無痛分育的實(shí)施

無痛分育的實(shí)施

產(chǎn)前分割會(huì)給孕婦帶來痛苦，許多年輕母親永遠(yuǎn)不會(huì)忘記。是好多已婚女性選擇不要小孩的直接原因,也是導(dǎo)致大多青年女性選擇獨(dú)生的理由?，F(xiàn)如今,在無痛中參與分娩的整個(gè)過程,有尊嚴(yán)的享受初為人母的喜悅,已經(jīng)早已變成了現(xiàn)實(shí)。1無痛分妊娠技術(shù)在國內(nèi)的應(yīng)用情況醫(yī)療技術(shù)發(fā)展至今,分娩痛已經(jīng)得到徹底解決。在我國無痛分娩技術(shù)雖已引進(jìn)近二十年,但發(fā)展卻很不均衡:總的來講我國與歐美等發(fā)達(dá)國家有較大差距,在國內(nèi)不同地區(qū)之間也有很大差別?，F(xiàn)如今國內(nèi)很多欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院還沒有開展無痛分娩;有的醫(yī)院即便開展了這項(xiàng)技術(shù),但由于種種原因,好多時(shí)候都遇到的是咨詢者多而接受者少的局面。意大利議院于2004年投票通過了為分娩女性免費(fèi)的引入硬膜外鎮(zhèn)痛。由此可見,無痛分娩所具有的重要性,因此就要大力的推廣無痛分娩。2生產(chǎn)鎮(zhèn)痛方法的選擇2.1妊娠和妊娠合并妊娠的安全目標(biāo)(1)能徹底地解除產(chǎn)婦分娩痛;(2)給藥方便,起效快,鎮(zhèn)痛作用可靠,能達(dá)到整個(gè)產(chǎn)程安全、無痛的目的;(3)不阻滯產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)神經(jīng),不影響其活動(dòng)和宮縮力;(4)對(duì)母體、胎兒和新生兒生長發(fā)育沒有任何影響;(5)產(chǎn)婦清醒,可按照醫(yī)生的指令參與整個(gè)分娩過程;(6)如果分娩失敗需要快速手術(shù)時(shí)能滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉要求。2.2出生時(shí)疼痛的方法2.2.1電神經(jīng)刺激試驗(yàn)包括精神安慰鎮(zhèn)痛分娩法、針刺麻醉、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激儀、水下分娩、音樂療法等。非藥物性鎮(zhèn)痛法的突出優(yōu)點(diǎn)是對(duì)產(chǎn)程和胎兒無影響,缺點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果差。目前較少選擇使用。2.2.2復(fù)合藥物的優(yōu)缺點(diǎn)包括笑氣(N2O)吸入法、杜冷丁的使用、安定的使用等。其優(yōu)點(diǎn)是給藥簡便,不需要特別專業(yè)的操作技術(shù)。缺點(diǎn)最重要的是:杜冷丁、安定等復(fù)合藥物可以透過胎盤屏障,影響胎兒出生后的呼吸情況;笑氣不但量不好掌握,給藥時(shí)機(jī)也不好把握,有誘發(fā)產(chǎn)婦惡心、嘔吐導(dǎo)致誤吸的危險(xiǎn),而且可造成室內(nèi)空氣污染,長期使用可影響醫(yī)務(wù)人員的身體健康。藥物性分娩鎮(zhèn)痛因其鎮(zhèn)痛效果有限,副作用大目前應(yīng)用甚少。2.2.3區(qū)域封鎖包括會(huì)陰局部浸潤阻滯、宮頸旁阻滯。此種方法由產(chǎn)科大夫?qū)嵤?因鎮(zhèn)痛效果不確切目前也很少應(yīng)用。2.2.4不同的妊娠和分娩鎮(zhèn)痛藥物在孕產(chǎn)婦和新生兒的口目前硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛和腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是目前鎮(zhèn)痛效果最確切的分娩鎮(zhèn)痛方法。其優(yōu)點(diǎn):(1)鎮(zhèn)痛效果確切,可做到完全無痛;(2)產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛過程中始終保持清醒,可進(jìn)食水,可參與產(chǎn)程的全過程;(3)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無阻滯,產(chǎn)婦可在專人看護(hù)或自己接觸輔助設(shè)備的情況下下地行走;(4)可靈活地滿足產(chǎn)鉗助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉需要,為及早結(jié)束分娩贏得時(shí)間;(5)隨著新的給藥方式CSEA(蛛網(wǎng)膜下腔—硬膜外腔聯(lián)合阻滯)和PCEA(患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛)技術(shù)的出現(xiàn)及新的藥物羅哌卡因的出現(xiàn),提高了分娩鎮(zhèn)痛效果,對(duì)母嬰和產(chǎn)程幾乎無任何影響。