第一節(jié)課：CRRT的臨床應(yīng)用

連續(xù)性腎臟替代治療在臨床中的應(yīng)用

ICU徐盛林一.連續(xù)性腎臟替代治療的定義及概述二.連續(xù)性腎臟替代治療的原理和方法三.連續(xù)性腎臟替代治療的技術(shù)特點(diǎn)四.CRRT相關(guān)臨床技術(shù)五.CRRT的臨床應(yīng)用六.危重癥患者CRRT治療的綜合管理和護(hù)理七.CRRT的展望一.連續(xù)性腎臟替代治療的定義及概述

1.定義：連續(xù)性腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT）是指一組體外血液凈化治療的技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。1977年由德國醫(yī)生Kramer開始應(yīng)用，從此CRRT在急性腎衰及多器官功能衰竭患者治療中取得廣泛應(yīng)用。2.概述：傳統(tǒng)的CRRT技術(shù)每天持續(xù)治療24小時(shí)，但目前臨床常根據(jù)患者病情做適當(dāng)調(diào)整。近年來，CRRT的治療目的已不僅僅局限于替代受損的腎臟，已經(jīng)擴(kuò)展到常見急危重癥患者的急救，與機(jī)械通氣和全腸外營養(yǎng)地位同等重要。故近年來有人將其稱之為“CBP(ContinuousBloodPurification，連續(xù)性血液凈化）二.連續(xù)性腎臟替代治療的原理和方法1.緩慢連續(xù)性超濾（SlowContinuousUltrafiltraion,SCUF)SCUF主要原理是以對流的方式清除溶質(zhì)和水分，特點(diǎn)是不需要置換液和透析液，對溶質(zhì)清除不理想，不能保證肌酐在可以接受的水平，有時(shí)需要加用透析治療。

適應(yīng)癥（1）藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重水腫；（2）難治性心力衰竭；（3）急慢性肺水腫。二.連續(xù)性腎臟替代治療的原理和方法SCUF禁忌癥：（1）嚴(yán)重低血壓（2）致命性心律失常（3）存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者早年SCUF主張用低通量透析器，近年來主張用高通量透析器。因?yàn)橥肝銎魍坑绊懭苜|(zhì)和水分的清除效率。一.連續(xù)性腎臟替代治療的定義及概述

2.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（ContinuousVenovenousHemofiltration,CVVH)

利用對流的原理清除體內(nèi)大中小分子物質(zhì)、水分和電解質(zhì)。它根據(jù)原發(fā)病的治療需求補(bǔ)充置換液，通過超濾降低血中溶質(zhì)的濃度以及調(diào)控機(jī)體容量平衡。因?yàn)槭沁B續(xù)濾過，故比一般的血液濾過更接近與腎小球?yàn)V過的生理。

說明：其操作流程見圖，所示置換液為后稀釋。目前主張用高通量的CVVH，血流可達(dá)200-300ml/min，前稀釋置換液6-9L/h,后稀釋為3-5L/h。但高通量需要大量置換液，臨床工作量大。二.連續(xù)性腎臟替代治療的原理和方法3.連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（ContinuousVenovenousHemodialysis,CVVHD)利用彌散、超濾和對流原理清除血液中有害物質(zhì)和過多水分。當(dāng)透析液流量為100-150ml/min（此量小于血流量）時(shí)，可使透析液中全部小分子溶質(zhì)呈飽和狀態(tài)，從而使血漿中的溶質(zhì)經(jīng)過彌散機(jī)制清除。當(dāng)透析液流量增加時(shí)，則清除溶質(zhì)的能力進(jìn)一步提高。說明：透析液輸入方向與血液相反

透析液二.連續(xù)性腎臟替代治療的原理和方法4.連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（ContinuousVenovenousHemodiafiltration,CVVHDF)是在CVVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，加做透析以彌補(bǔ)CVVH清除溶質(zhì)不足的缺點(diǎn)。原理的對流加彌散，不僅增加了小分子物質(zhì)的清除，還能有效清除中大分子。

