄書寫1整理課件衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生司2021版病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)要求日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。2整理課件日常病程記錄具體內(nèi)容書寫要求：一、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整記錄患者住院期間的診療過(guò)程、病情變化。二、對(duì)患者病情的變化情況有連續(xù)聯(lián)貫的記錄。3整理課件一、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整記錄患者住院期間的診療過(guò)程、病情變化。日常病程記錄內(nèi)容很多，囊括幾乎所有診療過(guò)程。一般最常書寫的大致有：4整理課件日常病程記錄具體內(nèi)容：5整理課件日常病程記錄具體內(nèi)容：1、查房時(shí)患者精神狀態(tài)情況；6整理課件日常病程記錄具體內(nèi)容：1、查房時(shí)患者精神狀態(tài)情況；2、查房時(shí)患者軀體情況；7整理課件日常病程記錄具體內(nèi)容：1、查房時(shí)患者精神狀態(tài)情況；2、查房時(shí)患者軀體情況；3、查房時(shí)藥物副反響情況；8整理課件日常病程記錄具體內(nèi)容：1、查房時(shí)患者精神狀態(tài)情況；2、查房時(shí)患者軀體情況；3、查房時(shí)藥物副反響情況；4、各種治療變化、新開檢查的原因及目的、實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào)及分析：9整理課件日常病程記錄具體內(nèi)容：1、查房時(shí)患者精神狀態(tài)情況；2、查房時(shí)患者軀體情況；3、查房時(shí)藥物副反響情況；4、各種治療變化、新開檢查的原因及目的、實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào)及分析：5、患者家庭、社會(huì)與患者醫(yī)療關(guān)聯(lián)的各種情況。10整理課件1、對(duì)患者精神狀態(tài)情況的記錄11整理課件1、對(duì)患者精神狀態(tài)情況的記錄精神狀態(tài)情況記錄，可以寫精神檢查情況；可以寫觀察到的患者言語(yǔ)、行為情況；還可以寫護(hù)理觀察到的患者異常情況及其它患者報(bào)告的患者異常情況。對(duì)患者的精神狀態(tài)的書寫，大致分三局部書寫：12整理課件1、對(duì)患者精神狀態(tài)情況的記錄13整理課件1、對(duì)患者精神狀態(tài)情況的記錄

(1)認(rèn)知過(guò)程;14整理課件1、對(duì)患者精神狀態(tài)情況的記錄

(1)認(rèn)知過(guò)程;(2)情感過(guò)程;15整理課件1、對(duì)患者精神狀態(tài)情況的記錄

(1)認(rèn)知過(guò)程;(2)情感過(guò)程;(3)意志行為過(guò)程;16整理課件認(rèn)知過(guò)程17整理課件認(rèn)知過(guò)程對(duì)認(rèn)知過(guò)程書寫，一般從患者意識(shí)狀態(tài)開始書寫。然后是與患者接觸情況的描述。檢查過(guò)程中患者注意情況。感覺(jué)和知覺(jué)情況。言語(yǔ)和思維情況。18整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】19整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)描述：20整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)描述：a、意識(shí)清晰:21整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)描述：a、意識(shí)清晰:患者意識(shí)清晰，對(duì)各種刺激反響存在，定向力完好。22整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)描述：a、意識(shí)清晰:患者意識(shí)清晰，對(duì)各種刺激反響存在，定向力完好。b、意識(shí)不清晰：23整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)描述：a、意識(shí)清晰:患者意識(shí)清晰，對(duì)各種刺激反響存在，定向力完好。b、意識(shí)不清晰：患者意識(shí)不清晰處〔嗜睡狀態(tài)、昏睡狀態(tài)、譫妄狀態(tài)、淺昏迷狀態(tài)、深昏迷狀態(tài)、精神晃忽狀態(tài)〕。