【骨科-關(guān)節(jié)資料】人工關(guān)節(jié)置換進(jìn)展

人工關(guān)節(jié)置換進(jìn)展一、假體設(shè)計(jì)因素 生物固定假體：各種第二代生物固定假體，不論是何種表面處理（包括骨小梁金屬）、不論是圓柱型、錐形及解剖型，均能獲得確切的、骨長(zhǎng)入，臨床效果沒(méi)有區(qū)別。雖有使用生物因子促進(jìn)骨長(zhǎng)入的研究報(bào)道，但是最新臨床報(bào)道生物因子沒(méi)有效果?！按龠M(jìn)長(zhǎng)入”的目的只能是加速骨長(zhǎng)入,爭(zhēng)取早日全部負(fù)重，而增加骨長(zhǎng)入量意義不大，現(xiàn)有的骨長(zhǎng)入足夠。圓柱狀、錐形及解剖柄各種表面處理一、假體設(shè)計(jì)因素骨水泥固定假體雖然用的越來(lái)越少，但是歐洲使用并不少，固定是確切的！對(duì)于股骨柄具有很好的假體在位率髖臼不如柄的效果好。但受骨水泥技術(shù)和假體設(shè)計(jì)的影響，影響的是其長(zhǎng)期效果。瑞典注冊(cè)中心證明

10年SR較高的假體Charnley92%Stanmore91.9%Exter94.9%Spectron98.4%LubinusSPII98%多因素影響一、假體設(shè)計(jì)因素骨水泥固定假體 受假體表面處理及橫界面形態(tài)影響：目前傾向于錐形無(wú)領(lǐng)光面假體，雖然粗糙面也有很好的效果，但是一旦出現(xiàn)骨水泥碎裂，則粗糙面效果急劇下降。假體橫斷面形態(tài)影響其對(duì)骨水泥的作用力這種作用力越小越好。

二、使用壽命問(wèn)題－骨溶解和假體松動(dòng)目前的最主要問(wèn)題，也是研究最多的問(wèn)題，進(jìn)展最快機(jī)理越來(lái)越清楚：聚乙烯磨損顆粒引起的一系列生物學(xué)反應(yīng)，最后導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性增加，因此造成骨溶解二、使用壽命問(wèn)題－骨溶解和假體松動(dòng)藥物治療：有部分作用，如二磷酸鹽類(lèi)藥物、Etanercep、TNF、沙立度胺、強(qiáng)力霉素等基因治療：轉(zhuǎn)基因的RANK的拮抗劑OPG、RANK:Fc和抗RANKL等，充滿(mǎn)前景，可以減少翻修手術(shù)。二、使用壽命問(wèn)題－骨溶解和假體松動(dòng) 預(yù)防：目的是減少到能造成骨溶解的閾值以下（0.1mm/年）的聚乙烯磨損或沒(méi)有PE磨損減少到閾值以下的磨損：超高交聯(lián)PE（第一代及第二代）金屬表面修飾：黑晶等不產(chǎn)生PE磨損顆粒：金屬對(duì)金屬、陶瓷對(duì)陶瓷及金屬對(duì)陶瓷

不同關(guān)節(jié)面組合的磨損比較金屬-PE金屬-高交聯(lián)金屬-金屬黑晶-黑晶二、使用壽命問(wèn)題－骨溶解和假體松動(dòng) 預(yù)防：減少到閾值以下的PE磨損：超高交聯(lián)PE

第一代超高交聯(lián)PE：是金屬對(duì)普通PE磨損的1/10,但是脆性增加，不適合膝關(guān)節(jié)應(yīng)用。（陶瓷對(duì)普通PE的磨損仍在閾值以上是金屬對(duì)普通PE磨損的1/2）

