新生兒胃腸外營養(yǎng)支持的常規(guī)建議

新生兒胃腸外營養(yǎng)支持的常規(guī)建議

指南引用:臨床研究的證據與推薦意見中國對新生兒的營養(yǎng)支持已經開展了20多年。但至今尚無統(tǒng)一的新生兒腸內和腸外營養(yǎng)支持臨床應用指南。1996年發(fā)表的“新生兒胃腸外營養(yǎng)支持的常規(guī)建議”,無論目標人群、涉及臨床問題、證據來源與證據強度均不足以涵蓋當前新生兒營養(yǎng)支持臨床應用的需要。自2004年11月,由中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會兒科協作組發(fā)起,聯合中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組、中華醫(yī)學會小兒外科學分會新生兒學組,組織全國多位新生兒科、新生兒外科和營養(yǎng)學科專家,起草并反復修訂本臨床應用指南草案。以建立能夠反映當前最佳臨床實踐和循證的營養(yǎng)支持指南,并為臨床實踐和進一步的臨床研究方向提供參考。美國“健康政策與研究機構(agencyforhealthcarepolicyandresearch,AHCPR)”的指南引用文獻分級標準如下:Ⅰa:基于RCT研究的系統(tǒng)評價;Ⅰb:單項RCT(95%CI較窄);Ⅱa:設計良好的非隨機對照的系統(tǒng)評價;Ⅱb:設計良好的其他研究;Ⅲ:病例-對照研究;Ⅳ:專家意見。需要指出,RCT研究同樣被應用于營養(yǎng)支持的臨床研究領域。但是,臨床營養(yǎng)支持不同于其他臨床治療措施,采用RCT研究評價某一營養(yǎng)支持措施是否有效,可能存在一定困難。主要有以下因素:需要營養(yǎng)支持的患兒有限,因此達到某一研究所需樣本量有一定的困難;其次,被臨床研究經常采用的終點評價指標,可能受疾病本身的影響更多,而與營養(yǎng)支持的關系并不十分密切;再次,RCT研究一旦開始,理論上干預措施應當固定不變,而營養(yǎng)支持卻需要隨著患兒的臨床實際,隨時作出調整;更為重要的是,作為一項生存保障的基本措施,營養(yǎng)素攝入是機體維持健康與生存的必需,停止營養(yǎng)供應從倫理學上無法成立。正是由于以上原因,某些營養(yǎng)支持問題很少有大樣本、高質量的RCT研究存在,但這部分內容又是臨床實踐所必需的。因此,只能依據目前的最佳臨床依據結合專家討論達成的共識提出推薦意見。參考美國腸內腸外營養(yǎng)學會2000年指南,依據證據分類強度,將推薦意見分為A、B、C3類。A類:高質量的證據,系統(tǒng)評價或(和)多個設計完善、與推薦意見直接相關、結論一致的RCT研究;B類:較好的證據,設計良好的非RCT研究,或隨機試驗數量少,檢出的結論有些差異,但這些差異與推薦意見不直接相關,學術專著;C類:專家意見,臨床經驗,但專家已達成共識。第二部分指南的制定過程1文獻篩選和參考文獻電子檢索一級文獻數據庫(Medline),二級文獻數據庫Cochrane圖書館(2005年第1期);NGC網站(nationalguidelineclearinghouse);手工檢索已出版的國內、外新生兒治療、營養(yǎng)支持臨床指南和臨床應用手冊。檢索(限于中英文獻)一級文獻754篇,首先由2位研究者閱讀文章標題及摘要后,確定可能入選文獻,共226篇。閱讀全文,并按證據分級原則對文獻進行分級,確定最終入選文獻。當2位研究者意見有分歧時,征詢第3位研究者,討論后確定。對臨床研究進行質量評價與Meta分析。本文最后部分列出了主要參考文獻。已有系統(tǒng)評價或高質量、大樣本RCT文獻,且結論明確,直接作為推薦意見,證據強度定為A類。存在一項或數項臨床對照研究,Meta分析結論明確的,作為A類推薦意見。