24整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】25整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)患者接觸情況的描述：26整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)患者接觸情況的描述：a、接觸合作：27整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)患者接觸情況的描述：a、接觸合作：交談時(shí)，患者對(duì)答切題，言語(yǔ)主動(dòng)。28整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)患者接觸情況的描述：a、接觸合作：交談時(shí)，患者對(duì)答切題，言語(yǔ)主動(dòng)。b、接觸被動(dòng)合作：29整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)患者接觸情況的描述：a、接觸合作：交談時(shí)，患者對(duì)答切題，言語(yǔ)主動(dòng)。b、接觸被動(dòng)合作：〔1〕交談時(shí)，患者僅被動(dòng)答復(fù)，缺發(fā)主動(dòng)言語(yǔ)，問(wèn)之方答，不問(wèn)那么緘默不語(yǔ)。30整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)患者接觸情況的描述：a、接觸合作：交談時(shí)，患者對(duì)答切題，言語(yǔ)主動(dòng)。b、接觸被動(dòng)合作：〔1〕交談時(shí)，患者僅被動(dòng)答復(fù)，缺發(fā)主動(dòng)言語(yǔ)，問(wèn)之方答，不問(wèn)那么緘默不語(yǔ)。c、接觸不合作：〔1〕交談時(shí)，患者拒答或緘默不語(yǔ)。31整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)患者接觸情況的描述：a、接觸合作：交談時(shí)，患者對(duì)答切題，言語(yǔ)主動(dòng)。b、接觸被動(dòng)合作：〔1〕交談時(shí)，患者僅被動(dòng)答復(fù)，缺發(fā)主動(dòng)言語(yǔ)，問(wèn)之方答，不問(wèn)那么緘默不語(yǔ)。c、接觸不合作：〔1〕交談時(shí)，患者拒答或緘默不語(yǔ)?！?〕患者不愿暴露內(nèi)心體驗(yàn)，患者交談時(shí)拒答與患者精神活動(dòng)相關(guān)的問(wèn)題。32整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)患者接觸情況的描述：d、接觸困難：33整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)患者接觸情況的描述：d、接觸困難：〔1〕患者言語(yǔ)東拉西扯，上一句話與下一句話內(nèi)容不相連，無(wú)法理解患者要表達(dá)內(nèi)容。無(wú)法與患者進(jìn)行有效交談。34整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)患者接觸情況的描述：d、接觸困難：〔1〕患者言語(yǔ)東拉西扯，上一句話與下一句話內(nèi)容不相連，無(wú)法理解患者要表達(dá)內(nèi)容。無(wú)法與患者進(jìn)行有效交談。〔2〕患者言語(yǔ)時(shí)，一句話中詞與詞不相關(guān)聯(lián)，讓人無(wú)法理解。35整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)患者接觸情況的描述：d、接觸困難：〔1〕患者言語(yǔ)東拉西扯，上一句話與下一句話內(nèi)容不相連，無(wú)法理解患者要表達(dá)內(nèi)容。無(wú)法與患者進(jìn)行有效交談。〔2〕患者言語(yǔ)時(shí)，一句話中詞與詞不相關(guān)聯(lián)，讓人無(wú)法理解?！?〕患者失語(yǔ)，僅能用手比畫來(lái)進(jìn)行表達(dá)。

36整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)患者接觸情況的描述：d、接觸困難：〔1〕患者言語(yǔ)東拉西扯，上一句話與下一句話內(nèi)容不相連，無(wú)法理解患者要表達(dá)內(nèi)容。無(wú)法與患者進(jìn)行有效交談?！?〕患者言語(yǔ)時(shí)，一句話中詞與詞不相關(guān)聯(lián)，讓人無(wú)法理解。〔3〕患者失語(yǔ)，僅能用手比畫來(lái)進(jìn)行表達(dá)。

37整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)患者接觸情況的描述：d、接觸困難：〔1〕患者言語(yǔ)東拉西扯，上一句話與下一句話內(nèi)容不相連，無(wú)法理解患者要表達(dá)內(nèi)容。無(wú)法與患者進(jìn)行有效交談。〔2〕患者言語(yǔ)時(shí)，一句話中詞與詞不相關(guān)聯(lián)，讓人無(wú)法理解?！?〕患者失語(yǔ)，僅能用手比畫來(lái)進(jìn)行表達(dá)?！?〕患者為聾啞人，無(wú)法進(jìn)行言語(yǔ)交流，但可以用啞語(yǔ)交流。

