中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理文書書寫教學(xué)

中西醫(yī)結(jié)合

護(hù)理文書書寫規(guī)范體溫單填寫說明

1、楣欄內(nèi)容：姓名、入院日期、科別、床號(hào)，住院病歷號(hào)，用藍(lán)黑筆填寫齊全。床號(hào)若有異動(dòng)，用“→”表示，如5→15表示5床轉(zhuǎn)至15床。①日期：第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填寫日。如新月份、新年度開始時(shí)，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。②住院天數(shù)：入院當(dāng)日為第一天，順序填寫直至出院。③手術(shù)后或分娩天數(shù)：以手術(shù)或分娩后次日為第一天，用阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3…”表示，依次填寫14天，若14天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)天填寫“Ⅱ-0”字樣，次日為第一天，然后依次填寫14天為止。

2、40-42℃之間的填寫內(nèi)容（用藍(lán)黑筆填寫）在相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱行頂格填寫“入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡”等，并注明相應(yīng)的時(shí)間，其中入院和死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。填寫時(shí)每字一格，破折號(hào)占兩格，下不超過40℃橫線。

3、體溫不升在護(hù)理記錄單上記錄。4、體溫繪制：體溫單每小格為0.2℃.（用藍(lán)筆）腋溫“×”表示，口溫“●”表示，肛溫“○”表示，兩次體溫之間以直線相連。①高熱采取物理降溫措施，30分鐘后加試體溫用紅“○”表示，并以紅虛線與降溫前的體溫縱向相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫用藍(lán)線相連。如患者多次采取降溫措施，高熱持續(xù)不退，受體溫單空間限制，需將體溫變化情況記錄在護(hù)理記錄單中。②新入院、發(fā)熱、手術(shù)、危癥患者的體溫應(yīng)Q4h測(cè)量，體溫正常三天后改為每日一次測(cè)量。③按常規(guī)或醫(yī)囑每日按時(shí)測(cè)試體溫，患者因故外出返院后應(yīng)補(bǔ)測(cè)體溫，畫在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。④患者因某種原因未測(cè)體溫及脈搏時(shí)，相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線。⑤體溫單中不應(yīng)出現(xiàn)規(guī)范外的標(biāo)志和文字。5、脈搏繪制：脈搏每小格為4次，用紅“●”表示，相鄰兩次脈率用紅線相連。脈搏與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)記外劃紅“○”表示。當(dāng)脈率與心率不一致時(shí)，心率用紅“○”，脈率用紅“●”表示，并分別連線。兩線之間用紅直線填滿。當(dāng)脈率與心率一致后，則不畫心率，只需繪制脈率。6、下欄填寫內(nèi)容（用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫）①在相應(yīng)格內(nèi)上下錯(cuò)開填寫相鄰兩次呼吸次數(shù)，先上后下。不相鄰的呼吸次數(shù)應(yīng)以下橫線為底線不出格。②大便應(yīng)記錄24小時(shí)內(nèi)的次數(shù)。入院第二日開始填寫，每日填寫一次。如未解大便記錄為“0”，0/E表示灌腸后無大便排出，1/E表示灌腸后大便一次。1.1/E表示自行解大便一次灌腸后又排大便一次，※表示大便失禁或假肛，※/E表示清潔灌腸后大便多次。

③24小時(shí)總?cè)肓俊⒖偝隽糠謩e填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。④血壓：采用分子式（收縮壓/舒張壓）表示，填寫在相應(yīng)格內(nèi)，每周一次。每日測(cè)血壓兩次的在相應(yīng)格內(nèi)記錄，前部分填寫第一次，后部分填寫第二次。⑤體重：病情危重或臥床不能測(cè)量者應(yīng)填寫“平車”、“臥床”等字樣。每周測(cè)量一次。病人入院當(dāng)天測(cè)血壓及體重，并做好記錄。⑥其他（空格）：根據(jù)醫(yī)囑填寫嘔吐量、各種引流量、痰量、腹圍等項(xiàng)目。7、住院周數(shù)：用藍(lán)黑筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。住院病人首次護(hù)理評(píng)估單填寫說明1、住院病人首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2、凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。3、出生年月日應(yīng)當(dāng)按公歷填寫；年齡為實(shí)足年齡。4、發(fā)病節(jié)氣：應(yīng)根據(jù)農(nóng)歷24節(jié)氣如實(shí)填寫。5、中、西醫(yī)門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的中、西醫(yī)門（急）診診斷。6、基本情況評(píng)估①意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失。體位：凡是評(píng)估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；列舉項(xiàng)目以外的被迫體位填寫在其它欄內(nèi)。②皮膚黏膜：評(píng)估皮膚黏膜異常，除選擇正常的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術(shù)切口、疤痕等。③飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。④過敏史：有過敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過敏。⑤舌質(zhì)、舌苔：選擇“其他”者，應(yīng)填寫具體情況如實(shí)填寫。7、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估①活動(dòng)能力：選擇“其他”者，應(yīng)填寫具體活動(dòng)能力情況。②輔助用具：選擇“其他”輔助用具者，需填寫具體藥物名稱。③睡眠：失眠使用藥物輔助者，需填寫具體藥物名稱。④慢性?。哼x項(xiàng)以外的需在“其他”欄目描寫具體的疾病名稱。⑤藥物治療：如果有藥物治療應(yīng)填寫具體的藥名。⑥其他：對(duì)以上評(píng)估未涉及內(nèi)容如實(shí)填寫。8、健康教育