腸內(nèi)營養(yǎng)劑合理應(yīng)用的研究進展

腸內(nèi)營養(yǎng)劑合理應(yīng)用的研究進展

腸內(nèi)營養(yǎng)劑是指用于腸內(nèi)營養(yǎng)支持的各種產(chǎn)品的總稱。近年來,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在國際上已被普遍使用。使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑有助于維持腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,促進腸黏膜的增生、修復(fù),維護腸黏膜屏障,減少腸源性感染的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)后腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)較全腸外營養(yǎng)能改善胃腸道手術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況,降低并發(fā)癥發(fā)生率,減少住院費用。早期空腸內(nèi)營養(yǎng)支持用于重癥急性胰腺炎,不但可以改善機體營養(yǎng)狀況,還有助于提高治愈率,有效減少平均住院費用。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)制劑品種開發(fā)研制的不斷更新,使得腸內(nèi)營養(yǎng)越來越方便,效果越來越顯著。由于不同腸內(nèi)營養(yǎng)劑在成分、適應(yīng)證等有著明顯的不同,選藥或應(yīng)用不當(dāng),都將帶來嚴(yán)重的不良后果。很多醫(yī)藥工作者開始關(guān)注到將腸內(nèi)營養(yǎng)劑合理地應(yīng)用于臨床是成功進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的關(guān)鍵。筆者對近年國內(nèi)外最新研究進行系統(tǒng)總結(jié),希望對臨床更好地進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療起到積極的作用。1腸內(nèi)營養(yǎng)劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類上沒有統(tǒng)一規(guī)定,目前我國衛(wèi)生部醫(yī)政司、中華醫(yī)學(xué)會、勞動與社會保障部均參與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,存在不同的分類方法,尚沒有一個權(quán)威部門發(fā)布全國統(tǒng)一認可的分類方法。但產(chǎn)品的分類問題不但影響臨床應(yīng)用、療效評價,也影響著醫(yī)保報銷、新產(chǎn)品引進等諸多的問題。根據(jù)相關(guān)工具書與相關(guān)文獻,腸內(nèi)營養(yǎng)劑暫時的分類方法主要有兩種,一是按劑型分類,可分為粉劑、混懸劑、乳劑,二是按氮源分類。筆者在本文按氮源分類,分為以下3類,(1)成分型,有氨基酸型、短肽型(elementtype);(2)非成分型,有整蛋白型(none-elementtype);(3)模塊型(module)。每類又分為平衡型(balanced)和疾病導(dǎo)向型(diseaseorientated)。目前我國的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要為氨基酸型、短肽型和整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑。1.1氨基酸-腸道營養(yǎng)劑和短醇腸道營養(yǎng)劑1.1.1蛋白質(zhì)的生產(chǎn)以氨基酸為氮源所組成、在常溫下貯存的散劑,口服經(jīng)腸黏膜可直接吸收,適用于重癥代謝障礙及胃腸道功能障礙患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,如:短腸綜合征、胰腺炎、慢性腎病、手術(shù)后、血漿清蛋白低下(血漿清蛋白濃度<25g·L-1)、發(fā)生放射性腸炎的癌癥患者、消化不良綜合征、消化道瘺管、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、大面積燒傷者以及不能接受含蛋白質(zhì)的腸內(nèi)營養(yǎng)劑的患者。