第二代超高交聯(lián)PE：(代表為E-Poly-Zimmer和X3-Stryker），前者是10rad電子束照射后加熱熔點(diǎn)以下（減少脆性），剩余自由基被維生素E結(jié)合；后者是3radγ射線(xiàn)照射后加熱到熔點(diǎn)以下，降溫，再重復(fù)共3次，通過(guò)反復(fù)使自由基交聯(lián)，減少自由基。第二代既增加了耐磨損性，又不降低其強(qiáng)度。超高交聯(lián)聚乙烯優(yōu)點(diǎn)：磨損率低（2D與3D磨損分別降低42％和50％）醫(yī)生熟悉寬容度大選擇多：防脫位臼、增加offset襯等可以使用大頭：可以到40mm抵抗第三體磨損缺點(diǎn)：仍有磨損顆粒，磨損顆粒小，未徹底去除磨損顆?？梢院腿魏晤^組合，與黑晶組合更有優(yōu)勢(shì)，術(shù)中選擇性多，無(wú)碎裂、無(wú)金屬離子釋放黑晶與超高交聯(lián)PE組合二、使用壽命問(wèn)題－骨溶解和假體松動(dòng) 預(yù)防：不產(chǎn)生PE磨損顆粒：金屬對(duì)金屬優(yōu)點(diǎn)：磨損率低（0.003mm/yr，20年結(jié)果）表面自我修復(fù)功能有長(zhǎng)期臨床資料證明可使用大頭，穩(wěn)定、活動(dòng)度大缺點(diǎn)：仍有磨損顆粒，顆粒小（<50nm)，但量大（是MOP的13－500倍）血及尿中鈷濃度長(zhǎng)期增高（分別為7.9和35.1倍）對(duì)金屬過(guò)敏性？致癌的擔(dān)心？不是所有的金屬對(duì)金屬都有一樣的效果金屬對(duì)金屬假體置換二、使用壽命問(wèn)題－骨溶解和假體松動(dòng) 預(yù)防：不產(chǎn)生PE磨損顆粒：陶瓷對(duì)陶瓷優(yōu)點(diǎn)：表面光滑、濕性好，磨損率低表面硬度大，抗劃擦無(wú)金屬離子釋放缺點(diǎn)：碎裂仍然存在（〈1：20000）手術(shù)技術(shù)要求高，位置要正確。邊緣磨損第三體磨損；松動(dòng)后磨損明顯增加假體選擇少：大頭、頭頸長(zhǎng)、防脫臼緣等（Delta出現(xiàn)后可以使用大頭和調(diào)節(jié)頸長(zhǎng)短，但是有限）翻修時(shí)不能再使用陶瓷對(duì)陶瓷（Delta出現(xiàn)后翻修仍然可以使用陶瓷對(duì)陶瓷）二、使用壽命問(wèn)題－骨溶解和假體松動(dòng) 預(yù)防：不產(chǎn)生PE磨損顆粒：其他組合陶瓷頭對(duì)金屬臼：是MOM磨損的1/100；減少血液金屬離子濃度升高；可以避免COC和MOM存在的條形磨損黑晶對(duì)黑晶臼：有黑晶的特點(diǎn)，可用大頭，非晶型鉆石涂層：磨損降低百萬(wàn)分之一等等……：>10cm三、人工關(guān)節(jié)翻修：大髖臼、髖臼側(cè)缺損、股骨側(cè)缺損病例資料總結(jié)我院從1998年12月到2006年9月所進(jìn)行的人工全髖、膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)523例；根據(jù)骨缺損的嚴(yán)重程度不同，我們分別采用自行設(shè)計(jì)的三翼臼加異體顆粒骨植骨對(duì)髖臼側(cè)缺損進(jìn)行重建；采用組配式全涂層假體進(jìn)行股骨側(cè)重建；采用嵌壓植骨技術(shù)加鈦網(wǎng)對(duì)嚴(yán)重髖臼及股骨側(cè)缺損行髖關(guān)節(jié)翻修重建。三、人工關(guān)節(jié)翻修髖臼缺損的重建一定要將髖臼安置在髖中心位置！髖中心位置是影響髖關(guān)節(jié)受力的最重要因素；髖關(guān)節(jié)中心不論是向上移位，或向上、向外移位，股骨側(cè)假體松動(dòng)發(fā)生率危險(xiǎn)性將增加4倍。301設(shè)計(jì)、應(yīng)用100余例首選生物固定髖臼，甚至Jumbo髖臼，臼底可以植骨李連畢門(mén)診號(hào)2861149cm原位中心化打（嵌）壓植骨法髖臼重建

