急性s段抬高心肌梗死溶栓治療的研究進(jìn)展

急性s段抬高心肌梗死溶栓治療的研究進(jìn)展

急性st段高血壓心臟?。╯temi）的發(fā)生是由斑塊破裂和血管急性阻塞引起的。血管阻塞后，心臟內(nèi)膜死亡進(jìn)入心內(nèi)膜。通常超過6小時的時候，整個房間的滲透性壞死會持續(xù)6小時以上。動物試驗及臨床研究均已證明,如果在該時間窗口內(nèi)使閉塞冠狀動脈再通,可明顯縮小心肌梗死面積,并改善心功能。20世紀(jì)80代以來,急性心肌梗死(AMI)治療進(jìn)入了再灌注治療的年代。靜脈溶栓的大規(guī)模臨床試驗證實溶栓治療可降低病死率并改善幸存者心功能。據(jù)溶栓治療研究協(xié)作組的分析,伴有束支傳導(dǎo)阻滯的患者和前壁梗死患者受益最大(伴束支傳導(dǎo)阻滯患者每1000人可減少死亡49例,前壁梗死患者減少37例),下壁梗死患者受益較小(每1000人減少死亡8例),而ST壓低的患者反而增加死亡(每1000人增加死亡14例)。在各種溶栓劑中重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)再通率高于鏈激酶(SK)。新一代的纖溶酶原激活劑如t-PA的突變體——重組纖溶酶原激活劑(r-PA)和TNK-t-PA,其再通率及降低死亡率的效果與rt-PA相似,只是給藥方便,可靜脈推注給藥。溶栓藥與抗血小板制劑合用可增強療效,與低分子肝素合用較普通肝素使用更為方便,療效可能優(yōu)于普通肝素,目前仍在研究中。一、溶栓治療的相對禁忌證Ⅰ類:STEMI患者就診90min內(nèi)因無專家而不能進(jìn)行直接冠狀動脈介入治療(PCI)者,除非有禁忌證都應(yīng)進(jìn)行溶栓治療(證據(jù)水平A):(1)若無禁忌證,癥狀發(fā)作<12h,且至少2個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的STEMI患者應(yīng)實施溶栓治療(證據(jù)水平A)。(2)若無禁忌證,癥狀發(fā)作<12h,有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)的STEMI患者應(yīng)實施溶栓治療(證據(jù)水平A)。Ⅱa類:(1)無禁忌證,癥狀發(fā)作<12h,12導(dǎo)聯(lián)心電圖支持正后壁心肌梗死的STEMI患者也可實施溶栓治療(證據(jù)水平C)。(2)無禁忌證,癥狀發(fā)作12~24h,但仍有持續(xù)性缺血癥狀,至少2個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段>0.1mV的STEMI患者可實施溶栓治療(證據(jù)水平B)。Ⅲ類(相對禁忌證):(1)STEMI癥狀發(fā)生24h,癥狀已緩解,不應(yīng)采取溶栓治療(證據(jù)水平C)。(2)12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低,如不考慮正后壁心肌梗死不應(yīng)采用溶栓治療(證據(jù)水平A)。溶栓治療絕對禁忌證:(1)既往任何時間有腦出血病史,1年內(nèi)其他卒中或腦血管事件。(2)已知的腦血管結(jié)構(gòu)異常,例如動靜脈畸形。(3)已知的原發(fā)或轉(zhuǎn)移顱內(nèi)惡性腫瘤。(4)3個月內(nèi)缺血性卒中(除非急性卒中在3h內(nèi))。(5)懷疑主動脈夾層。(6)活動性內(nèi)臟出血或出血體質(zhì)(不包括月經(jīng))。(7)3個月內(nèi)嚴(yán)重的頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。