38整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】患者注意情況的描述：39整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】患者注意情況的描述：a、注意增強(qiáng)：40整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】患者注意情況的描述：a、注意增強(qiáng)：患者主動(dòng)注意顯著增強(qiáng)。交談時(shí)患者目光緊盯醫(yī)生，十分注意醫(yī)生的一舉一動(dòng)，對(duì)醫(yī)生的微小細(xì)節(jié)都保持高度注意和警惕；對(duì)醫(yī)生的每句話都要反復(fù)詢問(wèn)。41整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】患者注意情況的描述：a、注意增強(qiáng)：患者主動(dòng)注意顯著增強(qiáng)。交談時(shí)患者目光緊盯醫(yī)生，十分注意醫(yī)生的一舉一動(dòng)，對(duì)醫(yī)生的微小細(xì)節(jié)都保持高度注意和警惕；對(duì)醫(yī)生的每句話都要反復(fù)詢問(wèn)。b、注意松散：42整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】患者注意情況的描述：a、注意增強(qiáng)：患者主動(dòng)注意顯著增強(qiáng)。交談時(shí)患者目光緊盯醫(yī)生，十分注意醫(yī)生的一舉一動(dòng)，對(duì)醫(yī)生的微小細(xì)節(jié)都保持高度注意和警惕；對(duì)醫(yī)生的每句話都要反復(fù)詢問(wèn)。b、注意松散：檢查時(shí)見(jiàn)患者主動(dòng)注意明顯減弱。注意力不能較持久地集中談話上，時(shí)東張西望，時(shí)沉于自我體驗(yàn)中，經(jīng)常不能復(fù)述醫(yī)生所述內(nèi)容。43整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】患者注意情況的描述：44整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】患者注意情況的描述：c、注意減退：45整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】患者注意情況的描述：c、注意減退：交談見(jiàn)患者主動(dòng)注意與被動(dòng)注意都減退，交談時(shí)經(jīng)常處于昏昏欲睡狀態(tài)，需要醫(yī)生用較大的聲音提醒才能引起注意。46整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】患者注意情況的描述：c、注意減退：交談見(jiàn)患者主動(dòng)注意與被動(dòng)注意都減退，交談時(shí)經(jīng)常處于昏昏欲睡狀態(tài)，需要醫(yī)生用較大的聲音提醒才能引起注意。d、注意轉(zhuǎn)移：47整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】患者注意情況的描述：c、注意減退：交談見(jiàn)患者主動(dòng)注意與被動(dòng)注意都減退，交談時(shí)經(jīng)常處于昏昏欲睡狀態(tài)，需要醫(yī)生用較大的聲音提醒才能引起注意。d、注意轉(zhuǎn)移：患者主動(dòng)注意不能持久，被動(dòng)注意明顯增強(qiáng)?；颊卟粩嚯S周圍環(huán)境的變化而不斷改變?cè)掝}，不時(shí)因外界情況起身欲離開談話場(chǎng)所。48整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)感覺(jué)和知覺(jué)情況的書寫：49整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)感覺(jué)和知覺(jué)情況的書寫：a、錯(cuò)覺(jué)：50整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)感覺(jué)和知覺(jué)情況的書寫：a、錯(cuò)覺(jué)：患者存在病理性錯(cuò)覺(jué)，將天上飛行的蚊蟲看成投彈的飛機(jī)，驚恐臥于地上，醫(yī)生護(hù)士反復(fù)解說(shuō)，患者仍堅(jiān)信為真，不敢從地上爬起。51整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)感覺(jué)和知覺(jué)情況的書寫：b、幻覺(jué)：52整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)感覺(jué)和知覺(jué)情況的書寫：b、幻覺(jué)：一般認(rèn)為：意識(shí)清晰時(shí)出現(xiàn)的幻覺(jué)都屬于病態(tài)。