存在一項或數項臨床對照研究,Meta分析無法得到確切結論的,比較文獻質量后,作出推薦意見,證據強度定為B類。缺乏臨床對照研究,但有設計良好的隊列研究證據,其結論作為B類推薦意見的依據。目前缺乏臨床研究文獻,但屬于指南必須涉及的內容,經專家組討論達成的共識作為C類推薦意見,寫入指南。2完成項目工作時間：2005年3月至5月完成文獻證據分級,由專家組成員進行評審,匯總形成指南建議初稿。3專家函審和修訂《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南》2005年5月召開第一次專家審稿會,提出修改意見。2005年5至6月根據修改意見,補充參考文獻,完成初稿修改。2005年6月15日指南制定小組邀請國內、外專家,召開東方科技論壇第58次學術研討會,完成第2次專家審稿,提出修改意見。2005年6至8月根據第2次專家審稿意見進一步查找文獻,完成第2次修改。2005年8至9月邀請20位國內專家,對修改稿進行了函審,最終收到修改稿18份。2005年10月制定小組綜合專家函審意見,完成第3次修改。2005年10月22日召開定稿會,完成《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南》。2005年11月由編輯人員最終進行文字編輯,并交由小組主席審閱定稿。第三部分關于推薦意見的文獻證據1腸道營養(yǎng)的強化新生兒營養(yǎng)支持是通過腸內和(或)腸外支持途徑,為患兒提供所需熱量與營養(yǎng)素,從而達到維持機體能量與氮平衡的目的,逐步達到10～20g·kg-1·d-1的體重增長速率。通過胃腸道提供營養(yǎng),無論是經口喂養(yǎng)還是管飼喂養(yǎng)稱為腸內營養(yǎng)。當新生兒不能耐受經腸道喂養(yǎng)時,需要完全或部分經靜脈輸注供給熱量、液體、蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質,以滿足機體代謝及生長發(fā)育需要,即腸外營養(yǎng)。2腸營養(yǎng)2.1新生兒蛋白質流失的檢測母乳喂養(yǎng)能夠滿足正常新生兒的生長發(fā)育需要,我國足月新生兒腸內喂養(yǎng)推薦攝入量均依據了母乳成分的分析結果,這也是本指南推薦能量攝入量低限值的依據。但是,早產兒與低出生體重兒除了用于維持生理功能、組織器官生長發(fā)育、活動需要和食物特殊動力作用,還需要額外的能量攝入用于“追趕式生長”,因此能量需求可能更高。而比較不同能量密度配方乳對早產兒與低出生體重兒生長發(fā)育影響的RCT研究結果顯示:喂養(yǎng)能量密度較高的早產兒專用配方乳患兒的體重增長速率優(yōu)于普通嬰兒配方乳。歐洲、美國和加拿大的早產兒推薦攝入量分別為:410.0～535.6kJ(98～128kcal)·kg-1·d-1、439.3～543.9kJ(105～130kcal)·kg-1·d-1和439.3～564.8kJ(105～135kcal)·kg-1·d-1。有關蛋白質攝入量的研究幾乎都集中于20世紀90年代中期之前,2002年由美國FDA授權發(fā)表的一份早產兒配方乳營養(yǎng)素需要量的報告羅列了所有有關早產兒蛋白質攝入量的研究結果,雖然大多數研究的終點指標均為生化指標(替代指標),但均提示早產兒蛋白質攝入量不應低于3.0g·kg-1·d-1。對于蛋白質攝入量上限的研究,則證實3.8～4.0g·kg-1·d-1的攝入量是安全的,另有8項研究則報道患兒蛋白質攝入量在4.3～8g·kg-1·d-1時出現不同程度的不耐受現象。其中2項設計良好的RCT研究結果顯示:蛋白質攝入量達4g·kg-1·d-1的早產兒生長最佳;而蛋白質攝入量達7g·kg-1·d-1時,出現發(fā)熱、吸吮功能減退,且病死率增加。