說明：CVVHDF時(shí)應(yīng)用高通量透析器，透析液逆血流方向置換液透析液二.連續(xù)性腎臟替代治療的原理和方法5.持續(xù)性高通量透析（ContinuousＨighFluxDialysis,CHFD）應(yīng)用合成膜透析器進(jìn)行血液濾過和血液透析，無置換液。超濾過程有兩個(gè)不同的泵控制，一個(gè)泵輸入透析液，另一個(gè)泵控制透析液流出量和超濾。當(dāng)透析4h后，透析液中尿素和肌酐濃度與血漿濃度平衡后需要更換透析液。零超濾時(shí)，透析器存在超濾和反超濾現(xiàn)象，不僅存在彌散，也有對流清除溶質(zhì)，對中大分子溶質(zhì)清除率增多。

說明：此種模式需要機(jī)器和透析器同時(shí)支持才可，目前臨床使用較少。配置與CVVHDF類似。

二.連續(xù)性腎臟替代治療的原理和方法6.連續(xù)性高容量血液濾過（HighVolumeHemofiltration,HVHF)

持續(xù)進(jìn)行CVVH，每日輸入置換液50Ｌ，同時(shí)應(yīng)用高通量透析器，膜面積1.6－2.2ｍ２，稱之為HVHF。標(biāo)準(zhǔn)HVHF有兩種方法：（１）標(biāo)準(zhǔn)CVVH，超濾量維持３－４Ｌ／ｈ；（２）白天超濾量６Ｌ／ｈ，夜間標(biāo)準(zhǔn)CVVH，超濾總量>60L/d。

說明：高容量血液濾過需要高容量透析器，膜面積較大，置換液用量較多，血流要求較高，一般血流>300ml/min,而對于危重癥患者，特別是急性胰腺炎、膿毒血癥患者，清除效率較大，能起到明顯的治療效果，但對于絕大多數(shù)患者不適用，故臨床一般采用較少。三.連續(xù)性腎臟替代治療的技術(shù)特點(diǎn)1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定急性腎衰由于血管調(diào)節(jié)功能下降，機(jī)體容量負(fù)荷上升，短時(shí)間內(nèi)清除過多水分導(dǎo)致低血壓，反復(fù)的低血壓會(huì)加重腎損傷，降低患者生存率。CRRT能連續(xù)、緩慢、等滲第清除水分和溶質(zhì)，符合人體生理，并且能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，故對血流動(dòng)力學(xué)影響較少。但CRRT可導(dǎo)致容量丟失，需嚴(yán)密監(jiān)測出入量。2.溶質(zhì)清除率高連續(xù)緩慢的清除溶質(zhì)和水分，使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，與常規(guī)血液透析相比，CRRT有更高的毒素清除率，但置換液量必須加大，時(shí)間必須延長，頻率必須增加。三.連續(xù)性腎臟替代治療的技術(shù)特點(diǎn)3.補(bǔ)充液體和腸外營養(yǎng)不受限制營養(yǎng)狀況是影響ARF、MODS和危重患者預(yù)后的重要因素之一。常規(guī)透析的ARF患者，由于少尿、補(bǔ)液量受限，限制了營養(yǎng)的補(bǔ)充。出現(xiàn)負(fù)氮平衡和熱量攝入不足。CRRT能根據(jù)患者營養(yǎng)需求補(bǔ)充大量液體，為營養(yǎng)支持治療提供保障。4.清除炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子可以治療敗血癥和MODS，清除腫瘤壞死因子，主要機(jī)制是通過對流和吸附清除溶質(zhì)。炎性介質(zhì)的清除與濾器的選擇及治療劑量有關(guān)，高通量濾過、增加劑量、吸附型濾器可提高炎性介質(zhì)的清除率。四.CRRT相關(guān)臨床技術(shù)