53整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)感覺(jué)和知覺(jué)情況的書寫：b、幻覺(jué)：54整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)感覺(jué)和知覺(jué)情況的書寫：b、幻覺(jué)：〔1〕患者存在病理性幻覺(jué)，表現(xiàn)為言語(yǔ)性評(píng)議性幻聽(tīng)及幻視。內(nèi)容為：患者近一周持續(xù)聽(tīng)到一個(gè)陌生的男人聲音在評(píng)論自己，說(shuō)自己壞話。三天前開始看見(jiàn)這個(gè)男人不斷出現(xiàn)在家中白墻上，面容不清晰，但覺(jué)得十分猙獰，常穿黑色風(fēng)衣，白皮鞋。55整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)感覺(jué)和知覺(jué)情況的書寫：b、幻覺(jué)：56整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)感覺(jué)和知覺(jué)情況的書寫：b、幻覺(jué)：〔2〕患者存在病理性幻覺(jué)，表現(xiàn)為性接觸感幻覺(jué)，查房時(shí)患者大張腿仰臥于床，高聲呼救，稱有一個(gè)隱形男人正在強(qiáng)奸她。57整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)感覺(jué)和知覺(jué)情況的書寫：b、幻覺(jué)：58整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)感覺(jué)和知覺(jué)情況的書寫：b、幻覺(jué)：〔3〕內(nèi)臟幻覺(jué)：59整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)感覺(jué)和知覺(jué)情況的書寫：b、幻覺(jué)：〔3〕內(nèi)臟幻覺(jué)：患者存在內(nèi)臟幻覺(jué)：患者訴：“我的腸子里寄生了怪蟲，我能感到蟲在里面爬行、有時(shí)在啃吃腸子。我感到我的腸子有的地方都腐爛了〞。60整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)感覺(jué)和知覺(jué)情況的書寫：c、感知綜合障礙：61整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)感覺(jué)和知覺(jué)情況的書寫：c、感知綜合障礙：患者存在感知綜合障礙，患者訴：“我感到看見(jiàn)的人都變成了個(gè)子很小的小人，我自己卻變得又高又大，像個(gè)巨人。〞。62整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)言語(yǔ)及思維情況的書寫：63整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)言語(yǔ)及思維情況的書寫：a、思維緩慢：64整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)言語(yǔ)及思維情況的書寫：a、思維緩慢：交談時(shí)，患者語(yǔ)音低、語(yǔ)速緩慢、語(yǔ)量少，應(yīng)答反響遲鈍，思考困難，概念形成緩慢。65整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)言語(yǔ)及思維情況的書寫：a、思維緩慢：交談時(shí)，患者語(yǔ)音低、語(yǔ)速緩慢、語(yǔ)量少，應(yīng)答反響遲鈍，思考困難，概念形成緩慢。b、思維奔逸：66整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)言語(yǔ)及思維情況的書寫：a、思維緩慢：交談時(shí)，患者語(yǔ)音低、語(yǔ)速緩慢、語(yǔ)量少，應(yīng)答反響遲鈍，思考困難，概念形成緩慢。b、思維奔逸：交談過(guò)程中見(jiàn)：患者語(yǔ)音高、語(yǔ)速快、語(yǔ)量多，富于形容詞，詞藻華美，高談闊論，口假設(shè)縣河，滔滔不絕，詼諧幽默，引人發(fā)笑。67整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)言語(yǔ)及思維情況的書寫：c、思維貧乏：68整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)言語(yǔ)及思維情況的書寫：c、思維貧乏：交談時(shí)，患者答復(fù)內(nèi)容簡(jiǎn)單，缺乏聯(lián)想力，有時(shí)以單詞答復(fù)。69整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)言語(yǔ)及思維情況的書寫：c、思維貧乏：交談時(shí)，患者答復(fù)內(nèi)容簡(jiǎn)單，缺乏聯(lián)想力，有時(shí)以單詞答復(fù)。