溶栓治療相對禁忌證:(1)慢性嚴(yán)重控制不良的高血壓的歷史。(2)就診時嚴(yán)重未控制的高血壓,收縮壓>180mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓>110mmHg。(3)3個月前缺血性腦卒中歷史、精神障礙或在禁忌證中未包括的已知顱內(nèi)病理改變。(4)3周內(nèi)創(chuàng)傷性或長時間(>10min)的心肺復(fù)蘇或大手術(shù)史。(5)近期(2~4周內(nèi))內(nèi)臟出血史。(6)不能壓迫的血管穿刺。(7)5天前使用過鏈激酶或有溶栓劑過敏史。(8)妊娠。(9)活動性潰瘍。(10)目前正在應(yīng)用抗凝治療,國際化比值(INR)越高出血危險性越大。溶栓治療的療效已經(jīng)大規(guī)模臨床試驗和臨床實踐所證實,并易于推廣。但溶栓藥治療有幾個重要限制,即在全部AMI患者中大約僅有1/3~1/2適宜并接受溶栓治療,而不適宜溶栓治療的患者其病死率大大高于適于溶栓的患者;不論應(yīng)用何種溶栓劑、采用何種給藥方法,其用藥后90min通暢率最多達(dá)到85%,達(dá)到TIMI3級血流者至多50%~55%;另外,溶栓治療后由于殘余狹窄的存在,大約15%~30%缺血復(fù)發(fā);且0.3%~1%發(fā)生顱內(nèi)出血。由于以上限制,AMI的介入性治療近年來被較廣泛應(yīng)用并取得重要進(jìn)展。二、直接ptca的臨床應(yīng)用直接PCI作為冠狀動脈再通的手段,其目的在于挽救缺血心肌。1983年Hartzler等首先報道了AMI的直接PTCA,此后一系列報道證實AMI的直接PTCA有效、可行,其成功率可達(dá)88%~95%。與溶栓治療相比,直接PTCA再通率高,殘余狹窄輕,左室射血分?jǐn)?shù)較高,更明顯地降低病死率,減少再梗死發(fā)生率,并減少出血并發(fā)癥;對“高?！被颊?ST段抬高伴下列一項或幾項者:年齡≥70歲,既往有MI史、第一次測量血壓<100mmHg和心率>100次/min、就診時心功能Killip>Ⅰ級或前壁心肌梗死),其降低病死率的作用更為顯著。最近Keeley等對23個單中心和多中心的直接PTCA與溶栓治療的隨機對照臨床試驗進(jìn)行了匯總分析,共包括7739例患者,結(jié)果表明,直接PTCA患者30天病死率(7.0%)顯著低于溶栓治療患者的病死率(9.0%,P=0.0002),非致死性再梗死發(fā)生率在直接PTCA組(2.2%)明顯低于溶栓組(7.0%,P<0.0001);直接PTCA明顯減少卒中的總發(fā)生率(1.0%比2.0%,P=0.0004)及出血性卒中的發(fā)生率(0%比1.0%,P<0.0001)。該匯總分析結(jié)果表明,如果直接PTCA的成功率能達(dá)到這些臨床試驗所達(dá)到的高水平,對AMI患者直接PTCA的效果優(yōu)于溶栓治療。PRAGUE研究在前往無心導(dǎo)管條件的醫(yī)院就診的AMI患者比較三種再灌注治療策略的效果,即:①就地靜脈溶栓治療;②轉(zhuǎn)院行直接PTCA(轉(zhuǎn)診至PCI治療中位數(shù)時間96min);③轉(zhuǎn)院行PTCA途中用SK溶栓(轉(zhuǎn)診至PCI中位數(shù)時間106min)。共300例患者,發(fā)病均在6h時內(nèi),結(jié)果表明AMI患者從社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)到地區(qū)中心醫(yī)院行直接PTCA是安全的,直接PTCA組30天聯(lián)合終點(死亡、再梗死、腦卒中發(fā)生率)低于溶栓治療組,而溶栓加PTCA組的結(jié)果不比單用溶栓好。