鼻中隔偏曲患者雙側下鼻甲形態(tài)結構的改變

鼻中隔偏曲患者雙側下鼻甲形態(tài)結構的改變

鼻中隔偏沖是一種常見的鼻中隔形狀異異性疾病。其各部分的結構發(fā)育和形態(tài)變化直接影響其面部中部結構的發(fā)育和形狀。我們在臨床工作中觀察到,鼻中隔偏曲伴隨對側下鼻甲肥大者,若不矯正鼻中隔,單純切除部分下鼻甲1年后,手術后的下鼻甲往往再度增生,其發(fā)生機制目前尚不完全明了。此外,對鼻中隔偏曲同時合并對側鼻甲肥大者,在行鼻中隔矯正術的同時是否需行鼻甲手術仍有爭議。多數學者認為同時行肥大側鼻甲手術對解除鼻阻塞有益,少數學者認為對側鼻甲切除并不能使鼻塞癥狀得到更多的改善。本研究主要從影像學和病理學著手,為臨床上進一步治療該病提供依據。1數據和方法1.1管運動性私家車1型選擇30例住院行手術治療的鼻中隔偏曲患者,排除鼻息肉、變態(tài)反應性鼻炎、血管運動性鼻炎。其中單純鼻中隔偏曲10例,鼻中隔偏曲伴雙側對稱性鼻竇炎(1型2期,1997年?？跇藴?20例。男21例,女9例,21~65歲,平均37.5歲,病史3~40年。患者既往無鼻腔手術史或鼻腔微波激光等有創(chuàng)治療史。1.2方法1.2.1u3000回射線術前均行鼻竇冠狀位CT掃描。用Shimadzu-500T高分辨率CT作鼻腔、鼻竇冠狀位掃描,窗寬1000~2000Hu,窗位200~350,層距5mm,層厚5mm,電壓125kV,矩陣512×512。于顯示竇口鼻道復合體最佳的層面,在CT片上直接測量下鼻甲的寬度和高度,鼻甲的寬度為同一層面最寬處,鼻甲的高度為鼻甲最上緣與最下緣的垂直距離,將測量值根據CT片上的標尺換算成實際值。1.2.2隔明顯偏曲對稱組織觀察在全麻后、鼻腔放置收縮劑棉片之前,在鼻內鏡下于鼻中隔明顯偏曲對稱處切取兩側下鼻甲各約3mm×4mm的組織一塊,用10%福爾馬林固定,光鏡下觀察。其中另取12份標本用2.5%的戊二醛固定,透射電鏡下觀察。1.3統(tǒng)計處理用SPSS10.0行t檢驗。2結果2.1偏曲同側下鼻甲的平均高度從30例鼻中隔偏曲患者的鼻竇CT中觀察到,偏曲對側下鼻甲的平均高度為(1.88±0.33)cm,偏曲同側下鼻甲的平均高度為(1.57±0.37)?cm,差異有統(tǒng)計學意義(t=3.42,P=0.001)。偏曲對側下鼻甲的平均寬度為(1.38±0.29)cm,偏曲同側下鼻甲的平均寬度為(1.09±0.34)cm,差異有統(tǒng)計學意義(t=3.56,P=0.001)。2.2纖維增強對側生長的影響鼻中隔偏曲對側的下鼻甲較同側的黏膜上皮增生肥厚、基底膜增厚;間質血管增生、擴張較同側明顯,血管腔更加迂曲,管壁厚薄不一,有的呈“海綿狀血管瘤”樣擴張;纖維組織增生對側較同側明顯;腺體密度偏曲對側較同側減小;偏曲兩側的炎性細胞增生無明顯差別。2.3織膠原纖維偏曲對側的下鼻甲較同側的黏膜固有層的結締組織膠原纖維增生明顯;黏膜固有層毛細血管及腺體周圍毛細血管的內膜具有窗格樣空隙,小靜脈內皮基底膜透明,間隙增大,腫脹樣,結構疏松。3鼻中隔偏曲對鼻甲組織結構的影響近年來,鼻中隔偏曲已引起了國內外專家的關注,Egeli等對23例鼻中隔偏曲的患者行CT掃描,觀察到鼻中隔偏曲患者的偏曲對側的下鼻甲骨和黏膜均增生肥大。