d、思維松弛：70整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)言語(yǔ)及思維情況的書寫：c、思維貧乏：交談時(shí)，患者答復(fù)內(nèi)容簡(jiǎn)單，缺乏聯(lián)想力，有時(shí)以單詞答復(fù)。d、思維松弛：交談時(shí)，患者言語(yǔ)無(wú)主題，談話的語(yǔ)句尚完整。但內(nèi)容混亂，語(yǔ)句之間無(wú)緊密聯(lián)系，對(duì)很簡(jiǎn)單的問(wèn)題也很難說(shuō)清楚，使人難以理解其主題和要表達(dá)什么。71整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)言語(yǔ)及思維情況的書寫：c、思維貧乏：交談時(shí)，患者答復(fù)內(nèi)容簡(jiǎn)單，缺乏聯(lián)想力，有時(shí)以單詞答復(fù)。d、思維松弛：交談時(shí)，患者言語(yǔ)無(wú)主題，談話的語(yǔ)句尚完整。但內(nèi)容混亂，語(yǔ)句之間無(wú)緊密聯(lián)系，對(duì)很簡(jiǎn)單的問(wèn)題也很難說(shuō)清楚，使人難以理解其主題和要表達(dá)什么。e、思維破裂：72整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)言語(yǔ)及思維情況的書寫：c、思維貧乏：交談時(shí)，患者答復(fù)內(nèi)容簡(jiǎn)單，缺乏聯(lián)想力，有時(shí)以單詞答復(fù)。d、思維松弛：交談時(shí)，患者言語(yǔ)無(wú)主題，談話的語(yǔ)句尚完整。但內(nèi)容混亂，語(yǔ)句之間無(wú)緊密聯(lián)系，對(duì)很簡(jiǎn)單的問(wèn)題也很難說(shuō)清楚，使人難以理解其主題和要表達(dá)什么。e、思維破裂：交談時(shí)，患者一句話里詞與詞不相聯(lián)系，不能表達(dá)一個(gè)完整的句子，言語(yǔ)支離破碎，或?yàn)樵~匯的雜亂堆積。73整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)言語(yǔ)及思維情況的書寫：74整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)言語(yǔ)及思維情況的書寫：f、思維不連貫：75整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)言語(yǔ)及思維情況的書寫：f、思維不連貫：交談時(shí)，患者言語(yǔ)內(nèi)容極為雜亂、語(yǔ)句與語(yǔ)句間毫無(wú)聯(lián)系，言語(yǔ)毫無(wú)主題可言。76整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)言語(yǔ)及思維情況的書寫：f、思維不連貫：交談時(shí)，患者言語(yǔ)內(nèi)容極為雜亂、語(yǔ)句與語(yǔ)句間毫無(wú)聯(lián)系，言語(yǔ)毫無(wú)主題可言。g、思維中斷：77整理課件認(rèn)知過(guò)程【例如】對(duì)言語(yǔ)及思維情況的書寫：f、思維不連貫：交談時(shí)，患者言語(yǔ)內(nèi)容極為雜亂、語(yǔ)句與語(yǔ)句間毫無(wú)聯(lián)系，言語(yǔ)毫無(wú)主題可言。g、思維中斷：交談時(shí)，患者談話突然中斷，片刻后再開口時(shí)，已換了內(nèi)容或另一話題。問(wèn)之，患者稱：“想不起剛剛在說(shuō)怎么了。〞。i、妄想：〔略〕78整理課件情感過(guò)程情感性質(zhì)的改變的書寫【例如】79整理課件情感過(guò)程情感性質(zhì)的改變的書寫【例如】情感高漲：80整理課件情感過(guò)程情感性質(zhì)的改變的書寫【例如】情感高漲：交談見(jiàn)：患者自我感覺(jué)良好，喜笑顏開，高談闊論，眉飛色舞，表情豐富。81整理課件情感過(guò)程情感性質(zhì)的改變的書寫【例如】情感高漲：交談見(jiàn)：患者自我感覺(jué)良好，喜笑顏開，高談闊論，眉飛色舞，表情豐富。情感〔緒〕低落：82整理課件情感過(guò)程情感性質(zhì)的改變的書寫【例如】情感高漲：交談見(jiàn)：患者自我感覺(jué)良好，喜笑顏開，高談闊論，眉飛色舞，表情豐富。情感〔緒〕低落：交談過(guò)程見(jiàn)：患者表情憂愁、苦悶，不時(shí)唉聲嘆氣，有時(shí)低聲苦泣。83整理課件情感過(guò)程情感性質(zhì)的改變的書寫【例如】情感高漲：交談見(jiàn)：患者自我感覺(jué)良好，喜笑顏開，高談闊論，眉飛色舞，表情豐富。情感〔緒〕低落：交談過(guò)程見(jiàn)：患者表情憂愁、苦悶，不時(shí)唉聲嘆氣，有時(shí)低聲苦泣。焦慮〔驚恐發(fā)作〕：84整理課件情感過(guò)程情感性質(zhì)的改變的書寫【例如】A、情感高漲：交談見(jiàn)：患者自我感覺(jué)良好，喜笑顏開，高談闊論，眉飛色舞，表情豐富。B、情感〔緒〕低落：交談過(guò)程見(jiàn)：患者表情憂愁、苦悶，不時(shí)唉聲嘆氣，有時(shí)低聲苦泣。