缺點(diǎn):(1)技術(shù)操作要求高,需要由專業(yè)的麻醉科醫(yī)生來完成;(2)有技術(shù)操作帶來的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥;(3)有一定的鎮(zhèn)痛失敗率;(4)當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物濃度選擇不當(dāng)時(shí),因阻滯了產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)會(huì)對(duì)產(chǎn)程和母嬰造成不良影響。椎管內(nèi)注藥的分娩鎮(zhèn)痛法是有創(chuàng)性的,具有一定的操作和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但其鎮(zhèn)痛效果卻明顯優(yōu)于其他鎮(zhèn)痛法,是目前國內(nèi)外首選的分娩鎮(zhèn)痛方法。3無痛分娩治療3.1危險(xiǎn)因素及禁忌癥選擇ASA分級(jí)為I-Ⅱ級(jí),足月、單活胎、頭位,生命體征穩(wěn)定良好,無產(chǎn)科或內(nèi)科合并癥,無產(chǎn)科高危因素及硬膜外穿刺禁忌癥并確認(rèn)已進(jìn)入第一產(chǎn)程的產(chǎn)婦。3.2麻醉急救設(shè)備產(chǎn)房除消毒應(yīng)嚴(yán)格參照手術(shù)室的消毒標(biāo)準(zhǔn)外還需要準(zhǔn)備如下?lián)尵扔闷芳氨O(jiān)護(hù)設(shè)備:(1)氧氣、麻醉機(jī)(可供加壓給氧)及其用物(螺紋管、面罩、呼吸囊等)、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀(包括ECG、BP、SPO2)、胎心宮縮描計(jì)議;(2)麻醉搶救設(shè)備:喉鏡、開口器、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)絲、牙墊、加壓呼吸球囊、吸痰管等;(3)麻醉藥品及常用的搶救藥品(如安定、阿托品、麻黃堿、腎上腺素等);(4)麻醉用品,包括:椎管內(nèi)麻醉穿刺包、病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵、手套、消毒用品等。3.3顱內(nèi)疼痛的并發(fā)癥和禁忌3.3.1脊柱內(nèi)無疼痛發(fā)作的適應(yīng)性3.3.2硬膜外感染的病因(1)麻醉方面:硬膜外間隙阻滯禁忌癥低血容量,由于失血、血漿或體液丟失,導(dǎo)致低血容量,機(jī)體常常通過全身血管收縮來代償以維持正常的血壓,一旦給予硬膜外阻滯,其交感阻滯作用使血管擴(kuò)張,迅速導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓。穿刺部位感染可能使穿刺部位感染。菌血癥可導(dǎo)致硬膜外膿腫。低凝狀態(tài)容易引起硬膜外腔出血、硬膜外腔血腫。(2)產(chǎn)科方面:因產(chǎn)科原因需行選擇性剖宮產(chǎn)者;多胎妊娠;瘢痕子宮;產(chǎn)前出血未查明原因以及羊水Ⅱ度以上污染者。3.4濃度選擇—硬膜外麻醉下分娩鎮(zhèn)痛穿刺點(diǎn)及麻醉藥物的選擇選擇L2-3間隙作為穿刺點(diǎn)。藥物選擇以低濃度的,有感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離特征明顯的局麻藥物:如布比卡因或羅哌卡因。濃度選擇為布比卡因:0.0625%~0.125%,羅哌卡因:0.1%~0.2%,可加入芬太尼(2ug/ml)或舒芬太尼(0.5ug/ml);或應(yīng)用0.1192%甲磺酸羅派卡因+2ug/ml芬太尼。研究證明:低濃度羅哌卡因配伍小劑量芬太尼用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛安全有效,能加速活躍期,滿足整個(gè)產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛需要,無運(yùn)動(dòng)阻滯,對(duì)母嬰均無不良影響。3.5單次給藥劑量當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮,活躍期鎮(zhèn)痛選擇宮口打開≥3cm時(shí),潛伏期鎮(zhèn)痛選擇宮口打開2cm時(shí)(單祥英等在潛伏期即宮口開2cm時(shí)開始椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛),在L2-3椎間隙穿刺,硬膜外頭向置管3-4cm,妥善固定好導(dǎo)管,平臥位后推注1%的利多卡因3~5ml作為實(shí)驗(yàn)量,5-10min后確認(rèn)導(dǎo)管在硬膜外腔,再給予首次劑量:0.1%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼0.5ug/ml的混合液10ml(我院使用的配方),建立鎮(zhèn)痛平面。