口腔臨床美學(xué)修復(fù)中的陶瓷

口腔臨床美學(xué)修復(fù)中的陶瓷

作為一種口腔修復(fù)材料，陶瓷具有良好的生物適應(yīng)性、良好的耐腐蝕性和高度的耐腐蝕性。尤其是其獨(dú)特的審美性能，與其他高科技材料沒(méi)有什么不同。1886年,Land采用強(qiáng)度相對(duì)較低的長(zhǎng)石瓷在臨床上制作了第一個(gè)全瓷冠。然而,由于瓷的脆性和強(qiáng)度的不足,限制了其在臨床的使用。1962年,Weinstein等發(fā)明了瓷熔附金屬技術(shù),將金屬基底結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度和瓷的美學(xué)性能有機(jī)地結(jié)合在一起,制作出具有一定美學(xué)效果的金瓷修復(fù)體。這一成熟的技術(shù)目前已在口腔臨床修復(fù)體的制作中得到了廣泛的應(yīng)用。然而,由于瓷熔附金屬修復(fù)體,其基底結(jié)構(gòu)是不透光的金屬,光線(xiàn)不能在基底結(jié)構(gòu)中傳導(dǎo),直接影響了飾瓷的透光性,使制作的修復(fù)體缺乏自然牙的活力。同時(shí),烤瓷合金中的金屬離子不僅能使瓷修復(fù)體發(fā)生褪色,而且部分患者對(duì)金屬有過(guò)敏反應(yīng)。這些因素的存在促使了不需金屬底結(jié)構(gòu)的全瓷系統(tǒng)的研制。1965年Mclean和Hughes研制了氧化鋁增強(qiáng)的牙科瓷材料,限制了陶瓷內(nèi)部裂紋的擴(kuò)張,提高了陶瓷強(qiáng)度,并將氧化鋁陶瓷應(yīng)用于臨床。近十年來(lái),人們采用了多種方法增韌和強(qiáng)化牙科用陶瓷材料,使其強(qiáng)度和韌性得到了很大提高。目前的牙科陶瓷材料不僅可以制作嵌體、貼面,而且可以制作色澤類(lèi)似于天然牙的全瓷冠和全瓷固定橋。伴隨著高強(qiáng)度新型牙科陶瓷材料的研制成功和精密制作技術(shù),特別是牙科計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)及制造(CAD/CAM)技術(shù)的應(yīng)用,有效地降低了全瓷修復(fù)體的臨床失敗率,促進(jìn)了全瓷修復(fù)系統(tǒng)在口腔臨床美學(xué)修復(fù)中的應(yīng)用。本文首先介紹前牙美學(xué)修復(fù)中瓷貼面、嵌體和全瓷冠修復(fù)體的基牙預(yù)備特點(diǎn)。1材料不同的平均表面活性劑貼面(veneer)是用于修復(fù)前牙牙體缺損及改善前牙美觀(guān)的一種美學(xué)修復(fù)體,因所采用的材料不同可分為樹(shù)脂貼面(compositeresinveneer)和瓷貼面(porcelainlaminateveneer)。貼面的臨床制作方法有粉漿涂塑法,熱壓鑄造法和CAD/CAM加工等方法。1.1漂消工藝鑒定(1)輕、中度四環(huán)素著色牙、氟斑牙等變色牙,漂白方法不能達(dá)到目的者。(2)釉質(zhì)或牙本質(zhì)發(fā)育不全者。(3)畸形牙、過(guò)小牙、牙間隙過(guò)大者。(4)牙體缺損,全冠修復(fù)需磨切過(guò)多牙體組織者。