C、焦慮〔驚恐發(fā)作〕：交談過(guò)程中：患者搓手頓足，坐立不安，緊張恐懼，呼吸急促。時(shí)訴：心悸、胸悶、尿急、極度恐懼時(shí)訴：“我快死了！〞等。85整理課件情感過(guò)程情感性質(zhì)的改變的書寫【例如】D、恐懼：86整理課件情感過(guò)程情感性質(zhì)的改變的書寫【例如】D、恐懼：交談見(jiàn)：患者緊張不安，表情恐懼，四肢發(fā)顫，呼吸急促，小便失禁。87整理課件情感過(guò)程情感波動(dòng)性的改變的書寫【例如】情感不穩(wěn)〔情感脆弱〕：88整理課件情感過(guò)程情感波動(dòng)性的改變的書寫【例如】A、情感不穩(wěn)〔情感脆弱〕：檢查過(guò)程中，患者忽喜忽悲，喜怒無(wú)常，表情變化無(wú)常。89整理課件情感過(guò)程情感波動(dòng)性的改變的書寫【例如】A、情感不穩(wěn)〔情感脆弱〕：檢查過(guò)程中，患者忽喜忽悲，喜怒無(wú)常，表情變化無(wú)常。B、情感冷淡：90整理課件情感過(guò)程情感波動(dòng)性的改變的書寫【例如】A、情感不穩(wěn)〔情感脆弱〕：檢查過(guò)程中，患者忽喜忽悲，喜怒無(wú)常，表情變化無(wú)常。B、情感冷淡：交談過(guò)程中見(jiàn)，患者面部表情呆板，缺乏與交談內(nèi)容相配合的表情反響。91整理課件情感過(guò)程情感波動(dòng)性的改變的書寫【例如】A、情感不穩(wěn)〔情感脆弱〕：檢查過(guò)程中，患者忽喜忽悲，喜怒無(wú)常，表情變化無(wú)常。B、情感冷淡：交談過(guò)程中見(jiàn)，患者面部表情呆板，缺乏與交談內(nèi)容相配合的表情反響。C、易激惹：92整理課件情感過(guò)程情感波動(dòng)性的改變的書寫【例如】A、情感不穩(wěn)〔情感脆弱〕：檢查過(guò)程中，患者忽喜忽悲，喜怒無(wú)常，表情變化無(wú)常。B、情感冷淡：交談過(guò)程中見(jiàn)，患者面部表情呆板，缺乏與交談內(nèi)容相配合的表情反響。C、易激惹：檢查見(jiàn)：患者易怒，稍有不遂其意，便發(fā)脾氣，并有沖動(dòng)攻擊行為。93整理課件情感過(guò)程情感協(xié)調(diào)性的改變94整理課件情感過(guò)程情感協(xié)調(diào)性的改變【例如】情感倒錯(cuò)：95整理課件情感過(guò)程情感協(xié)調(diào)性的改變【例如】情感倒錯(cuò)：患者表情與內(nèi)心體驗(yàn)明顯不符，并截然相反，當(dāng)患者得知母親去世的事后，患者卻哈哈大笑。96整理課件意志行為過(guò)程97整理課件意志行為過(guò)程意志行為過(guò)程的書寫【例如】98整理課件意志行為過(guò)程意志行為過(guò)程的書寫【例如】意志增強(qiáng)：99整理課件意志行為過(guò)程意志行為過(guò)程的書寫【例如】意志增強(qiáng)：〔1〕檢查見(jiàn)患者對(duì)xxx事有極大的頑固性，雖然醫(yī)生護(hù)士反復(fù)制止，患者仍堅(jiān)持要做。100整理課件意志行為過(guò)程意志行為過(guò)程的書寫【例如】意志增強(qiáng)：〔1〕患者反復(fù)向xxx病友討要香煙，并有極大的頑固性，雖然醫(yī)生護(hù)士反復(fù)制止，患者仍堅(jiān)持一見(jiàn)xxx，就向他討要香煙?！?〕患者極為固執(zhí)，所欲不遂時(shí)便反復(fù)糾纏醫(yī)護(hù)，提同一要求，直到滿足方止。101整理課件意志行為過(guò)程意志行為過(guò)程的書寫【例如】102整理課件意志行為過(guò)程意志行為過(guò)程的書寫【例如】意志減退〔缺乏〕：103整理課件意志行為過(guò)程意志行為過(guò)程的書寫【例如】意志減退〔缺乏〕：交談過(guò)程中見(jiàn)患者缺乏主動(dòng)性要求，被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)護(hù)所有指令，毫無(wú)抗拒。對(duì)自己將來(lái)無(wú)要求及打算。104整理課件意志行為過(guò)程精神運(yùn)動(dòng)性興奮書寫【例如】105整理課件意志行為過(guò)程精神運(yùn)動(dòng)性興奮書寫【例如】A、協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮：106整理課件意志行為過(guò)程精神運(yùn)動(dòng)性興奮書寫【例如】A、協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮：患者動(dòng)作行為多，在病房或院內(nèi)不停走動(dòng)，或不斷向周圍病友演講。演講時(shí)，手舞足蹈，高談闊論，眉飛色舞，表情豐富，并不時(shí)手舞足蹈。其演講引得很多病友圍觀，不時(shí)讓大家哄堂大笑。