我們在對30例鼻中隔偏曲患者的鼻竇CT的研究中觀察到,鼻甲高度主要反映了鼻甲骨質增生的情況,而寬度的變化主要反映了黏膜和黏膜下組織的增生,同時也有骨質增生的因素。偏曲對側的下鼻甲的寬度明顯大于同側,這表明偏曲對側的黏膜較同側是增生的,而測量下鼻甲高度時,對側的高度也明顯大于同側的高度,這表明對側下鼻甲的骨性增生也較同側明顯。在臨床上,這種增生改變常稱之為代償性肥大,具體的機制和原因尚不明確,維持氣道的正常阻力也許是其中的一個原因。Sulsenti等認為,鼻腔在維持生理性氣道阻力上起著重要作用。鼻腔阻力占全氣道阻力的50%,恰當的鼻腔阻力不僅在保持鼻腔功能上,而且在維持正常的肺生理上也是十分必要的,而下鼻甲作為鼻腔外側壁的一個重要組成部分,在維持生理性鼻腔阻力上起重要作用。從氣流動力學方面講,下鼻甲引導大部分氣流進入中鼻道進行加溫加濕。吸氣時,氣流經下鼻道在內瓣膜區(qū)域形成一個屏障,與下鼻甲構成一個氣體調節(jié)裝置,將氣流引入中鼻道。鼻腔過寬或過窄都會破壞氣流屏障的精巧平衡,使空氣不能與鼻腔黏膜充分接觸,產生鼻阻。鼻中隔偏曲患者偏曲的對側空間較正常相對擴大,而偏曲同側較正常相對減小,這就破壞了氣流屏障的精巧平衡,偏曲對側的鼻阻力就可能減小,為了重新恢復氣流平衡,可能就會引起下鼻甲的代償性肥大。Berger等指出在鼻中隔偏曲對側肥大的下鼻甲中,鼻甲骨增生明顯超過黏膜的增生,黏膜的增生在下鼻甲肥大中無顯著性意義。我們在光鏡下觀察到,偏曲對側黏膜上皮增生肥厚,基底膜增厚,在增厚的黏膜上皮中,有的是單個細胞肥大,也有的是細胞個數的增生,這可能為空間生長優(yōu)勢或適應鼻腔通氣而形成的改變。我們還觀察到,上皮的種類有的是假復層纖毛柱狀上皮,有的則轉變?yōu)閺蛯恿⒎缴掀せ驈蛯喻[狀上皮,也有的是幾種上皮細胞共同存在。鼻甲黏膜受外界刺激后,可以從含杯狀細胞的假復層纖毛柱狀上皮轉變?yōu)閺蛯恿⒎缴掀せ驈蛯喻[狀上皮,我們在試驗中也觀察到了這一點。下鼻甲黏膜血管的特點主要是毛細血管的內皮具有窗格樣空隙,毛細血管的基底膜呈漏斗狀;小靜脈內膜雖完整,但其基底膜及平滑肌細胞呈多孔性;竇狀隙的內皮基底膜呈立體型纖維網結構,內皮細胞小突起經以上網狀結構,穿透肌層基底膜與肌細胞相接觸。在毛細血管和微靜脈之間的海綿竇位于固有層深部,在鼻甲處特別明顯,正常情況下,海綿竇呈收縮狀態(tài)并可發(fā)生反射性膨脹。我們在光鏡下觀察到的偏曲對側間質血管的擴張增生和管壁增厚,可能與臨床上偏曲對側肥大的下鼻甲收縮不良有關。我們在電鏡下觀察到,偏曲對側較同側的下鼻甲黏膜固有層的結締組織膠原纖維增生明顯,黏膜上皮下毛細血管及腺體周圍毛細血管的內膜具有窗格樣空隙,小靜脈內皮基底膜變透明,間隙增大,腫脹樣,結構疏松,這與曲秋懿等研究的結果相似,其中竇狀隙及血管壁的平滑肌細胞可能參與了黏膜性下鼻甲的肥大機制。推測當鼻中隔偏曲時,由于氣流的改變,刺激鼻腔副交感神經和感覺神經分泌血管活性腸肽(VIP)和P物質。這兩種物質使阻力血管(微動脈和動靜脈吻合)收縮,容量血管(微靜脈和竇狀隙)擴張,結果使下鼻甲發(fā)生代償性肥大。下鼻甲是鼻腔的重要結構,在維持鼻腔生理功能甚至整個呼吸系統(tǒng)中都起著非常重要的作用。下鼻甲是鼻腔外側壁的結構之一,下鼻甲手術被視作鼻腔外側壁的一個重要手術。側壁手術的目的不