綜合上述研究,我們將早產兒蛋白質攝入推薦量定為3～4g·kg-1·d-1。RCT研究結果顯示:在早產兒體重增長方面,早產兒配方乳喂養(yǎng)優(yōu)于母乳喂養(yǎng)。Cochrane系統(tǒng)評價結果顯示:雖然母乳喂養(yǎng)早產兒早期體重增長速率低于配方乳喂養(yǎng)兒,但腸道耐受性較好。檢索到3篇RCT文獻,證實母乳喂養(yǎng)有利于預防新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)及其他感染,對遠期行為能力發(fā)育也有益處。但是,母乳喂養(yǎng)存在禁忌證,如HIV感染的母親。出于嬰兒安全目的,臨床上對這部分人群進行RCT研究較難實行,檢索文獻幾乎沒有這方面的RCT研究,因此,本指南有關母乳喂養(yǎng)禁忌證的內容參考其他母乳喂養(yǎng)指南與營養(yǎng)支持應用指南等文獻。母親為乙肝患者或系乙肝病毒攜帶者,并非是哺乳的禁忌證,但這類嬰兒應在出生后24h內給予特異度高的乙肝免疫球蛋白,繼之接受乙肝疫苗免疫。無法接受母乳喂養(yǎng)的患兒,需要人工喂養(yǎng)。奶瓶喂養(yǎng)適用于吸吮和吞咽功能發(fā)育良好的新生兒。但比較奶瓶喂養(yǎng)與管飼喂養(yǎng)的RCT研究結果顯示:奶瓶吸吮過程中患兒可能存在氧飽和度下降、心率加快等表現,必要時應當監(jiān)測經皮氧飽和度。對于吸吮和吞咽功能發(fā)育不成熟的早產兒,管飼營養(yǎng)成為唯一選擇。管飼喂養(yǎng)包括鼻胃管喂養(yǎng)和鼻空腸管喂養(yǎng)兩種方式,Cochrane系統(tǒng)評價及多項臨床對照研究結果均顯示:鼻空腸喂養(yǎng)新生兒熱量攝入總量、生長情況未必優(yōu)于鼻胃管喂養(yǎng)新生兒,但腸道不耐受的發(fā)生率卻顯著增高,且操作復雜,費用較高。因此,不推薦在新生兒中采用鼻空腸管喂養(yǎng)。鼻胃管喂養(yǎng)可分為推注法、輸液泵連續(xù)輸注法和輸液泵間歇輸注法。比較連續(xù)輸注法和推注法的系統(tǒng)評價與RCT研究結果顯示:推注法患兒達到全腸道喂養(yǎng)的天數少于連續(xù)輸注法,而對體重增長速率、胃潴留發(fā)生率和NEC發(fā)生率無影響,而持續(xù)喂養(yǎng)患兒的能量消耗值較低,推注法可能降低患兒的經皮氧飽和度。如果患兒耐受,應首選推注法喂養(yǎng)。比較輸液泵持續(xù)輸注與間歇輸注的RCT研究較少,僅檢索到的一項研究結果顯示:達到完全經腸道喂養(yǎng)所需天數、體重增長速率等指標,兩種方法間差異無統(tǒng)計學意義,雖然間歇輸注法對胃泌素等水平的影響可能更符合生理狀況,因此,臨床可根據實際醫(yī)療條件做出選擇。有關喂養(yǎng)添加量的RCT研究不多,而且各研究干預方式亦不相同,其中最大添加量為35mL·kg-1·d-1,研究結果肯定了極低出生體重兒對該添加量具有良好耐受性,NEC發(fā)生率未隨之增加。另兩項研究“快速添加組”的添加量為30mL·kg-1·d-1,并顯示了相似結果,Cochrane系統(tǒng)評價納入的3篇文獻中包括了這兩項研究,Meta分析結果與上述結果一致,但由于各研究的異質性,作者并未作出肯定性結論。為此,我們查閱了其他應用指南與手冊,經專家組討論比較后,指南最終提出了不同體重階段新生兒喂養(yǎng)添加量的推薦意見。雖然大量RCT研究顯示:早期腸內喂養(yǎng)并不增加NEC發(fā)生率,但一旦發(fā)生NEC,禁食仍屬必須。其他原因所致腸梗阻也是腸道喂養(yǎng)的絕對禁忌證,由于NEC患兒的特殊性,有關是否能夠經腸道喂養(yǎng)的RCT研究顯然是不被允許的,但腸道喂養(yǎng)可能導致的臨床不良后果,是將該推薦意見定為A類的主要原因。