1.2修復(fù)瓷墊的禁忌1.3種修復(fù)形式的牙體預(yù)備方式根據(jù)牙體缺損的大小、變色程度、前牙咬合關(guān)系和牙齒鄰接關(guān)系情況可采用切端覆蓋式(包繞式)瓷貼面(incisaloverlappingorincisalwrapping)、切端對(duì)接式瓷貼面(incisalshoulderpreparation)和開(kāi)窗式瓷貼面(facialwindow)等3種修復(fù)形式的牙體預(yù)備方式。針對(duì)中國(guó)人的飲食特點(diǎn)和咀嚼習(xí)慣,一般宜采用覆蓋式瓷貼面進(jìn)行修復(fù)。1.3.1擴(kuò)大牙面磨制采用三輪或兩輪金剛砂車(chē)針在牙齒唇頰面的牙釉質(zhì)表面切端、中央、頸部磨出深0.5~0.7mm橫行的引導(dǎo)溝。如圖1所示。首先在將要預(yù)備的牙面均勻涂上一層著色劑,然后用三輪車(chē)針在牙齒唇面磨出深度引導(dǎo)溝,如圖1a所示;再用圓柱狀車(chē)針以引導(dǎo)溝深度為基準(zhǔn)均勻磨除唇側(cè)牙釉質(zhì),如圖1b。1.3.2牙體組織的選擇以引導(dǎo)溝的深度為基準(zhǔn)均勻地磨除牙釉質(zhì),鄰面磨除一般不宜破壞鄰接點(diǎn)。對(duì)于牙齒唇面實(shí)際磨除的牙體組織多少,應(yīng)根據(jù)牙齒的顏色和缺損的情況而定。一般來(lái)說(shuō),牙齒磨除的深度應(yīng)在牙釉質(zhì)層內(nèi),這樣可確保瓷-樹(shù)脂-牙體組織黏結(jié)的可靠性。如做覆蓋式瓷帖面修復(fù)時(shí),切端應(yīng)磨除1.5~2.0mm,并在舌側(cè)形成肩臺(tái)(chamfer),見(jiàn)圖2。1.3.3牙體肩臺(tái)的厚度表1貼面的唇側(cè)頸緣處應(yīng)預(yù)備形成120~135°的淺凹型肩臺(tái)(lightchamfer),肩臺(tái)位于齦下0.5mm,深約0.5mm。如圖2。A為120~135°的淺凹型肩臺(tái);B表明切緣磨除1.5~2.0mm牙體組織;C顯示了根據(jù)牙齒唇面解剖外形在唇側(cè)形成切中和頸中兩個(gè)面;D表示包繞到舌側(cè)的部分牙體應(yīng)磨出1.0mm寬的肩臺(tái)。當(dāng)然對(duì)于前牙切端唇舌徑較薄的牙齒來(lái)說(shuō),無(wú)法預(yù)備出舌側(cè)肩臺(tái),此時(shí)可以預(yù)備成一個(gè)舌側(cè)斜面覆蓋切端。1.3.4接合關(guān)系切緣被磨除3.5mm圖3a是上頜前牙覆蓋型瓷貼面牙體預(yù)備完成后的情況,保留了所有預(yù)備牙齒間的鄰接關(guān)系,切緣被磨除1.5mm。圖3b是制作完成后的覆蓋型瓷貼面在石膏模型上復(fù)位的情況,瓷修復(fù)體的舌側(cè)邊緣和基牙預(yù)備體的舌側(cè)邊緣終止線(xiàn)緊密對(duì)接,且對(duì)接線(xiàn)避開(kāi)了前牙正常前伸功能性咬合接觸區(qū),有利于防止局部過(guò)大的咬合力導(dǎo)致瓷折發(fā)生。1.3.5熱壓鑄造玻璃陶瓷解決患者焦?fàn)t半封式修復(fù)的效果圖4a是上頜3-3前牙牙體組織缺損并伴有齲壞在修復(fù)前的情況;圖4b是患者在采用熱壓鑄造玻璃陶瓷制作的瓷貼面修復(fù)后的情況,該全瓷貼面在患者口腔內(nèi)已使用8年時(shí)間,修復(fù)體牙齦邊緣無(wú)著色和牙齦炎現(xiàn)象的產(chǎn)生,貼面色澤正常。