醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表(范文)

PAGEPAGE4醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表（示范文本）姓名：張三醫(yī)師資格級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床醫(yī)師資格證書編碼：200545110450122197807082604原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：110450000025395新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：2006年10月18日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。下載打印的申請表格式應與網(wǎng)上的申請表格式完全相同，不得自行更改。采用A4紙打印。表格內(nèi)容一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。封面、表1－2由申請人填寫，表3－4由有關部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫?？缡?、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷?！跋嗥币宦捎媒诙缑夤谡姘肷碚?。10.申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機構匠名稱、登記號、地址及郵政編碼。11.填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機構診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機構診療科目名錄》二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12.如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名張三性別男貼近期二寸免冠正面半身照出生年月1974.12民族漢族學歷本科所學系、專業(yè)臨床醫(yī)學家庭地址及郵政編碼南寧市桃源路78號530021專業(yè)技術職務任職資格主治醫(yī)師身份證號執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號名稱：南寧市示范性醫(yī)院登記號：49918823245032711A1001原執(zhí)業(yè)機構地址南寧市桃源路78號郵政編碼530021原執(zhí)業(yè)類別臨床原執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間2000年12月18日獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間2005何時何地因何種原因受過何種處罰或處分無個人工作經(jīng)歷時間單位技術職務證明人1999.2－2004.12南寧市示范性醫(yī)院醫(yī)師李紅2005.1-2006.9南寧市示范性醫(yī)院主治醫(yī)師張強2006.10至今南寧市計劃診所主治醫(yī)師李偉身體和健康狀況健康其他要說明的問題無申請人簽字：張三2006年10月18日擬變更注冊事項執(zhí)業(yè)地點變更,變更到南寧市計劃診所登記號:49918823245032711A1005地址:南寧市桃源路32號郵編:530021變更注冊理由工作變動。申請人簽字：張三2006年10月18日原執(zhí)業(yè)機構意見同意變更執(zhí)業(yè)地點。印章負責人：陳經(jīng)2006年10月25日原執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見同意變更執(zhí)業(yè)地點。印章負責人：周文偉2006年10月30日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見印章負責人：年月日擬執(zhí)業(yè)機構意見級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床擬聘用的科目：內(nèi)科印章負責人：付全2006年11月8日擬執(zhí)業(yè)機構上級主管部門意見級別：類別：擬聘用的科目：印章負責人：年月日衛(wèi)生行政部