MEF是非營養(yǎng)性喂養(yǎng),喂養(yǎng)量為5～20mL·kg-1·d-1(各研究提到的喂養(yǎng)量有所差異),通常維持5～10d不變。MEF用于雖然無腸內喂養(yǎng)禁忌證,但存在腸道功能不良的早產兒和低出生體重兒,其主要作用是促進腸道功能的成熟。有關MEF的RCT研究[37,38,39,40,41,42,43,44,45]較多,Cochraneliberary也已發(fā)表了這方面的系統(tǒng)評價,雖然各研究的終點指標有所不同,但結果均肯定了MEF有促進腸道功能成熟的作用,且并不增加NEC的發(fā)病風險。目前成品化的早產兒配方乳通常有以下特點:高能量密度,脂肪中含有部分中鏈三酰甘油(MCT),蛋白質由酪蛋白和乳清蛋白兩種成分組成,碳水化合物中部分乳糖由葡萄糖聚合體代替。有研究比較早產兒配方乳和普通嬰兒配方乳對NEC發(fā)生率的影響,結果顯示差異無統(tǒng)計學意義。較早期的一項RCT研究結果顯示:含MCT配方乳較不含MCT的配方乳使胃腸道排空更快,但此后的4項研究結果并未顯示含MCT配方乳有改善腸道耐受的作用。Cochrane系統(tǒng)評價結果同樣顯示,是否含有MCT對改善胃腸道功能并無影響。比較蛋白質含量分別為1.5g·418.4kJ(100kcal)-1、2.3g·418.4kJ(100kcal)-1與3g·418.4kJ(100kcal)-1配方乳的2項RCT研究顯示:未發(fā)現較高蛋白質密度組短期內生長狀況優(yōu)于較低蛋白質密度組。比較不同蛋白質組成(酪蛋白/乳清蛋白)研究結果未發(fā)現對胃排空和生長發(fā)育有影響,但應用乳清蛋白為主配方乳患兒的生化指標以及酸堿平衡,優(yōu)于酪蛋白為主配方乳的患兒。雖然大多數研究并未能證實改變配方乳中某一營養(yǎng)成分含量的明顯優(yōu)勢,但比較早產兒配方乳與普通配方乳對早產兒遠期智力發(fā)育影響的系列研究肯定了早產兒配方乳的有效性,同時有研究還表明,普通配方乳不足以滿足早產兒的生長需要。因此,指南推薦早產兒應常規(guī)選用專用配方乳。加拿大兒科學會(CPS)于1995年提出建議:早產兒配方乳應以24～34周早產兒或500～1800g出生體重兒的需要為配方設計依據。而究竟早產兒生后多久才能開始喂養(yǎng)普通配方乳,未檢索到相關的研究文獻,通常的做法是依據臨床觀察確定是否調整配方?；谝陨显?指南將早產兒配方乳的適用對象定在34周以下早產兒,34～36周早產兒則依據臨床表現,作出選擇。母乳化的普通嬰兒配方乳適用于足月新生兒各種方法和途徑的腸道喂養(yǎng)。水解蛋白嬰兒配方乳適用于蛋白質過敏患兒,Cochrane系統(tǒng)評價結果顯示:與母乳喂養(yǎng)比較,水解蛋白配方乳未降低患兒過敏性疾病的發(fā)生率;但與普通配方乳比較,水解蛋白配方乳喂養(yǎng)可降低過敏性皮炎的發(fā)生率(-40%)。其他RCT研究主要結果包括:水解蛋白配方乳對腸道耐受無影響,對體內氮平衡無影響,且未增加胃潴留、嘔吐等消化道不良癥狀的發(fā)生率,腸道轉運更迅速,恢復全腸道喂養(yǎng)所需天數更少,但以上研究的樣本量均較小。2004年發(fā)表的一項RCT研究結果僅證實:水解蛋白配方乳可降低患兒1歲時過敏性皮炎的發(fā)生率,對4個月患兒的過敏性皮炎發(fā)生率無影響。綜合以上研究結果,指南推薦過敏高危新生兒選用水解蛋白配方乳,對于消化道功能不成熟的早產兒而言,水解蛋白可能較易消化吸收。免乳糖配方乳的研究較少,1999年發(fā)表的一項RCT研究顯示:攝入免乳糖配方乳的患兒胃排空較好,經腸道攝入熱量較高,體重增加優(yōu)于普通配方乳;早期的一項研究提示:選用免乳糖配方乳未影響嘔吐、腹瀉的發(fā)生率。