2修復(fù)后的牙瓷嵌體修復(fù)嵌體(inlay)是用于修復(fù)后牙大面積牙體缺損的一種修復(fù)體,因所采用的材料不同可分為金屬嵌體、樹(shù)脂嵌體和全瓷嵌體。2.1瓷嵌體的適應(yīng)性2.2瓷器嵌頓的禁忌(1)牙體缺損過(guò)小,沒(méi)有提供足夠空間制作瓷修復(fù)體的牙齒。(2)牙體缺損過(guò)大,并已做過(guò)根管治療的牙齒。2.3防止意外穿髓(1)根據(jù)牙體缺損的具體情況做出適合的、能滿(mǎn)足固位和抗力要求的瓷嵌體洞型設(shè)計(jì)方案。(2)選擇合適的車(chē)針,根據(jù)嵌體洞型設(shè)計(jì)方案進(jìn)行牙體預(yù)備,去除腐質(zhì)及無(wú)基釉質(zhì),同時(shí),盡可能多的保留健康牙體組織,活髓牙應(yīng)注意防止意外穿髓。(3)頰、舌及咬合面的溝、裂、點(diǎn)隙處可做預(yù)防性擴(kuò)展,采用專(zhuān)用嵌體洞型預(yù)備車(chē)針精修洞型的軸壁,洞型的軸壁與洞底的垂直線(xiàn)成6°交角,洞的深度應(yīng)≥1.5mm,鳩尾的寬度≥1.5mm,洞底與四周軸壁的夾角應(yīng)在100~120°之間。如圖5所示。(4)高嵌體(onlay)的牙體預(yù)備:應(yīng)沿咬合面外形高度均勻降低1.5mm的間隙,工作牙尖部分應(yīng)降低2.0mm,被瓷覆蓋牙尖部分的牙體邊緣與瓷面形成10~30°夾角。如圖6。3制作工藝的確定全冠(Crown)是用于保護(hù)殘留牙體組織、恢復(fù)牙齒原有形態(tài)和咬合功能并覆蓋整個(gè)牙體組織的一種修復(fù)體。全冠根據(jù)其制作材料的不同分為:樹(shù)脂全冠(compositeresincrown)、金屬全冠(metalcrown)、瓷熔附金屬全冠(porcelainfusedtometalcrown)和全瓷冠(allceramiccrown)4種不同形式的修復(fù)體。在臨床上選用上述不同材料制作修復(fù)體時(shí),應(yīng)根據(jù)患者口腔內(nèi)的具體條件、美觀(guān)要求、經(jīng)濟(jì)狀況以及制作者本身的技術(shù)條件進(jìn)行合理的牙體制備和科學(xué)的義齒制作,才能完成一個(gè)符合生物體要求的精美修復(fù)體。全瓷冠又根據(jù)其制作基底冠(basecrown)所采用的材料不同分為:玻璃陶瓷全瓷冠(glassceramiccrown)、氧化鋁全瓷冠(aluminumcrown)和氧化鋯全瓷冠(zirconiumcrown)。目前,全瓷冠的制作方法有粉漿涂塑法、離心鑄造法、熱壓鑄造法、瓷沉積法、電火花濺射法、CAD/CAM機(jī)械加工法。其中熱壓鑄造玻璃陶瓷和CAD/CAM切削加工陶瓷制作的全瓷基底冠,均采用機(jī)械方法制作,基底冠的強(qiáng)度受人工制作的影響因素最小,故在牙科臨床全瓷修復(fù)體加工中應(yīng)用最為廣泛。3.1保證治療前牙(1)前牙切角、切緣缺損,不宜用充填或金屬、塑料修復(fù)體治療者。(2)前牙鄰面缺損大,或冠部有多處缺損者。(3)前牙牙冠因失活、氟斑牙、四環(huán)素染色牙等色度、色彩因素影響美觀(guān)者。(4)因發(fā)育畸形或發(fā)育不良影響美觀(guān)的前牙。