(空腔性和/或節(jié)段性骨缺損)

ACETABULARRECONSTRUCTIONusingBONEIMPACTIONGRAFTING（Gie)

inCAVITARYand/orSEGMENTALDEFECTS

髖臼缺損AAOSCLASSIFICATION I節(jié)段性骨缺損

II空腔性骨缺損

III聯(lián)合型骨缺損

IV骨盆中斷

V關(guān)節(jié)固定IIIIIIIV1汪某、男、23歲術(shù)后8個(gè)月術(shù)后43個(gè)月翻修手術(shù)前翻修手術(shù)后翻修手術(shù)后3年復(fù)查翻修手術(shù)：髖臼部分 代替植骨的未來(lái)：骨小梁金屬三、人工關(guān)節(jié)翻修術(shù)中股骨缺損的重建Paprosky,1998，股骨缺損分類(lèi) 翻修手術(shù)：股骨部分

II型缺損可以使用全涂層遠(yuǎn)端固定圓柱狀一體假體（如Solution或Fullcoated假體)

Fullcoated假體翻修 翻修手術(shù)：股骨部分

II型-IIIB型都可以選擇遠(yuǎn)端固定錐形組配假體MP 術(shù)前假體松動(dòng)，股骨IIIＡ型缺損，假體內(nèi)翻重建術(shù)后經(jīng)過(guò)ETO取出假體，MP翻修，異體支撐植骨加強(qiáng)股骨峽部可以獲得4cm以上的固定采用組配式全涂層假體進(jìn)行股骨側(cè)重建PaproskyIIIA型張?jiān)滦?，女性?9歲

雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后10年S-ROMMP黃祖懿70男新疆多次關(guān)節(jié)置換術(shù)后再次翻修MP術(shù)中骨折兩捆綁帶MP股骨翻修假體周?chē)钦壑委熤惺褂卯愺w皮質(zhì)骨支撐植骨的意義起到生物鋼板的作用增加假體周?chē)橇靠缭綉?yīng)力集中區(qū)無(wú)應(yīng)力遮擋異體皮質(zhì)骨可以與宿主骨完全結(jié)合在全髖關(guān)節(jié)股骨翻修中使用

異體皮質(zhì)骨支撐植骨的經(jīng)驗(yàn)使用12－16cm長(zhǎng)，1／3直徑異體股骨皮質(zhì)骨使用凍干異體骨修整異體骨內(nèi)側(cè)面與接觸的宿主骨面貼合在異體骨與宿主骨間植入自體或異體顆粒松質(zhì)骨，也可用DBM如果使用雙結(jié)構(gòu)時(shí)，最好置于外側(cè)和內(nèi)側(cè)，不要置于前側(cè)，減少對(duì)股骨血供的影響打壓植骨骨水泥固定法股骨缺損重建

(空腔性和/或節(jié)段性骨缺損)