一項轉(zhuǎn)院行PCI與就地溶栓治療的6個臨床試驗的匯總分析表明,轉(zhuǎn)院PCI可較溶栓治療降低死亡、再梗死及腦卒中聯(lián)合終點。直接PTCA可明顯降低AMI并發(fā)心原性休克的病死率。AMI并發(fā)心原性休克時內(nèi)科治療的病死率高達(dá)80%~90%,靜脈溶栓治療不能顯著降低病死率,據(jù)GISSI研究KillipⅣ級患者給予鏈激酶溶栓治療病死率仍高達(dá)70%,冠狀動脈內(nèi)溶栓的病死率為67%。而直接PTCA可使其病死率降至50%以下。文獻(xiàn)報道的非隨機研究結(jié)果,對AMI并發(fā)心原性休克患者直接PTCA的成功率自54%~100%,患者存活率42%~86%,其中PTCA成功者存活率為58%~100%,未成功者0%~29%。SHOCK臨床試驗將302例AMI并發(fā)心原性休克患者隨機分為急診血管重建組(152例)和初始內(nèi)科穩(wěn)定組(150例,包括溶栓、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)等),30天病死率分別為46.7%和56.0%(P=0.11),但6個月病死率在急診血管重建組(50.3%)明顯低于初始內(nèi)科穩(wěn)定組(63.1%,P=0.027)。該研究進(jìn)一步肯定了PTCA對治療心原性休克的價值。亞組分析表明,<75歲的患者早期介入治療組其30天及6個月病死率均明顯低于初始內(nèi)科穩(wěn)定組,而≥75歲的患者則早期介入組病死率反而增高。直接PTCA改善AMI預(yù)后的機制是多方面的。已知TIMI3級血流是決定存活和左室功能恢復(fù)的最重要決定因素。溶栓治療后達(dá)到TIMI3級血流者自35%~55%,而直接PTCA達(dá)到TIMI3級者可達(dá)90%以上。另外,再閉塞率也顯著影響預(yù)后,晚期造影顯示,成功的溶栓治療后3~6個月60%~70%的血管保持通暢,而直接PTCA后則87%~91%仍保持通暢。急診造影還可早期明確冠狀動脈解剖情況,從而有利于治療個體化,采取更為有效的治療措施,也有助于降低病死率。AMI的直接PTCA應(yīng)在癥狀出現(xiàn)后12h內(nèi)進(jìn)行,超過12h若癥狀持續(xù)存在也可進(jìn)行。對休克患者在AMI發(fā)病36h內(nèi),休克發(fā)生18h內(nèi)進(jìn)行PTCA也可受益。但如發(fā)病已超過12h,無心肌缺血證據(jù)則不應(yīng)在急性期進(jìn)行PTCA。AMI時急診PTCA的方法與常規(guī)PTCA相似,在急性期一般僅對梗死相關(guān)動脈進(jìn)行擴張,血液動力學(xué)不穩(wěn)定及心原性休克時,冠狀動脈造影及PTCA應(yīng)在主動脈內(nèi)球囊反搏支持下進(jìn)行。三、直接pci的效果表現(xiàn)為如上所述,臨床試驗結(jié)果表明直接PCI治療AMI的療效優(yōu)于靜脈溶栓治療,但臨床實踐與臨床試驗仍有不小差距。一些反映臨床實踐的注冊研究顯示,PCI與溶栓治療AMI的病死率相似,美國第四次AMI全國注冊資料(NRMI-4)顯示,早年P(guān)CI病死率甚至高于溶栓治療。因此,在普遍推薦應(yīng)用直接PCI治療前,還應(yīng)對長期療效、術(shù)者經(jīng)驗及開始治療時間的延誤等方面進(jìn)行進(jìn)一步評價。(1)術(shù)者經(jīng)驗:術(shù)者經(jīng)驗不足,成功率低,可能達(dá)不到滿意效果,是造成臨床實踐與臨床試驗結(jié)果不一的原因之一。