(5)錯(cuò)位牙、扭轉(zhuǎn)牙而不宜做正畸治療者。(6)個(gè)別牙咬合面高度不足,需升高咬合,或需恢復(fù)鄰接點(diǎn)的牙。3.2牙體缺損的原因(1)乳牙以及青少年恒牙牙體缺損且為活髓者。(2)咬合面嚴(yán)重磨耗、前牙對(duì)刃咬合未矯正者。(3)過(guò)短、過(guò)小牙,無(wú)法取得足夠固位形者。(4)牙體缺損嚴(yán)重,缺乏抗力形者。(5)牙周疾患不適宜做固定修復(fù)者。3.3牙體預(yù)備的調(diào)整(1)預(yù)備體的兩鄰面咬合向聚合角度的理想范圍為2~10°,在此聚合度的范圍內(nèi),切牙和前磨牙的切緣至牙齦距離或咬合面至牙齦的距離應(yīng)≥3mm,磨牙的咬合面至牙齦距離應(yīng)≥4mm。同時(shí),對(duì)所有牙齒來(lái)說(shuō),預(yù)備體的咬合面至牙齦距離或切緣至牙齦距離與頰舌面距離的比例應(yīng)至少是0.4或更高。(2)牙體預(yù)備的任何時(shí)候預(yù)備體所有的鄰面轉(zhuǎn)角均應(yīng)被保留,從而保持周邊形態(tài)的變化,以此提高預(yù)備體的固位形。如牙體預(yù)備后沒(méi)有自然的周邊形態(tài)或牙齒缺少足夠的固位形時(shí),應(yīng)采用軸溝或箱狀洞型來(lái)調(diào)整固位。特別是當(dāng)磨牙的咬合面至牙齦距離較短和不利的咬合面至牙齦距離與頰舌面距離比例時(shí),常需要用軸溝或箱狀洞型來(lái)提高固位。(3)牙體預(yù)備后應(yīng)該保留足夠的牙體組織,確保預(yù)備體有足夠的強(qiáng)度支持修復(fù)體在咀嚼運(yùn)動(dòng)過(guò)程中承受的咬合力,如預(yù)備體的抗力形不足,必要時(shí)應(yīng)采用樁核材料進(jìn)行加強(qiáng)。(4)當(dāng)牙齒條件和美觀(guān)需求允許的情況下,預(yù)備體肩臺(tái)的邊緣終止線(xiàn)總應(yīng)置于齦上,當(dāng)修復(fù)體的美觀(guān)和固位需要時(shí),預(yù)備體齦緣終止線(xiàn)可置于齦下,但不應(yīng)被延伸至結(jié)合上皮附著處,以確保一定的牙周生物學(xué)寬度,防止義齒邊緣性齦炎的產(chǎn)生。4程序運(yùn)動(dòng)的預(yù)備首先根據(jù)預(yù)備牙的形態(tài)、大小以及所處于牙弓的位置情況選擇合適的牙體預(yù)備車(chē)針。在預(yù)備牙體不同解剖部位時(shí),如牙齒的唇面、舌面、咬合面以及牙頸部,均應(yīng)選擇相應(yīng)合適的車(chē)針進(jìn)行有效的基牙牙體預(yù)備。圖7(a~f)顯示了上頜前牙全冠牙體預(yù)備的詳細(xì)步驟。采用直徑2mm的球狀車(chē)針(下頜前牙采用1mm直徑的球狀車(chē)針)在牙頸部的唇舌面作頸部肩臺(tái)深度的預(yù)備,用1.5~2mm長(zhǎng)度的裂鉆磨除前牙切端,然后用輪狀車(chē)針在牙齒唇面標(biāo)記需要預(yù)備的深度。用柱狀車(chē)針沿牙齒四周進(jìn)行牙體預(yù)備,在唇舌面分別根據(jù)牙體解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)分兩段式預(yù)備:唇面切中1/2與頸中1/2形成2個(gè)面;舌側(cè)舌面隆突下部分牙體組織用柱狀車(chē)針平行于牙體長(zhǎng)軸方向沿兩鄰面預(yù)備,并與唇側(cè)肩臺(tái)對(duì)接。