但2001年的一項研究卻提示:免乳糖配方喂養(yǎng)可能增加NEC的發(fā)生率,以上均為小樣本量研究,且采用的配方乳糖含量不盡相同,文獻的研究采用的配方乳中乳糖含量為50%,而文獻的研究采用的配方乳中不含乳糖,兩個研究結論相反,并對指南是否作出推薦使用的意見存在影響,因此,經專家組討論,結合目前臨床應用的經驗,推薦乳糖酶缺乏患兒可選用免乳糖配方乳,存在短腸綜合征等腸功能障礙時,也適宜選用免乳糖配方乳。有關評價植物蛋白配方乳對預防過敏性疾病是否有效的系統(tǒng)評價結果顯示:大豆蛋白配方未顯示有效作用,而美國兒科協會(AAP)與歐洲兒科胃腸肝病學營養(yǎng)學會亦均未推薦過敏性疾病高危兒采用大豆蛋白配方乳喂養(yǎng)。特殊配方乳是根據相應代謝性疾病病因學研究而研制的,在這些患兒中進行RCT研究顯然不可行,人體代謝研究結果是我們將特殊配方乳推薦意見定為A類的原因。2.2新生兒配方乳的選擇●依據母乳成分分析結果制定的足月新生兒腸內喂養(yǎng)推薦攝入量是合適的(A)●早產兒與低出生體重兒的能量與營養(yǎng)素需求量高于足月新生兒(B)●母乳喂養(yǎng)是新生兒腸內喂養(yǎng)的首選(A)●奶瓶喂養(yǎng)適用于吸吮與吞咽功能發(fā)育良好的新生兒(A)●需要管飼喂養(yǎng)的患兒,如耐受,首選推注法喂養(yǎng)(A)●經鼻胃管持續(xù)輸注法與間歇輸注法的對照研究差異無統(tǒng)計學意義,臨床可根據實際醫(yī)療條件作出選擇(B)●不推薦新生兒采用鼻空腸喂養(yǎng)(A)●早期微量腸內喂養(yǎng)屬于非營養(yǎng)性喂養(yǎng),用于雖然無腸內喂養(yǎng)禁忌證,但存在腸功能不良的早產兒和低出生體重兒,其主要作用是促進腸功能成熟,并有利于預防腸外營養(yǎng)相關并發(fā)癥(A)●早產兒配方乳適用于34周以下早產兒(B)●34～36周早產兒可依據臨床表現,是否選擇需要早產兒配方乳(C)●普通嬰兒配方乳適用于足月新生兒(B)●水解蛋白配方乳適用于蛋白質過敏患兒(B)●免乳糖配方乳適用于乳糖不耐受患兒(C)●某些先天性代謝性疾病患兒需選用特殊配方乳(A)3腸外營養(yǎng)3.1新生兒“腸外營養(yǎng)”的評價與足月新生兒相比,早產兒、低出生體重兒的能量與營養(yǎng)素儲備不足,同時存在吸吮與吞咽功能缺乏或不協調,無法自主經口攝入足量營養(yǎng)素。對于早產兒、低出生體重兒而言,生后1周內僅通過腸道喂養(yǎng)提供熱量與營養(yǎng)素無法滿足患兒需要,應通過腸外營養(yǎng)補充。至于因窒息、嚴重感染和外科手術等原因入住NCIU的其他新生兒,若無法在短期內(3d)恢復正常攝入奶量,也需要腸外營養(yǎng)予以補充。周圍靜脈是目前新生兒營養(yǎng)支持最常采用的輸注途徑。沒有檢索到有關周圍靜脈腸外營養(yǎng)輸注的RCT文獻,查閱相關指南與應用手冊,周圍靜脈置管為目前臨床實踐中最常用的輸注途徑。經周圍中心靜脈置管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)是近10余年發(fā)展較為迅速的一項醫(yī)療技術,目前僅檢索到一項新生兒應用PICC的RCT研究,該研究質量評級為A類,但樣本量較小,僅63例。結果顯示,PICC與周圍靜脈置管患兒的感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,靜脈輸注天數差異無統(tǒng)計學意義,穿刺次數顯著減少,因此患兒家長更愿意接受。有研究報道PICC操作難度較高,且局部并發(fā)癥、導管斷裂/滲漏的發(fā)生率較高,而感染性并發(fā)癥發(fā)生率與經鎖骨上或下靜脈置管(CVC)比較有減少的趨勢。但是,近年來臨床使用PICC越來越多,隨著穿刺與護理經驗的不斷積累,以及PICC自身技術改進,并發(fā)癥發(fā)生率有下降趨勢。