蛇傷性肢體潰瘍的病機(jī)病理分析

蛇傷性肢體潰瘍的病機(jī)病理分析

混合中毒的蛇毒和血液濾毒包括豐富的血清素、磷酶a、透明酸酶和蛋白水解酶等毒性物質(zhì)，進(jìn)入人體后對組織造成嚴(yán)重?fù)p害。特別是微血管內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞的膜系統(tǒng)增強(qiáng)了對管道的滲透性，導(dǎo)致組織水腫、壞死炎癥，直接影響肌肉纖維，導(dǎo)致肌肉纖維斷裂，導(dǎo)致潰瘍和組織壞死。嚴(yán)重時(shí)，壞死可以是嚴(yán)重的骨膜，肌肉和骨骼都會排出。中醫(yī)認(rèn)為,混合毒類毒蛇含風(fēng)火毒,血循毒類毒蛇含火毒。其傷人皆因火毒之邪熾盛,腐肉為膿而成潰瘍。正如《靈樞·癰疽》篇云:“熱勝則腐肉,肉腐則為膿。膿不瀉則爛筋,筋爛則傷骨?！睂ι邆灾w潰瘍的病機(jī)病理作了高度全面的闡述。蛇傷性肢體潰瘍一旦發(fā)生,由于病程遷延,往往經(jīng)久難愈,組織壞死嚴(yán)重,常常導(dǎo)致傷肢畸形,甚至致殘,從而影響勞動能力和生活能力。由于目前缺乏預(yù)防和治療的有效方法,成為蛇傷防治工作中的難點(diǎn)之一。許多病人使用不規(guī)范的民間草藥治療,更增加了致殘率,也導(dǎo)致文獻(xiàn)報(bào)道不多。自20世紀(jì)50年代末,我國開始發(fā)掘祖國醫(yī)學(xué)寶藏的研究工作,文獻(xiàn)中才漸漸見有關(guān)蛇傷性肢體潰瘍的治療報(bào)道,至20世紀(jì)80年代,為了召開我國第三屆全國蛇傷學(xué)術(shù)交流會而征文,之后關(guān)于蛇傷潰瘍防治的研究才日漸重視。現(xiàn)將蛇傷性肢體潰瘍的治療進(jìn)展綜述如下。1濕敷、熱膠、水膠病對蛇傷性肢體潰瘍,單純使用中草藥單方或復(fù)方制劑外治,對潰瘍面積不大,較淺表者,也能取得比較理想的效果。湖南株州縣龍?zhí)缎l(wèi)生院用5‰高錳酸鉀液或1%呋喃西林液每日泡洗潰瘍面后撒上祛腐生肌散(朱砂3g、凈掃粉3g、熟石膏12g、輕粉9g、雄黃4.5g、枯礬3g、冰片0.5g研末)治愈12例五步蛇傷性潰瘍。謝子珊等用寮刁竹15g、鐵掃帚15g、水學(xué)刷30g、土牛膝30g煎水外洗患處,如潰瘍面分泌物多者加山指甲或虎杖煎液濕敷傷口,直至愈合。此外還采用白糖膠布外敷,即將傷口洗凈消毒后,上白糖一層加膠布粘緊3~5天換1次,直至愈合。此法后被許多同行所采用和改進(jìn)。湖南鳳凰縣中草醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所對蛇傷性肢體潰瘍初期,膿性分泌物多者,采用龍骨消炎散(龍骨40%,黃連、黃柏、大黃各20%)外敷,中后期分泌物減少,改用生肌祛腐散(青黛3g、輕粉5分、爐甘石6g、梅片5分、煅石膏15g、紅升丹3g)外敷至潰瘍愈合。陸德銘等用二寶丹或九一丹加紅油膏外敷,以此法治愈10例蝮蛇傷潰瘍。楊延齡[6[用蜈蚣、青黛、枯礬、冰片、輕粉研末撒于潰瘍面治愈五步蛇傷潰瘍14例。袁浩等用柳豆葉煎為200%濃縮液濕敷治愈4例蛇傷性潰瘍。李振光先按外科常規(guī)處理傷口,再用生草藥外敷、外洗,用木芙蓉、冬青葉、九里明、虎杖、大葉紫珠,清除腐肉用拔毒生肌散(冰片、輕粉、青黛、朱砂各1份、爐甘石4份,煅石膏、煅龍骨各5份)敷至潰瘍愈合。吳景昭用1/5000高錳酸鉀溶液沖洗后,土黃連紗布和紅藤黃柏粉外敷傷肢腫脹部位,搔羊古合劑煎水外洗,潰瘍粉外敷潰瘍面,治愈4例五步蛇傷潰瘍。馬愛國等用自制的“蛇科1號熏洗藥”清洗浸泡患肢,再用“拔毒散”和“黃連軟膏”無菌包扎至壞死組織脫落后用“蛇科2號熏洗藥”外洗,再敷生肌散和20%~40%虎杖液紗布治愈15例五步蛇傷潰瘍。俞曼玲用海馬生肌拔毒散治愈蝮蛇傷潰瘍。