主要品種如下。(1)愛倫多(Elental),含有18種氨基酸,含有少量谷氨酰胺。能源來自糊精,脂肪來自大豆油,其含量控制在需要量的最低限,以減少對胰外分泌系統(tǒng)和腸管蠕動的刺激。(2)維沃(Vivonex),含游離氨基酸、谷氨酰胺、脂肪、硒、鉻等微量元素。有利于肝臟蛋白質(zhì)合成、改善和維持腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性、降低腸源性感染的發(fā)生率、改善并增強機體免疫力。1.1.2危機病毒類型主要由乳清蛋白水解物、麥芽糖糊精、植物油、礦物質(zhì)、維生素、微量元素等組成,劑型可以是散劑或乳劑,可在常溫下貯存。適用于代謝性胃腸道功能障礙,如胰腺炎、感染性腸道疾病、腸瘺、短腸綜合征、人獲得性免疫缺陷病毒感染和艾滋病、接受放射或化療的腸炎患者;危重疾病,如嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷、膿毒血癥、大手術(shù)后的恢復(fù)期;也適用于營養(yǎng)不良的術(shù)前喂養(yǎng)、術(shù)前或診斷前的腸道準(zhǔn)備。主要品種如下,(1)百普素,含有麥芽糊精、水解乳清蛋白、植物油、中鏈三酰甘油、乳化劑、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等。其中45%~50%脂肪來自于中鏈三酰甘油。適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能而不能或不愿吃足夠數(shù)量的常規(guī)食物以滿足機體營養(yǎng)需求的腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者。(2)百普力(Peptison),除劑型為乳劑外,成分與適應(yīng)證等其他方面都與百普素相同。1.2混懸劑的使用根據(jù)劑型的不同,其成分有所不同。其劑型可以是散劑、混懸劑或乳劑,散劑主要含有麥芽糊精、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等;混懸劑主要含有麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維和微量元素等。該類藥的散劑與混懸劑可在室溫下貯存,而乳劑則應(yīng)在25℃以下貯存,切勿冰凍。適用于厭食及相關(guān)疾病患者;機械性胃腸道功能紊亂患者;代謝性胃腸道功能障礙患者;危重疾病患者;脂肪或ω-3脂肪酸需要量增加的患者;營養(yǎng)不良患者的術(shù)前喂養(yǎng);術(shù)前或診斷前腸道準(zhǔn)備。1.2.1作為營養(yǎng)補充散劑,不含乳糖,可避免腹瀉;脂肪為玉米油,含有較大量的不飽和脂肪酸,且含膽固醇低。與水混合后成為低渣流質(zhì),可作為日常營養(yǎng)補充或完全飲食替代,口服或管飼后能提供全面均衡的營養(yǎng)供給;可用于藥物、手術(shù)或心理方面原因?qū)е碌牟荒苷＿M食或營養(yǎng)不良的患者。1.2.2增強餐后血糖反應(yīng)口服液,不含麩質(zhì)和乳糖,是一種為葡萄糖耐受異常的患者設(shè)計的包含纖維素的特殊營養(yǎng)配方,可提供全面的、平衡的營養(yǎng),并能增強餐后血糖反應(yīng)。PETERS等認為,益力佳有助于控制血糖的機制在于膳食纖維含量增加,可延遲胃排空時間,減慢胃腸道的營養(yǎng)吸收。益力佳專為糖尿病患者設(shè)計。1.2.3減少慢性明確事件口服液,是高脂、低碳水化合物的腸內(nèi)營養(yǎng)配方,可減少二氧化碳的生成,從而減少慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydiseases,COPD)或急性呼吸衰竭引起的二氧化碳滯留,適用于COPD、不臥床,囊性纖維化或依賴呼吸機的患者。專為肺部疾病患者設(shè)計。1.2.4鏈脂肪酸的檢測混懸劑,不含乳糖,含纖維素,增加了短鏈脂肪酸。