107整理課件意志行為過(guò)程精神運(yùn)動(dòng)性興奮書寫【例如】108整理課件意志行為過(guò)程精神運(yùn)動(dòng)性興奮書寫【例如】B、不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮：109整理課件意志行為過(guò)程精神運(yùn)動(dòng)性興奮書寫【例如】B、不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮：患者躁動(dòng)不安，在病房或院內(nèi)竄來(lái)竄去，不時(shí)大喊打叫，或自言自語(yǔ)，講一些使人難于理解的話。110整理課件意志行為過(guò)程精神運(yùn)動(dòng)性抑制書寫【例如】111整理課件意志行為過(guò)程精神運(yùn)動(dòng)性抑制書寫【例如】A、木僵：112整理課件意志行為過(guò)程精神運(yùn)動(dòng)性抑制書寫【例如】A、木僵：木僵：患者入院后呆臥于床，不語(yǔ)、不動(dòng)、不飲、不食、面無(wú)表情、對(duì)刺激無(wú)反響、肌張力增高，保持一睡姿，長(zhǎng)時(shí)不動(dòng)。113整理課件意志行為過(guò)程精神運(yùn)動(dòng)性抑制書寫【例如】A、木僵：木僵：患者入院后呆臥于床，不語(yǔ)、不動(dòng)、不飲、不食、面無(wú)表情、對(duì)刺激無(wú)反響、肌張力增高，保持一睡姿，長(zhǎng)時(shí)不動(dòng)。B、違拗：114整理課件意志行為過(guò)程精神運(yùn)動(dòng)性抑制書寫【例如】A、木僵：木僵：患者入院后呆臥于床，不語(yǔ)、不動(dòng)、不飲、不食、面無(wú)表情、對(duì)刺激無(wú)反響、肌張力增高，保持一睡姿，長(zhǎng)時(shí)不動(dòng)。B、違拗：〔1〕患者不理醫(yī)護(hù)任何指令，還做出相反動(dòng)作。如讓患者閉眼，患者確將眼睛努力睜大。115整理課件意志行為過(guò)程精神運(yùn)動(dòng)性抑制書寫【例如】A、木僵：木僵：患者入院后呆臥于床，不語(yǔ)、不動(dòng)、不飲、不食、面無(wú)表情、對(duì)刺激無(wú)反響、肌張力增高，保持一睡姿，長(zhǎng)時(shí)不動(dòng)。B、違拗：〔2〕患者拒絕執(zhí)行醫(yī)護(hù)指令，對(duì)所有指令均漠視不理，如未聽(tīng)到，對(duì)其大聲講話，患者也如未聽(tīng)見(jiàn)116整理課件意志行為過(guò)程精神運(yùn)動(dòng)性抑制書寫【例如】刻板動(dòng)作：117整理課件意志行為過(guò)程精神運(yùn)動(dòng)性抑制書寫【例如】刻板動(dòng)作：〔1〕患者在病房?jī)?nèi)不時(shí)反復(fù)做同一怪異動(dòng)作。118整理課件意志行為過(guò)程精神運(yùn)動(dòng)性抑制書寫【例如】刻板動(dòng)作：〔1〕患者在病房?jī)?nèi)不時(shí)反復(fù)做同一怪異動(dòng)作。〔2〕患者存在刻板動(dòng)作，如：每喝一口水，患者都要先搖三次頭，然后仰頭喝水入口，再做一夸張的吞咽動(dòng)作，最后還發(fā)出一聲怪聲音。119整理課件意志行為過(guò)程精神運(yùn)動(dòng)性抑制書寫【例如】作態(tài)：120整理課件意志行為過(guò)程精神運(yùn)動(dòng)性抑制書寫【例如】作態(tài)：患者在病房?jī)?nèi)不時(shí)作一些古怪、愚蠢、幼稚的動(dòng)作。如：經(jīng)常伴鬼臉、做怪相；做怪異動(dòng)作，右手母指與中指曲接，其余三指展開，做蘭花狀在臉前不?；蝿?dòng)。121整理課件2、對(duì)患者病情的變化情況有連續(xù)聯(lián)貫的記錄。122整理課件2、對(duì)患者病情的變化情況有連續(xù)聯(lián)貫的記錄。對(duì)病情的變化的連續(xù)聯(lián)貫的記錄要求123整理課件2、對(duì)患者病情的變化情況有連續(xù)聯(lián)貫的記錄。對(duì)病情的變化的連續(xù)聯(lián)貫的記錄要求：a、日常病程記錄中對(duì)本專科的病情變化的記錄是第一位的。精神科患者的精神狀態(tài)的書寫，從入院到出院的整個(gè)過(guò)程，每個(gè)病程錄都要有精神狀態(tài)的描述。一個(gè)個(gè)病程錄連續(xù)須起來(lái)看，要讓人看到精神狀態(tài)的整個(gè)變化過(guò)程。124整理課件2、對(duì)患者病情的變化情況有連續(xù)聯(lián)貫的記錄。對(duì)病情的變化的連續(xù)聯(lián)貫的記錄要求：a、日常病程記錄中對(duì)本?？频牟∏樽兓挠涗浭堑谝晃坏?。精神科患者的精神狀態(tài)的書寫，從入院到出院的整個(gè)過(guò)程，每個(gè)病程錄都要有精神狀態(tài)的描述。一個(gè)個(gè)病程錄連續(xù)須起來(lái)看，要讓人看到精神狀態(tài)的整個(gè)變化過(guò)程。b、當(dāng)患者軀體疾病、藥物副反響可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)時(shí)，其記錄上升到首位。125整理課件2、對(duì)患者病情的變化情況有連續(xù)聯(lián)貫的記錄。