有研究表明術(shù)者本人經(jīng)驗及所在單位開展PCI例數(shù)與AMI病死率直接相關(guān)。按ACC/AHA指南要求,術(shù)者每年至少完成PCI75例,所在單位每年至少完成200例,直接PCI每年至少36例,才能保持技術(shù)水平,取得良好療效。(2)就診-球囊擴張時間:因直接PCI所帶來的時間延誤也可能會抵消其獲益。美國第二次AMI全國注冊資料(NRMI-2)顯示在無休克的AMI患者PTCA組與rt-PA溶栓治療組比較,其住院病死率相似(5.2%比5.4%);該組中溶栓治療開始距就診平均42min,而PTCA組111min(P<0.0001),NRMI-4則顯示PCI至就診的中位數(shù)時間為180min。PTCA治療的時間延遲很可能是影響療效的原因之一。Zwollegroup根據(jù)6個直接PCI的隨機臨床試驗研究結(jié)果顯示,隨著癥狀至球囊擴張時間的延誤,1年病死率增加,每延誤30min,死亡相對危險為1.08。(3)發(fā)病時間:發(fā)病時間也是影響再灌注治療方法選擇的重要因素,發(fā)病<3h者溶栓治療病死率低于PCI,發(fā)病時間>3h者PCI病死率低于溶栓治療。CAPTIM亞組分析結(jié)果表明,若發(fā)病2h內(nèi)院前溶栓,病死率為2.2%,直接PCI為5.7%(P=0.058),院前溶栓的病死率有低于直接PCI的趨勢;而發(fā)病≥2h者院前溶栓病死率5.9%,直接PCI3.7%(P=0.47)。(4)疾病嚴(yán)重程度:高?；颊呷缧脑孕菘恕⒏啐g(>70歲)、既往有MI史、廣泛前壁心肌梗死、血液動力學(xué)不穩(wěn)定或Killip分級>Ⅰ級患者,直接PCI受益大。四、直接pci/lbci1.一般考慮:如果即刻可行,且能及時進(jìn)行(就診-球囊擴張時間<90min)和有熟練的PCI人員(要求每年至少獨立完成75例PCI),對發(fā)病12h內(nèi)STEMI(包括正后壁心肌梗死)患者,或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)LBBB的心肌梗死患者應(yīng)行直接PCI。急診PCI應(yīng)當(dāng)?shù)玫接薪?jīng)驗的人員和具備條件的導(dǎo)管室的支持(每年至少完成200例PCI,其中至少有36例STEMI的直接PCI,并具備心外科手術(shù)能力)(證據(jù)水平A)。2.特殊考慮:(a)應(yīng)該盡快進(jìn)行直接PCI,要求就診-球囊擴張時間<90min(證據(jù)水平B)。(b)如果癥狀持續(xù)出現(xiàn)時間≤3h,且預(yù)期就診-球囊擴張時間減去預(yù)期就診-溶栓時間:①≤1h,一般選擇直接PCI(證據(jù)水平B);②>1h,一般選擇溶栓治療(纖維蛋白特異性溶栓劑)(證據(jù)水平B)。(c)如果癥狀持續(xù)出現(xiàn)時間>3h,應(yīng)該選擇直接PCI,并盡可能縮短就診-球囊擴張時間,要求在90min內(nèi)完成(證據(jù)水平B)。(d)表現(xiàn)為ST段抬高或LBBB的<75歲的患者,在心肌梗死后36h出現(xiàn)休克,且適合血管重建,并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成的,應(yīng)行直接PCI。除非因為患者拒絕或有禁忌證/不適合進(jìn)一步有創(chuàng)治療(證據(jù)水平A)。(e)癥狀發(fā)作<12h,伴有嚴(yán)重慢性心力衰竭(CHF)和(或)肺水腫(KillipⅢ級)的患者應(yīng)行直接PCI。