謝銳光用新鮮人胎膜外敷治愈蛇傷性潰瘍24例。2花一草貼草貼蛇傷性肢體潰瘍,面積大,深達(dá)深筋膜甚至骨膜,致肌健及骨骼外露者,常因病程日久,耗傷正氣,氣虛邪留,余毒難清,單用外治法常難以收良效。舒普榮用青龍三黃湯(青木香、龍膽草、黃連、黃柏、生大黃、半邊蓮、僵蠶、白芷、麥冬、花粉、甲珠)內(nèi)服,潰瘍局部用桉樹葉30g、生甘草3g煎水外洗及以此煎汁浸紗布濕敷?；蛴萌ㄒ徊菁?魚腥草、槐花、野菊花各30g,芙蓉花10g制成干品研末)熏洗后敷祛腐生新散(無毛鼠2只、陳石灰、爐甘石、石膏、川連、香白芷各30g,輕粉、麒麟蝎各9g、梅片6g、紅升丹3g共研細(xì)末,撒于潰瘍面消毒包扎,待新鮮肉芽長滿后,再用三花一草煎末加蠟或豬油調(diào)勻外敷至潰瘍愈合。袁銀山對潰瘍初期,用半邊蓮30g,青木香、金銀花、薏苡仁各15g,白菊花、赤芍藥、地丁、龍膽草各12g,夏枯草、土茯苓各10g,甘草3g煎水分2次內(nèi)服;對潰瘍?nèi)站貌挥?則改用四妙散加減內(nèi)服。潰瘍面則按外科常規(guī)清創(chuàng)后用中藥外洗,治愈3例蝮蛇傷潰瘍。陳龍海治療五步蛇傷潰瘍早中期用排毒拔毒,清熱解毒,活血化瘀法,以黃連解毒湯加減和仙方活命飲加減防止或減少潰瘍的發(fā)生,后期潰瘍?nèi)站貌挥鷦t用拔毒排膿,祛腐生肌之法,用復(fù)方紫珠液內(nèi)外同治而治愈。3肌肉組織縫合活檢隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷向前發(fā)展,對蛇傷性肢體潰瘍的研究不斷深入和抗蛇毒血清廣泛應(yīng)用于臨床,單純中草藥外治,中醫(yī)辨證內(nèi)外同治治療蛇傷性肢體潰瘍病程長的缺點(diǎn)日益凸現(xiàn)。對蛇傷性肢體潰瘍的預(yù)防和快速有效的治療一直是醫(yī)務(wù)工作者追求的目標(biāo)。黎仲文認(rèn)為防治蛇傷潰瘍最好的方法是使用抗蛇毒血清。潰瘍發(fā)生后則徹底清創(chuàng)壞死組織,以及應(yīng)用胰蛋白酶和普魯卡因局封,局部理療等。彭福仁認(rèn)為眼鏡蛇傷性潰瘍一經(jīng)形成宜采用多口切開減壓引流,清除壞死組織,大張游離皮片移植,早期修復(fù)創(chuàng)面,治愈45例。覃公平等認(rèn)為蛇傷性肢體潰瘍以眼鏡蛇傷和五步蛇傷為多見,提出防治措施是早期正確地作傷口沖洗及排毒等處理,局部用胰蛋白酶注射液封閉,傷肢禁用加壓包扎,潰瘍面積大時(shí)不宜采用含汞的祛腐藥治療;內(nèi)治宜用廣譜抗生素和足量維生素,內(nèi)服透膿散加減以扶正托膿排余毒。潰瘍面及時(shí)清除壞死組織并用虎杖、苦木、九里光、杠板歸、野菊花或三花一草煎(魚腥草30%、槐花30%、野菊花30%、芙蓉花10%)水煎熏洗后清洗。并用冰龍散(龍芽草200g、冰片20g制成細(xì)末)外敷。對久不收口之潰瘍,用橡皮粉12g、膽鹽6g研末撒傷口。黃坤成等認(rèn)為五步蛇毒素中的肌肉毒素壞死因子使肌肉組織發(fā)生不可逆壞死,合并厭氧菌感染,使肢體壞疽、潰瘍的產(chǎn)生與蛇傷后肢體捆扎有關(guān),治療用抗五步蛇毒血清,局部用慶大霉素4~8萬單位或潔霉素10~20萬單位加0.5%普魯卡因10~20ml混合浸潤注射。出現(xiàn)壞死組織及時(shí)清創(chuàng)并用祛瘀散外敷(黃柏、川芎、白芷、薄荷、金果欖、石菖蒲、芒硝、茶腦研粉),用1.5%食醋調(diào)糊外敷。深層肌肉組織液化壞死者,施以“開窗造瘺術(shù)”,即在病灶低處切開1.5~2.5cm切口以便于壞死物排出,窗口用0.5%普魯卡因5~10ml加3%雙氧水5~10ml混合灌注,并敷祛瘀散。若出血者,使用止血帶止血并在腔內(nèi)填塞祛瘀散。治愈108例,截肢率為2.9%。鄧辛貴治療蛇傷性肢體潰瘍以眼鏡蛇傷為主(34例)。