對(duì)病情的變化的連續(xù)聯(lián)貫的記錄要求：126整理課件2、對(duì)患者病情的變化情況有連續(xù)聯(lián)貫的記錄。對(duì)病情的變化的連續(xù)聯(lián)貫的記錄要求：【例】[偏執(zhí)型精神分裂癥]127整理課件2、對(duì)患者病情的變化情況有連續(xù)聯(lián)貫的記錄。對(duì)病情的變化的連續(xù)聯(lián)貫的記錄要求：【例】[偏執(zhí)型精神分裂癥]第1次日常病程記錄128整理課件第1次日常病程記錄129整理課件第1次日常病程記錄2021年10月05日11：00今晨09：10查房，患者意識(shí)清晰，對(duì)各種刺激反響存在。自我定向及時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向完好。接觸不合作，檢查過(guò)程中見(jiàn)患者存在注意松散：檢查時(shí)見(jiàn)患者主動(dòng)注意明顯減弱。注意力不能較持久地集中談話上，時(shí)東張西望，時(shí)沉于自我體驗(yàn)中，經(jīng)常不能復(fù)述醫(yī)生所述內(nèi)容。130整理課件第1次日常病程記錄交談時(shí)引出幻聽(tīng)、患者存在持續(xù)性言語(yǔ)性幻聽(tīng)，時(shí)時(shí)聽(tīng)到有人群談話的嘈雜聲。交談過(guò)程見(jiàn)患者對(duì)答欠切題，語(yǔ)量少，答復(fù)簡(jiǎn)單；言語(yǔ)無(wú)主題，講話東啦西扯，不知要表達(dá)怎么。交談時(shí)過(guò)程中患者言語(yǔ)經(jīng)常突然無(wú)故中斷。患者存在思維貧乏、思維松弛及思維中斷。交談還引出被害妄想及關(guān)系妄想，患者稱xxx同事嫉妒自己，要害自己。稱單位領(lǐng)導(dǎo)也受xxx影響要害自己。131整理課件第1次日常病程記錄檢查過(guò)程中見(jiàn)，患者情感冷淡，交談時(shí)患者表情呆板，缺乏與內(nèi)心體驗(yàn)想配合的表情反響。意志減退，交談過(guò)程中見(jiàn)患者缺乏主動(dòng)性要求，被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)護(hù)所有指令，毫無(wú)抗拒。對(duì)自己將來(lái)無(wú)要求及打算。行為退縮，拒絕與人交往。生活懶散需催促。無(wú)自知力?！埠舐浴秤涗涐t(yī)師：132整理課件第2次日常病程記錄今晨09：10查房，患者意識(shí)清晰，定向力完整。接觸較前改善，檢查時(shí)見(jiàn)患者主動(dòng)注意較前增強(qiáng)。注意力集中談話上的時(shí)間較前增多，但仍不時(shí)沉于自我體驗(yàn)中。有時(shí)仍不能復(fù)述醫(yī)生所述內(nèi)容。133整理課件第2次日常病程記錄交談見(jiàn)患者言語(yǔ)性幻聽(tīng)較前減少、人群談話的嘈雜聲有時(shí)消失。患者對(duì)答較前切題，語(yǔ)量仍少，答復(fù)簡(jiǎn)單?；颊呷源嬖谘哉Z(yǔ)無(wú)主題。講話時(shí)仍東啦西扯，不知要表達(dá)怎么。交談時(shí)過(guò)程中患者言語(yǔ)仍有突然無(wú)故中斷，但較前減少?；颊呷源嬖谒季S貧乏、思維松弛；思維中斷較前改善。仍引出引出被害妄想及關(guān)系妄想，仍訴同事及單位領(lǐng)導(dǎo)要害自己。134整理課件第2次日常病程記錄情感冷淡存在，交談時(shí)，仍見(jiàn)患者缺乏與內(nèi)心體驗(yàn)想配合的表情反響?；颊呷狈χ鲃?dòng)性要求，被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)護(hù)所有指令，毫無(wú)抗拒。對(duì)自己將來(lái)無(wú)要求及打算。行為退縮，拒絕與人交往。生活懶散需催促。無(wú)自知力。查房見(jiàn)，患者無(wú)四肢肌張力增高、震顫、吞咽困難、流涎、等錐外系副反響?！埠舐浴秤涗涐t(yī)師：135整理課件第3次日常病程記錄2021年10月19日11：00今晨09：10查房，患者意識(shí)清晰，定向力完整。接觸繼續(xù)改善，檢查時(shí)見(jiàn),患者主動(dòng)注意集中到談話上，偶有走神情況。大致能復(fù)述醫(yī)生所述內(nèi)容。136整理課件第3次日常病程記錄交談時(shí)，引出陣發(fā)性言語(yǔ)性幻聽(tīng)、患者訴仍在夜里有時(shí)聽(tīng)到人群談話的嘈雜聲?；颊邔?duì)答較前切題?；颊咧鲃?dòng)性言語(yǔ)出現(xiàn)，被動(dòng)答復(fù)情況減少。語(yǔ)量仍少，答復(fù)仍簡(jiǎn)單。交談見(jiàn)患者言語(yǔ)主題性仍差，但講話時(shí)東啦西扯減少，有時(shí)能有效表達(dá)局部要求。言語(yǔ)無(wú)故突然中斷偶有出現(xiàn)，但較前明顯減少?；颊呷源嬖谒季S貧乏仍存在、思維松弛較前改善；思維中斷明顯改善。仍引出被害妄想，關(guān)系妄想動(dòng)搖；患者仍訴同事要害自己，但認(rèn)為單位領(lǐng)導(dǎo)是受蒙蔽后才想對(duì)自己不利的。137整理