用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能,而不能或不愿進食足夠數(shù)量的常規(guī)食物,以滿足機體營養(yǎng)需求的應(yīng)進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者。1.2.5腸內(nèi)營養(yǎng)治療散劑,以酪蛋白、植物油和麥芽糖糊精為基質(zhì)。適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能,而不能或不愿進食足夠數(shù)量的常規(guī)食物以滿足機體營養(yǎng)需求的應(yīng)進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者。1.2.6膳食纖維在飲食中的適用范圍混懸劑,所含營養(yǎng)成分來源于天然食品,與正常人普通飲食成分相類似,不含膳食纖維,適用于無嚴(yán)重消化或吸收功能障礙、禁用膳食纖維的患者。1.2.7瑞高freubin750ct混懸劑,適用于需要高蛋白、高能量、易于消化的脂肪以及液體入量受限的患者,專為高代謝患者設(shè)計。1.2.8改善糖代謝,減少患者血糖混懸劑,符合國際糖尿病協(xié)會的推薦和要求,提供的營養(yǎng)物質(zhì)符合糖尿病患者的代謝特點,處方中碳水化合物主要來源于木薯淀粉和谷物淀粉,因此能減少糖尿病患者與糖耐受不良患者的葡萄糖負荷。國外研究發(fā)現(xiàn),膳食纖維可有效地控制餐后血糖上升幅度及改善葡萄糖耐量,并可控制脂類代謝紊亂,其中可溶性膳食纖維效果優(yōu)于不溶性膳食纖維。瑞代是專為糖尿病和糖耐量降低患者設(shè)計。此外,其不含牛奶蛋白,也適用于對牛奶蛋白過敏的患者。1.2.9-3脂肪酸混懸劑,所含ω-3脂肪酸以及維生素A、維生素C和維生素E能夠改善免疫功能、增強機體抵抗力。它是一種高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑,特別適用于癌癥患者的代謝需要。有研究表明,ω-3脂肪酸具有免疫增強作用,可以抑制腫瘤的生長,對腫瘤惡液質(zhì)具有治療作用,可以抑制免疫抑制物前列腺素E2的產(chǎn)生。瑞能是專為腫瘤患者設(shè)計。2胃內(nèi)殘留液輸注以下簡稱“間隔時間”根據(jù)病情及應(yīng)用時間而定。短期腸內(nèi)營養(yǎng)可通過細腔鼻飼管,包括鼻-胃管、鼻-十二指腸管、空腸管等,進行腸內(nèi)營養(yǎng)。長期腸內(nèi)營養(yǎng)可通過會厭部切開經(jīng)頸-食管切開術(shù)、胃造瘺術(shù)、十二指腸造瘺術(shù)、空腸造瘺術(shù)進行營養(yǎng)支持。給藥方法可以分為3種,一次投給、間歇重力滴注、連續(xù)經(jīng)泵滴注。一般胃腸蠕動正常者,適合一次投給;如胃腸術(shù)后蠕動減弱,應(yīng)采用經(jīng)泵定時、定量輸入。2.1一次投給將配制好的營養(yǎng)液抽入注射器中,于5~10min內(nèi)緩慢注入鼻飼喂養(yǎng)管內(nèi),一般每次250~400mL,間隔時間以3h為宜,每日4~6次,根據(jù)胃內(nèi)容物排空情況決定次數(shù)。主要用于胃內(nèi)營養(yǎng)供給,優(yōu)點是不受連續(xù)輸注的約束,有類似于正常餐食的間隔時間,符合入類的生理需求。2.2間歇重力滴注將營養(yǎng)液置于輸液架上,將輸注管與喂養(yǎng)管相連,緩緩滴入胃內(nèi),每次250~400mL。每日4~6次,速率為30mL·min-1。開始每次管飼營養(yǎng)物100mL(1/2濃度),每2h一次,每次經(jīng)管注入營養(yǎng)物前應(yīng)測定胃內(nèi)殘留液,注入后再用溫開水20~50mL沖洗鼻飼管。8h后患者無不良反應(yīng),可逐浙增加營養(yǎng)液的濃度到3/4或全濃度,保證胃內(nèi)殘留液<100mL,如患者仍能很好耐受,可逐漸增加每次用量200mL,每2h一次,觀察24h,4d后每次用量增加至400mL或根據(jù)能量需求供給,為保證患者睡眠,應(yīng)采用在白天供給。每日保證6~8h間歇期,有助于恢復(fù)胃液正常的酸堿狀態(tài)及維持正常的上消化道菌群。2.3連續(xù)經(jīng)泵滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液接復(fù)爾凱輸注管,將其嵌入輸注泵內(nèi),連續(xù)經(jīng)泵滴注,16~24h。