舌面隆突上舌窩部分牙體組織采用卵圓型車(chē)針或杵狀車(chē)針進(jìn)行預(yù)備,最后采用表面金剛砂粒度較細(xì)(25~45μm)的肩臺(tái)車(chē)針進(jìn)行牙頸部肩臺(tái)的精修。圖8顯示了不同粒度車(chē)針預(yù)備后牙體表面粗糙度的情況。對(duì)于磨牙咬合面的預(yù)備,可采用輪狀車(chē)針、杵狀車(chē)針或日本shofu牙科公司提供咬合面專(zhuān)用的車(chē)針進(jìn)行咬合面的磨除,咬合面牙體切割量為1.5~2.0mm。在預(yù)備體牙頸部作肩臺(tái)預(yù)備時(shí),操作應(yīng)小心、仔細(xì),車(chē)針轉(zhuǎn)速不宜過(guò)大。動(dòng)作要輕柔,勿用過(guò)大的力加壓于機(jī)頭上,以避免車(chē)針在頸部形成一個(gè)鋸齒狀的肩臺(tái)。預(yù)備完成的基牙頸部肩臺(tái)應(yīng)是寬度一致、連續(xù)光滑邊緣,同時(shí),牙齦組織也沒(méi)有損傷和出血現(xiàn)象產(chǎn)生。如圖9a所示。在基牙完成預(yù)備后,采用牙齦壓排技術(shù)和硅橡膠印模技術(shù),精準(zhǔn)地復(fù)制口腔內(nèi)軟、硬組織的陰模,用超硬石膏灌注出表面清晰、光潔的預(yù)備體石膏模型。如圖9b所示。最后,將再現(xiàn)預(yù)備解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)的石膏模型交給義齒制作中心,制作最終的全瓷修復(fù)體。特別值得注意的是:牙體組織磨除量不是固定不變的,在確?；烙凶銐虻闹С?、固位和抗力形的條件下,應(yīng)根據(jù)牙體自身顏色、修復(fù)體的設(shè)計(jì)及選用全瓷材料的強(qiáng)度、透光性等因素合理地進(jìn)行牙體組織的切割?；李i緣肩臺(tái)的寬度依賴(lài)于陶瓷的強(qiáng)度,其范圍可在0.5~1.5mm之間,肩臺(tái)的形式主要以淺凹型肩臺(tái)和深凹型肩臺(tái)為主,不能使用羽狀肩臺(tái)。直角肩臺(tái)由于切割牙體組織量較大,目前,隨著陶瓷材料強(qiáng)度的提高在臨床上已不再建議使用。如基牙作為固定橋的固位體時(shí),基牙應(yīng)多磨除0.2~0.3mm厚度的牙體組織,以保證基底冠有一定的厚度,使固位體有足夠的強(qiáng)度承擔(dān)咬合力。5制備一般牙的注意事項(xiàng)(1)活髓牙全冠牙體預(yù)備時(shí),因切割牙體組織多,深度可達(dá)牙本質(zhì)層,因此應(yīng)先做局部浸潤(rùn)麻醉,以減少患者痛苦。(2)預(yù)備時(shí),應(yīng)用噴霧狀冷水降溫以保護(hù)牙髓,禁止在無(wú)水冷卻情況下高速磨切牙體組織,特別是在牙頸部肩臺(tái)預(yù)備時(shí),應(yīng)仔細(xì)操作。既要形成一個(gè)連續(xù)、光滑、寬度一致的肩臺(tái),又不要損傷牙齦。(3)牙體組織預(yù)備后,應(yīng)對(duì)預(yù)備后基牙制作暫時(shí)性的修復(fù)體,保護(hù)牙髓,恢復(fù)牙齒外形的美觀(guān)和功能。同