肛瘺治療中一些問題的思考

肛瘺治療中一些問題的討論南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院史仁杰一、肛瘺的手術(shù)時機(jī)有人認(rèn)為，在瘺管形成后手術(shù)，可避免探針探查造成假瘺道和假內(nèi)口。筆者認(rèn)為，肛門直腸周圍膿腫切開排膿后，膿腔縮小、內(nèi)口已明確、管壁未完全形成時為最佳手術(shù)時機(jī)，一般在膿腫切開排膿后1周－2周左右。二、保守治療還是根治手術(shù)并非所有的患者都要采用根治性手術(shù)治療，在有些情況下，保守治療或者是相對保守的手術(shù)處理，甚至是帶瘺生存，仍然有其特殊的價值。此外，克羅恩病性的肛瘺和伴有活動性肺結(jié)核的肛瘺，原則上應(yīng)作保守治療。三、急性感染化膿時的處理目前臨床多傾向于采用一期手術(shù)，其優(yōu)點主要是療程短，可避免二次手術(shù)之苦。但要求內(nèi)口較明確，或內(nèi)口雖不明確但術(shù)者有較豐富經(jīng)驗正確辨認(rèn)內(nèi)口者，但此時作根治術(shù)因炎癥波及范圍較大，手術(shù)損傷和術(shù)后痛苦相對較大，術(shù)后并發(fā)癥相對較多。在術(shù)者經(jīng)驗不足，內(nèi)口不明確時不宜采用一期手術(shù)。單純切開排膿引流法一般適用于(1)病勢危重、全身情況差；(2)膿腫范圍較大，病情特別復(fù)雜；(3)麻醉不滿意；(4)患者強(qiáng)烈要求作二期手術(shù)時。其優(yōu)點是：處理較簡單，手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)痛苦較小，患者病痛也很快能得到顯著緩解，且能避免病變繼續(xù)發(fā)展。但一般需行二期手術(shù)方能治愈。四、手術(shù)切口的設(shè)計肛瘺手術(shù)切口主要有放射狀切口和弧形切口二種。以放射狀切口臨床運用較多。主流切口中：內(nèi)口以下的主管道切開，外括約肌深部以上的管道掛線。支管部分末端或在潰口處作一切開，如管道較長每隔2－3cm各作一小放射狀切口。筆者的經(jīng)驗和認(rèn)識。李柏年等認(rèn)為，深部切口宜呈半球形，不宜呈三角形，要求做到外口大，內(nèi)口小，呈喇叭狀。為防止粘連和分泌物儲留，特深的切口可放置皮管引流。高位復(fù)雜性肛瘺在愈合過程中，常會出現(xiàn)切口兩側(cè)皮膚內(nèi)卷，創(chuàng)面變狹，切口過小，外部創(chuàng)面比深部創(chuàng)面生長過快等情況，需要反復(fù)擴(kuò)創(chuàng)。主張在手術(shù)時，根據(jù)創(chuàng)腔的深度，在外口皮膚的切緣作大小、數(shù)量不同的“V”字形切口，使整個創(chuàng)面呈星形，以防止生長過程中外口變狹窄，從而有效避免術(shù)后后遺癥的發(fā)生。高野等主張將全部瘺管采用弧形切口切開。五、瘺管壁是否保留主張盡可能保留管壁。(1)保護(hù)防御作用，減少感染機(jī)會。(2)保留管壁后損傷小，療程短。(3)保留管壁因無須擔(dān)心會向壞的方向發(fā)展，即保留瘺管反而會提高成功率。李氏等主張將管壁部分切除。因管壁有礙新肌生長。也有人主張將管壁全部切除，特別是肛瘺切除縫合術(shù)中，必須將管壁徹底切除，認(rèn)為這樣做是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。筆者對于