使用抗蛇毒血清,抗生素,內(nèi)服“蛇傷酒”,局部手術(shù)清除壞死組織后用鮮霧水葛60g,鮮葫蘆茶60g加水煎,取藥液1500ml沖洗潰瘍面,之后填塞白糖,無菌紗布包扎,每天換藥1次,肉芽組織紅活后行點(diǎn)狀植皮術(shù),34例全部治愈。黃宇倫等治療17例蛇傷性肢體潰瘍,主張?jiān)缙谇虚_減壓引流,壞死組織分界清楚,控制感染后,進(jìn)行徹底清創(chuàng),早期即行植皮術(shù),以大張中厚皮片移植為主,17例全部一次植皮治愈。余培南治療蛇傷性肢體潰瘍345例,其中眼鏡蛇傷性潰瘍287例,五步蛇傷性潰瘍36例,眼鏡王蛇傷性潰瘍7例,烙鐵頭蛇傷性潰瘍6例,竹葉青蛇傷性潰瘍5例,蝰蛇傷性潰瘍3例,蝮蛇傷性潰瘍1例。潰瘍均發(fā)生于四肢,以手背、前臂外側(cè)、足背、踝、小腿后側(cè)為主,面積2cm×2cm~32cm×21cm不等,病程最短3天,最長34年。療程最短10天,最長98天。平均治療時(shí)間27.5天。345例全部治愈。其治療方法是:(1)內(nèi)服法:潰瘍初期,局部紅腫熱痛,用黃連解毒湯加減;中期邪盛正虛不能化毒成膿用透膿散合五味消毒飲加減;后期正虛邪留余毒未清用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合參苓白術(shù)散加減。(2)各期均用小葉湯煎水外洗:小葉三點(diǎn)金100g、六棱菊60g、雞骨香60g、風(fēng)沙藤100g、兩面針60g,每天1次。(3)早中期外洗后用苦木膏(苦木葉干品30g、冰片5g、輕粉3g共研細(xì)末調(diào)凡士林68g)和雪膽膏(雪膽干品42g、冰片5g、輕粉3g共研細(xì)末調(diào)眼鏡蛇油50g備用)交替使用。后期用珠甲散(豪豬刺、豬爪甲等份燒灰存性30g、冰片3g、輕粉2g、麝香1g、沙牛蟲干品10g、珍珠末5g共研細(xì)末瓶裝密封備用)外敷。壞死組織邊界分清、感染控制后即作徹底清創(chuàng),內(nèi)服、外洗、外敷上藥,待肉芽組織紅活后,取皮區(qū)無菌備皮3天、潰瘍面用慶大霉素,維生素B12等份濕敷3天后即作點(diǎn)狀植皮術(shù),術(shù)后無菌白糖紗布包扎潰瘍面,植皮區(qū)7天后換藥,345例全部一次植皮成功,創(chuàng)面愈合,患肢功能恢復(fù)良好。4蛇傷性肢體腐爛防治存在的難點(diǎn)通過不斷的努力,在治療蛇傷性肢體潰瘍上取得了可喜的進(jìn)步。不管是單味或復(fù)方中藥外治藥物的篩選,還是不斷完善的各流派的辨證施治內(nèi)外同治,抑或是中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)外同治,都大大地縮短了病程,減輕了病人的痛苦,較大限度地保障了傷肢的功能。雖然潰瘍發(fā)生與否、面積大小、深淺等與咬傷部位、中毒量、早期的局部正確處理、及時(shí)有效的全身解毒治療有著密切的關(guān)系。但就總體而言,蛇傷潰瘍的防治,尤其是預(yù)防,還存在不少難點(diǎn):(1)有關(guān)報(bào)道多為觀察病例,除余培南外,其他病例數(shù)量不多,且無對照組或?qū)φ詹惶侠?缺乏科學(xué)的說服力。(2)近年來雖說辨證分早、中、后期基本形成共識,但內(nèi)治法所起的作用如何,缺乏對照,更沒有動物試驗(yàn)的依據(jù)。(3)相當(dāng)多的潰瘍病例是入院后發(fā)生的,說明預(yù)防潰瘍還沒有找到行之有效的方法,有待今后的努力探索。(4)外治藥物中多含有毒成份,吸入人體后是否有積蓄作用,影響如何,其份量如何掌握,都有待進(jìn)一步跟蹤觀察和研究以及動物試驗(yàn)。(5)大面積潰瘍的發(fā)生,前期都有肢體的高度腫脹、劇痛、觸痛、牽拉痛等骨筋膜室綜合征