1.血管通路CRRT常用臨時(shí)性血管通路，通常采用股靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管。一般采用單根雙腔導(dǎo)管，但存在再循環(huán)。也有采用兩根單腔導(dǎo)管分別至于不同部位，保證了血流量、減少再循環(huán)，但增加感染的機(jī)會(huì)。2.抗凝技術(shù)抗凝的目標(biāo)是長時(shí)間維持濾器和血液凈化的有效性，盡量減少全身出血的發(fā)生率。（1）普通肝素：前稀釋首劑15-20mg（1875-2500U），追加5-10mg（625-1250U）/h；后稀釋首劑20-30mg（2500-3750U），追加8-15mg（1000-1878U）/h。治療結(jié)束前30-60min停止追加。同時(shí)根據(jù)患者凝血情況酌情調(diào)整，治療時(shí)間越長，追加劑量應(yīng)逐漸減少。優(yōu)點(diǎn)：簡單方便，過量可用魚精蛋白中和；缺點(diǎn)：出血發(fā)生率高，長期應(yīng)用有血小板減少并發(fā)癥。四.CRRT相關(guān)臨床技術(shù)2.抗凝技術(shù)（2）低分子肝素：首劑60-80U/Kg，推薦治療前20-30min靜脈注射；追加劑量30-40U/Kg，每4-6h追加一次。治療時(shí)間越長，追加劑量應(yīng)逐漸減少。亦可首劑15-20U/Kg，追加7.5-10U/Kg.h。優(yōu)點(diǎn)：較強(qiáng)的抗血栓作用，而抗凝血作用較弱，出血危險(xiǎn)性小、生物利用度高、使用方便，是理想的抗凝劑。

缺點(diǎn)：魚精蛋白不能充分中中和，監(jiān)測手段復(fù)雜。（3）局部枸櫞酸抗凝：濃度一般為4%-46.7%，常用4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前輸入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25-0.35mmol/L；靜脈給予0.056mmol/L的氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000mlNS）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0-1.35mmol/L，直至血液凈化結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。優(yōu)點(diǎn)：僅有抗凝作用，可用于活動(dòng)性出血或高危出血患者，不需要高血流量。缺點(diǎn)：容量負(fù)荷過多、需監(jiān)測血鈣、容易發(fā)生高鈉血癥、代謝性堿中毒、低鈣血癥、凝血。四.CRRT相關(guān)臨床技術(shù)2.抗凝技術(shù)（4）阿加曲班：日本企業(yè)生產(chǎn)，一般60-120ug(Kg.h)持續(xù)濾器前給藥，也可給予250ug/Kg左右的首劑。需根據(jù)患者凝血情況作出調(diào)整。優(yōu)點(diǎn)：使用簡單方便缺點(diǎn)：生產(chǎn)企業(yè)較少、價(jià)格昂貴、無拮抗劑。（5）無抗凝：治療前給予40mg/L（0.8ml肝素加入1000mlNS中）的肝素鹽水沖管，保留20min后給予NS500ml沖洗，治療過程中每0.5-1h給予NS沖管一次。優(yōu)點(diǎn)：出血風(fēng)險(xiǎn)大大降低缺點(diǎn)：額外增加液體負(fù)荷，需要增加超濾。五.CRRT的臨床應(yīng)用1.適應(yīng)癥：（1）腎臟疾病A.急性腎損傷（AKI）：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水分或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、ARDS、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等B.慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。（2）非腎臟疾?。喊∕ODS、膿毒血癥或敗血癥休克、ARDS、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、嚴(yán)重的電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。五.CRRT的臨床應(yīng)用2.禁忌癥無絕對禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：A.活動(dòng)性出血特別是顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高；B.難以糾正的嚴(yán)重休克或低血壓；C.嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭；D.嚴(yán)重心律失常；E.嚴(yán)重的凝血功能障礙；F.精神障礙不能配合治療；G.無法建立合適的血管通路。五.CRRT的臨床應(yīng)用3.置換液和透析液：

透析液/置換液應(yīng)含有適當(dāng)?shù)木彌_液和電解質(zhì)濃度，并通過CRRT治療使患者內(nèi)環(huán)境恢復(fù)正常；電解質(zhì)原則上要求與生理濃度相符；透析液和置換液的要求和配置并無明顯差異。堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽，但MODS及膿毒癥伴乳酸中毒、合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽，所以推薦使用碳酸氫鹽作為緩沖劑。說明：目前國內(nèi)尚沒有商品化的碳酸氫鹽置換液，只有半成品置換液，需要加入Ｋ、Ga、Mg等離子，因?yàn)樘妓釟潲}不穩(wěn)定，且容易與鈣離子，鎂離子形成結(jié)晶，不利于商品化大規(guī)模生產(chǎn)及儲存。有的醫(yī)院自行配置置換液。五.CRRT的臨床應(yīng)用3.置換液和透析液：