為此,指南僅列出PICC的優(yōu)缺點與注意事項,為臨床選擇提供依據。雖然目前臨床上經常采用持續(xù)輸注小劑量肝素的方法預防PICC栓塞,但系統(tǒng)評價的結果未能獲得肯定性結論,指南亦未將此方法列入推薦意見。中心靜脈穿刺:Cochraneliberary發(fā)表的有關早產兒、極低出生體重兒中心靜脈置管的系統(tǒng)評價結論為:與周圍靜脈置管比較,中心靜脈置管患兒的感染發(fā)生率無顯著增加,而2003年發(fā)表的一項觀察研究結果提示:中心靜脈置管有較高的感染發(fā)生率。1997年發(fā)表于BMJ的一篇系統(tǒng)評價文章對已發(fā)表的觀察研究進行了Meta分析,結果顯示股靜脈置管感染發(fā)生率為10.1%,腋靜脈置管感染發(fā)生率僅1.8%。綜合以上文獻,指南僅列出經頸內、頸外和鎖骨下靜脈置管進入上腔靜脈置管的優(yōu)缺點與注意事項,以備參照。只檢索到1篇有關臍靜脈插管應用腸外營養(yǎng)的研究文獻,但未能獲得該文獻的全文。通過閱讀摘要,可獲悉該研究回顧性隊列分析了早產兒生后3周內臍靜脈置管與周圍靜脈輸注腸外營養(yǎng),結果提示:通過臍靜脈置管輸注腸外營養(yǎng)患兒生長狀況優(yōu)于周圍靜脈輸注組,感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,在臍靜脈置管組患兒5歲時的隨訪未發(fā)現門靜脈高壓患兒。研究表明,通過臍靜脈置管輸注腸外營養(yǎng)液具有一定的安全性。雖然證實臍靜脈置管輸注營養(yǎng)液的安全性研究僅有1篇,且屬于觀察研究,但考慮到該技術仍較多地被目前臨床實踐所采用,經專家討論,認為有必要列入指南。同樣,指南僅列出該輸注途徑的優(yōu)缺點與注意事項,并將此推薦意見定為C類。未檢索到“全合一(All-in-One)輸注”與“多瓶輸注”兩種方式比較的RCT研究,僅有的一項研究對20例新生兒進行了回顧性分析,與對照組比較提示:“全合一輸注”患兒生長指標、熱量攝入量差異無統(tǒng)計學意義,但相關費用更低,PN應用天數更多。結合多年的臨床實踐經驗,指南推薦新生兒選用“全合一輸注”方式。全合一腸外營養(yǎng)液配置步驟、保存及注意事項參照《臨床腸外與腸內營養(yǎng)》與《靜脈藥物配置中心實用手冊》兩部專著的相關章節(jié)。新生兒靜脈營養(yǎng)液體需要量應符合新生兒補液原則,指南推薦用量參考了《實用新生兒學》的推薦用量。迄今為止,檢索未發(fā)現有關比較新生兒腸外營養(yǎng)熱量供給量的研究。早期腸外營養(yǎng)熱量供應量依據了經口喂養(yǎng)量,越來越多的研究結果認為,高熱量是腸外營養(yǎng)相關膽汁淤積的重要原因。而新生兒、早產兒間接能量代謝測定結果也提示:新生兒的靜息能量代謝值為188.3kJ(45kcal)·kg-1·d-1。未檢索到有關新生兒腸外營養(yǎng)系統(tǒng)評價的文章,因此指南制定小組對檢索到的所有RCT研究進行了質量評估與Meta分析,但各研究存在顯著的臨床異質性(研究對象、干預措施存在顯著差異)。2004年發(fā)表的一項設計良好的RCT研究,比較生后1h即輸注PN組(氨基酸3.5g·kg-1+脂肪乳劑3g·kg-1)與出生48h后輸注PN組(氨基酸1.0g·kg-1開始,逐漸加至3.5g·kg-1,脂肪乳劑0.5g·kg-1開始,逐漸加至3.0g·kg-1),連用7d,結果提示:兩組間體重增加差異有統(tǒng)計學意義,生化指標、血液pH值差異無統(tǒng)計學意義,但生后1h即輸注PN組患兒的蛋白質合成優(yōu)于生后48h輸注PN組。1995年的研究曾比較了輸注氨基酸+脂肪乳劑+葡萄糖溶液組、輸注氨基酸+葡萄糖溶液組和僅輸注葡萄糖溶液組,對早產兒血脂、血清氨基酸譜的影響,結果發(fā)現3組間血脂、光療天數和黃疸指數差異無統(tǒng)計學意義,但僅輸注葡萄糖溶液組的血清氨基酸濃度顯著下降,而輸注氨基酸+脂肪乳劑+葡萄糖溶液組的低血糖發(fā)生率最低。