20min后若產(chǎn)婦仍主訴疼痛(VAS>5分)可繼續(xù)分次追加上述混合液5ml/次,直至產(chǎn)婦滿意。30min后接PCA泵:0.1%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼0.5ug/ml的混合液100ml,設(shè)定為單純PCA模式,單次給藥劑量為6ml/次,鎖定時(shí)間(Locktime)15min,一小時(shí)劑量限制(1hlimits)24ml。宮口開全時(shí),囑咐患者勿按泵,胎兒娩出后可繼續(xù)按泵用于會(huì)陰側(cè)切傷口的縫合。若宮口開全7-8cm時(shí):只給首次劑量,不用接鎮(zhèn)痛泵。4在硬膜外麻醉下接受無痛分娩的經(jīng)驗(yàn)4.1pcea分娩鎮(zhèn)痛的意義隨著國家計(jì)劃生育政策的逐步放開,生育二胎家庭不斷增多,這將大大增加育齡婦女因分娩而帶來的安全風(fēng)險(xiǎn)以及因懼怕分娩痛而帶來的精神負(fù)擔(dān)和壓力。另外,分娩痛會(huì)對(duì)產(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)造成影響,進(jìn)而引起產(chǎn)程阻滯可導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局及預(yù)后。如果實(shí)施了鎮(zhèn)痛,則有助于保持產(chǎn)婦體內(nèi)酸堿平衡,對(duì)產(chǎn)婦和胎兒都有利。曲元、吳新明等通過檢測產(chǎn)婦血漿腎上腺素和去甲腎上腺素的濃度、血糖及新生兒臍靜脈血?dú)?發(fā)現(xiàn)PCEA分娩鎮(zhèn)痛能降低產(chǎn)婦的應(yīng)急反應(yīng)和耗氧量,能降低胎兒酸中毒的發(fā)生率。再者,分娩本身就存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性,一旦在分娩過程中發(fā)生意外,若有椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛則可立即準(zhǔn)備手術(shù),不再因?qū)嵤┞樽矶⒄`時(shí)間。這就為產(chǎn)婦和胎兒安全爭取到了時(shí)間;如果選擇全麻,則存在因全麻藥物作用及麻醉操作本身帶來的風(fēng)險(xiǎn),二者均會(huì)對(duì)胎兒和產(chǎn)婦造成不利影響;如果選擇局麻對(duì)于產(chǎn)婦來說最重要的是麻醉效果有限。因此產(chǎn)婦在條件允許下,應(yīng)盡量選擇在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛下的自然無痛分娩。無痛分娩安全可靠,可縮短產(chǎn)程,對(duì)分娩方式和產(chǎn)后出血無明顯影響。4.2麻醉醫(yī)生產(chǎn)政應(yīng)關(guān)注妊娠產(chǎn)婦及其家屬提出申請(qǐng)→產(chǎn)科醫(yī)師檢查無禁忌癥→通知麻醉科醫(yī)師→復(fù)核無麻醉及產(chǎn)科禁忌癥→簽定分娩鎮(zhèn)痛同意書→行椎管內(nèi)麻醉操作、給藥、監(jiān)護(hù)、記錄→產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)師觀察產(chǎn)程進(jìn)展→第三產(chǎn)程結(jié)束后麻醉醫(yī)生拔出硬膜外導(dǎo)管→24小時(shí)后麻醉醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行隨訪→完成分娩鎮(zhèn)痛記錄單并隨病歷入病案室保存。5影響無痛分析實(shí)施的因素缺乏相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)回報(bào)被認(rèn)為是分娩鎮(zhèn)痛未能普及的主要原因。人力物力投入成本太高、醫(yī)患關(guān)系緊張、麻醉醫(yī)師不足是不少醫(yī)院放棄無痛分娩的重要原因;醫(yī)院消極支持、醫(yī)生勞動(dòng)強(qiáng)度大而回報(bào)少并缺少相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制,也是無痛分娩開展不力的原因;醫(yī)院缺少宣傳再加傳統(tǒng)“分娩必痛”的思想以及對(duì)實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛的種種顧慮,也是導(dǎo)致無痛分娩開展不力的原因。謝駿等通過問卷調(diào)查得出2011年3月至2012年12月期間影響江西省無痛分娩實(shí)施的主要因素有:第一,傳統(tǒng)觀念的影響。第二,對(duì)無痛分娩技術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)。第三,剖宮產(chǎn)率高。第四,醫(yī)院未設(shè)立專門醫(yī)療項(xiàng)目,醫(yī)生積極性不高,四方面的原因。美國麻醉醫(yī)師,以自己的服務(wù)