開始時以1/2濃度的營養(yǎng)液40~60mL·h-1的速度持續(xù)滴注,速度為每8h增加25mL,直至100~125mL·h-1。以后每8h增加滴注濃度到3/4濃度或全濃度,直至患者能耐受并滿足營養(yǎng)需求的速度。持續(xù)滴注營養(yǎng)液時,每4h檢查胃內(nèi)殘留液,如胃殘留液大于150mL,將抽出的胃殘留液緩慢注入胃腸,停止滴注,觀察2~8h。小腸管飼者必須持續(xù)滴注,每8h用水沖洗1次飼管。3預(yù)防腸道功能期內(nèi)感染的病例的禁忌性腸內(nèi)營養(yǎng)劑一般禁用于腸廣泛切除后的1個月內(nèi)、腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重急性腹瀉、急性重癥胰腺炎急性期、休克患者等。愛倫多應(yīng)避免使用于<4歲兒童;除醫(yī)師指示外,維沃一般不用于<10歲兒童;百普素與百普力禁用于腸道功能衰竭、完全性腸道梗阻或嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染的患者;安素禁用于不能口服或腸內(nèi)進食的患者,這種情況包括腸梗阻,嚴(yán)重的短腸綜合征或高排泄量的瘺。半乳糖血癥患者也禁止使用安素;益菲佳禁用于患有腸梗阻或高輸出瘺管患者。對益菲佳任何組分敏感的患者或?qū)εＨ樘呛团Ｈ榈鞍踪|(zhì)過敏的個體也禁用益菲佳;能全力禁用于胃腸道功能衰竭、完全性腸梗阻、嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染患者;能全素禁用于腸道功能衰竭患者、完全性腸道梗阻患者、嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染患者、對本品中任一成分過敏的患者禁用、對本品中任一成分有先天性代謝障礙的患者、頑固性腹瀉等需要進行腸道休息處理的患者。而且能全素不宜用于<1歲的嬰兒,也不宜作為1~5歲兒童的單一營養(yǎng)來源;有嚴(yán)重消化和吸收功能障礙的疾病禁用瑞素;對果糖有先天性不耐受的患者禁用瑞代。4給藥濃度及速度沒有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的患者正確服用腸內(nèi)營養(yǎng)劑時一般不會出現(xiàn)不良反應(yīng)。氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑的不良反應(yīng)少而輕,極少數(shù)患者出現(xiàn)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿素氮及血糖輕度升高。給藥濃度過高或速度過快可引起腹瀉、腹脹、惡心、腹痛等胃腸道反應(yīng)。長期鼻飼患者偶有逆流現(xiàn)象;使用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑偶有腹脹、腹痛、腹瀉等;使用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑時,若給藥速度過快,可能出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道癥狀,少數(shù)患者可能有腹脹、腹痛等。此外,長期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)劑可致凝血酶原作用時間延長,可給予維生素K預(yù)防。5次用完和使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑嚴(yán)禁經(jīng)靜脈輸注;使用前都需搖勻,并確保在有效期內(nèi)使用。散劑的正確沖調(diào)對于防止插管堵塞和保證全部的營養(yǎng)轉(zhuǎn)運非常重要,一般不得用>50℃的熱水配制。經(jīng)胃灌注者應(yīng)采取半臥位,避免鼻飼管堵塞,導(dǎo)致誤吸;溶解配制好的產(chǎn)品應(yīng)盡量一次用完。若有剩余,于加蓋容器中,于4℃條件下保存,但不得>24h。能全力不宜用于要求低渣膳食的患者并且在使用過程中需注意液體平衡,保證足夠的液體攝入,以補充由纖維素排泄所帶走的水分;以瑞素或瑞高提供長期營養(yǎng)時,適用于禁用膳食纖維的患者;使用瑞代時要注意以下幾點:按照本品的用法來適當(dāng)調(diào)節(jié)降