要求就診-球囊擴張時間越短越好(例如,目標(biāo)是<90min)(證據(jù)水平B)。Ⅱa類1.有選擇的年齡≥75歲的STEMI或LBBB患者在心肌梗死36h內(nèi)發(fā)生心原性休克,若適于血管重建并可在休克18h內(nèi)實施者可行直接PCI(證據(jù)水平B)。2.發(fā)病12~24h內(nèi)的STEMI伴有下列情況一種或多種者應(yīng)實施直接PCI:(a)嚴(yán)重充血性心力衰竭(證據(jù)水平C);(b)心電不穩(wěn)定(證據(jù)水平C);(c)持續(xù)缺血癥狀(證據(jù)水平C)。Ⅱb類適于溶栓的STEMI患者,直接PCI由經(jīng)驗少的術(shù)者(<75例PCI/年)進(jìn)行時,其是否獲益尚不能確定(證據(jù)水平C)。Ⅲ類(相對禁忌證)1.患者血液動力學(xué)穩(wěn)定時,不應(yīng)在直接PCI時干預(yù)非梗死相關(guān)動脈(證據(jù)水平C)。2.患者血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定,STEMI癥狀已>12h,已無缺血表現(xiàn),不應(yīng)直接PCI(證據(jù)水平C)。五、支架植入組AMI時直接PTCA急性血管閉塞并發(fā)癥發(fā)生率較高,并且可由于再閉塞或再狹窄而致缺血復(fù)發(fā),從而限制了其在AMI治療中的受益。近年來由于支架的改進(jìn)和有效的抗血小板治療(包括氯吡格雷的應(yīng)用),支架置入術(shù)已用于AMI的治療,可在直接PTCA并發(fā)夾層或急性閉塞時置入(bail-outstenting)以保持血管通暢,也可原發(fā)性(primary)置入。已有研究資料表明,原發(fā)性置入支架優(yōu)于直接PTCA(必要時bail-outstenting)。Zwolle臨床試驗將227例AMI患者隨機分為原發(fā)支架置入組(112例)和直接PTCA組(115例),結(jié)果隨訪期中病死率兩組相似(2%比3%,P>0.05),但再梗死發(fā)生率原發(fā)支架置入組(1%)明顯低于直接PTCA組(7%,P=0.036),支架組需靶血管重建術(shù)者也明顯減少(4%比17%,P=0.0016),無心臟事件存活率支架組(95%)明顯高于直接PTCA組(80%,P=0.012)。STENTPAMI試驗將900例AMI患者隨機分為PTCA組或PTCA+肝素涂層支架組,主要終點為6個月時死亡、致殘性腦卒中或因缺血行靶血管重建術(shù)(TVR),結(jié)果顯示支架組在聯(lián)合終點指標(biāo)方面明顯優(yōu)于PTCA組(12.4%比21.0%,P<0.01);這種優(yōu)勢主要是由于支架組靶血管重建率低所決定的(7.5%比17.0%,P<0.0001);而支架組死亡率略高于PTCA組(4.2%比2.7%,P=0.27),但其差別無統(tǒng)計學(xué)意義。CADILLAC試驗將2677例無休克的AMI患者隨機分為支架組或PTCA以及用與不用ReoPro組(共四組),結(jié)果顯示支架組明顯改善12個月時無事件率,ReoPro可減少亞急性血栓發(fā)生率并減少PTCA術(shù)后MACE發(fā)生率,認(rèn)為對AMI患者支架置入術(shù)可作為常規(guī)治療。根據(jù)9個原發(fā)支架置入與PTCA的匯總分析,原發(fā)支架置入較單純球囊擴張可減少6~12個月死亡、再梗死、靶血管重建和主要心臟不良事件復(fù)合終點。原發(fā)性支架置入術(shù)由于術(shù)后最小管腔直徑更大,早期及晚期缺血復(fù)發(fā)率低,并且隨訪時靶血管重建率低,因而可產(chǎn)生更好的效