從II型到IV型骨缺損均可采用可以有皮質(zhì)骨修復(fù)和骨小梁重建必要時(shí)結(jié)合金屬網(wǎng)或異體結(jié)構(gòu)植骨需要特殊器械手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，技術(shù)要求高需要大量異體骨嵌壓植骨骨水泥固定方法嵌壓植骨鈦網(wǎng)重建股骨缺損重建一個(gè)堅(jiān)實(shí)的股骨距！李某，男，55歲PaproskyIIIA型PaproskyIIIA型PaproskyIIIA型PaproskyIIIA型重建股骨近端及股骨距恢復(fù)下肢長(zhǎng)度24術(shù)后平均3年活檢無(wú)菌性松動(dòng)匹配問(wèn)題坐骨神經(jīng)損傷感染性松動(dòng)在大多數(shù)病例中，植骨幾乎完全骨參合成新的活骨術(shù)后三年骨重建術(shù)后兩年可見(jiàn)骨重建PO.&1yearOP李濤，左髖術(shù)后16年，右髖術(shù)后15年門(mén)診號(hào)：315807住院號(hào)：259491李濤，右髖翻修術(shù)后10天，1月后下地門(mén)診號(hào)：315807住院號(hào)：259491李濤，左髖翻修術(shù)后，髖臼翻修失敗門(mén)診號(hào)：315807住院號(hào)：259491對(duì)嚴(yán)重髖臼混合性缺損的處理方法之加強(qiáng)杯李濤，左髖第二次翻修術(shù)后門(mén)診號(hào)：315807住院號(hào)：259491李濤，左髖第二次翻修術(shù)后90天門(mén)診號(hào)：315807住院號(hào)：259491李濤，左髖第二次翻修術(shù)后90天門(mén)診號(hào)：315807住院號(hào)：259491術(shù)后4年半隨訪膝關(guān)節(jié)翻修PO.&1yearOPFirstGeneration：highratesofcomplicationsandfailureWalldius(1960),GUEPARandShiersetalsagittalplanemotion,flattenedfemoraltrochlea,minimalsizeselectionSecondGeneration:increasingconformity&decreasingstressesNoilesRotatingHinge,Herbert,Spherocentric,KinematicRotatingHinge,short-termresultswerefavorable(Hilt,1981)Thirdgeneration：mid-termresultswereexcellentS-ROMModularMobil-Bearing,RKdeepenfemoraltrochleagroove,broadarticulatingsurfacesBarrack(2000),Jones(2001),Wawai(1999)、Westrich(2000)

EvolutionofHingekneeProsthesisStability?PosteriorDislocationLateralDislocationMedialinstability4yearspo強(qiáng)迫體位臥床8年AS.withbilateralhipsandkneesAnkylosisOnestagefourjointarthoplasty32monthsOP18monthsafteroperation,thepatientfunctionalwell!五、人工關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥及處理假體脫位：脫位率：初次3.9%，翻修14.4%（Medicare數(shù)據(jù)） 是所有原因再手術(shù)成功率最低的并發(fā)癥（60-75%）預(yù)防： 使用頭頸比大的假體：避免使用帶裙領(lǐng)的加長(zhǎng)頭使用增加offset股骨假體：可增加穩(wěn)定，不影響長(zhǎng)度：國(guó)內(nèi)尚無(wú) 后側(cè)關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)：使后外側(cè)切口的脫位率從

4.9%降低到<1%。我們常規(guī)使用。使用防脫位加強(qiáng)設(shè)計(jì)：但是容易磨損到螺絲釘（如圖） 使用大頭股骨假體：高交聯(lián)PE、MOM及Delta陶瓷使其成為可能。我們使用MOM大頭，32mm陶瓷對(duì)陶瓷頭。金屬對(duì)高交聯(lián)PE大頭國(guó)內(nèi)無(wú)年輕股骨頭壞死患者，行金屬對(duì)金屬大頭全髖關(guān)節(jié)置換五、人工關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥及處理假體脫位：脫位率：初次3.9%，翻修14.4%（Medicare數(shù)據(jù)）

治療： 翻修：假體位置不正時(shí)。 使用限制性臼：習(xí)慣性脫位、神經(jīng)肌肉情況不好及軟組織松弛時(shí)。可以將限制性臼襯用骨水泥固定到生物臼內(nèi)使用限制性臼減少ROM，增加撞擊因此發(fā)展了不影響ROM的限制性臼

70°→124°五、人工關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥及處理感染：感染率：初次置換2%(16035例)，翻修5.6%(2714例)(Mayo)

初次置換0.39%，翻修0.97%(共6489例）（HSS）預(yù)防： 預(yù)防使用抗生素：層流手術(shù)室：

內(nèi)循環(huán)手術(shù)衣：

2-3層手套：

五、人工關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥及處理感染診斷：結(jié)合使用血沉和CRP：可提高敏感性到100%，而特異性只有83%

血液中IL-6值：（正常<10pg/mL），敏感性100%，特異性為95%同位素銦掃描：?jiǎn)为?dú)使用無(wú)效，不常用，只用在已經(jīng)使用抗生素的診斷困難病例，結(jié)合锝掃描有意義：銦掃描>锝掃描，提示感染

PET：敏感性94%，特異性95%，雖好于ECT但是仍未達(dá)到100%。關(guān)節(jié)穿刺培養(yǎng)：停用抗生素3周，取3個(gè)標(biāo)本，懷疑應(yīng)常規(guī)采用，敏感性為86%，特異性為94%。穿刺活檢：對(duì)骨活檢，敏感性80%，特異性100%。有排除意義術(shù)中冰凍：按照Mirra標(biāo)準(zhǔn)（>5個(gè)中心粒/HF)：敏感性80%，特異性94%

按Feldman（>10個(gè)中性粒/HF）：敏感性71%，特異性98%

五、人工關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥及處理感染：由“disastercomplication”變成“devastatingcomplication”；也是最恐懼的并發(fā)癥，給患者和醫(yī)生均造成痛苦。治療選擇：保留假體 長(zhǎng)期抗生素壓制： 多次關(guān)節(jié)穿刺抽液加抗生素 關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)保留假體 切開(kāi)徹底清創(chuàng)保留假體：用于3周內(nèi)的急性感染，可疑時(shí)積極清創(chuàng)非常有益，可明顯減少以后取出假體的煩惱。這是我們的原則。再置換假體 一期再置換 二期再置換：清創(chuàng)后使用占位器，二期取出占位器重新植入新假體，金標(biāo)準(zhǔn)

五、人工關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥及處理感染治療：二期翻修（金標(biāo)準(zhǔn)），對(duì)晚期感染感染我們均采用這種方法，效果滿(mǎn)意。并自行設(shè)計(jì)了占位器壓模器自行設(shè)計(jì)的關(guān)節(jié)型抗生素骨水泥占位器壓模器帶占位器可以負(fù)重行走，跛行是因?yàn)橄轮坏乳L(zhǎng)手術(shù)中股骨節(jié)段性缺損，異體支撐植骨加強(qiáng)，髖臼顆粒植骨?，F(xiàn)在我們?cè)诟腥径诜拗泻芏嗖捎梅枪撬嗉袤w和異體植骨，不增加感染幾率

MISTHA，TKA

表面髖關(guān)節(jié)置換保留股骨頸假體置換MISTHA

小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)小切口的三個(gè)層次

Miniincision：常規(guī)切口縮短

Minimalinvasive：外側(cè)切口、雙切口

Musclesparing：OCM（前外側(cè)切口）需要熟練的技術(shù)需要特殊的器械需要特殊的設(shè)備甚至需要特殊的理念作用與定位髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)In1923,Smith-Petersenperformedfirstfemoralheadresurfacing(Glass)髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)歷史In1951,thefirsttotalhipresurfacingwithTeflononTeflonbearingwasperformedbyCharnleyDuring1970s-1980s,apolyethylenecupandmetalfemoralcomponenthadgainedpopularityInthemidof1990s,hipresurfacingwithmetalonmetalwasrevisited第一代表面置換出現(xiàn)的問(wèn)題聚乙烯髖臼杯比較薄過(guò)