1997年發(fā)表的一項高質量RCT研究(125例)報道了積極腸內腸外營養(yǎng)聯合支持較傳統(tǒng)方案患兒生長狀況更好,對方案的耐受性差異無統(tǒng)計學意義,生存率、感染發(fā)生率、NEC發(fā)生率和新生兒遲發(fā)性肺炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。另有研究報道了早期應用較高劑量氨基酸(生后第1天:3g·kg-1·d-1)是安全的。另一項比較早期(生后36h)應用脂肪乳劑與較晚期(生后6d)開始輸注的研究提示:早期應用脂肪乳劑不增加患兒遲發(fā)性肺炎的發(fā)生率。但由于相關研究較少,樣本量較小,不足以作為指南推薦意見的依據。因此,比較多篇參考文獻與臨床應用手冊推薦用法后,指南推薦仍從小劑量開始應用。出于相同理由,指南制定了脂肪乳劑的推薦用法。葡萄糖輸注用量與新生兒一般補液的規(guī)則相同,因此指南參照了相關文獻給出推薦意見。有研究提示,通過輸液泵持續(xù)輸注微量胰島素有利于控制高血糖早產患兒的血糖水平;另有研究提示:同時輸注胰島素的患兒熱量攝入與體重增長速率優(yōu)于對照組。常規(guī)不添加胰島素,根據血糖監(jiān)測結果調節(jié)營養(yǎng)液輸注速度,即可控制血糖水平。有關電解質供給量的RCT研究非常少,輸注量調整的一個重要依據是血清電解質濃度。臨床監(jiān)測與及時調整是非常重要的。指南推薦意見參考歐洲《臨床營養(yǎng)基礎》(第3版)制定。維生素與微量元素的RCT研究數量有限,多集中于硒、銅、鋅、鐵、維生素D、葉酸和維生素B12等,鑒于目前臨床上常規(guī)只能采用成品化的多種維生素、微量元素混合制劑,指南僅參考歐洲營養(yǎng)學會《臨床營養(yǎng)支持》(第3版)新生兒腸外營養(yǎng)各維生素和微量營養(yǎng)素推薦量。為新生兒制定專用的靜脈輸注微量營養(yǎng)素制劑尚缺乏更多的臨床與實驗室研究證據。有關比較不同濃度(10%vs20%)脂肪乳劑作用研究的結論相當一致,濃度為10%的脂肪乳劑不利于血脂代謝。雖然有比較中長鏈混合型脂肪乳劑(MCT/LCT脂肪乳)和長鏈脂肪乳劑(LCT脂肪乳)的研究結果顯示:應用MCT/LCT脂肪乳患兒血漿脂肪廓清速度更快,但同樣有研究發(fā)現混合型脂肪乳劑可能不利于機體蛋白質合成。脂肪乳劑輸注時間應>16h,以利于血漿脂肪廓清。指南推薦新生兒應選用小兒專用氨基酸。與普通氨基酸比較,小兒專用氨基酸滲透濃度較低,對靜脈刺激較小。早產兒及新生兒應用小兒專用氨基酸的研究大多為隊列研究,且存在顯著臨床異質性(各研究選用的小兒氨基酸配方各不相同)。所有研究[98,99,100,101,102,103,104,105,106,107,108]均證實了新生兒接受小兒專用氨基酸輸注的安全性,以及較普通氨基酸應用患兒有更接近母乳喂養(yǎng)兒的血清氨基酸譜分布。有2項研究提示:選用小兒專用氨基酸治療的患兒生長情況較好,但均非RCT研究。雖然以上研究的質量分級均不屬于Ⅰ級證據,但考慮到多項研究結果的同質性,以及多年臨床應用經驗,經專家討論,將推薦意見定為:新生兒推薦首選小兒專用氨基酸。不恰當地應用腸外營養(yǎng),可能出現高糖血癥、低糖血癥、高血脂和靜脈營養(yǎng)相關膽汁淤積等并發(fā)癥。因此,輸注期間應常規(guī)監(jiān)測患兒血糖、電解質濃度,以及肝、腎功能和血脂指標等。休克患兒,或存在嚴重水電解質紊亂、酸堿平衡失調時,最重要的治療目的是維持生命體征,維持血容量,恢復酸堿代謝平衡。腸外營養(yǎng)可能進一步加重內環(huán)境紊亂,因此,此時禁用以營養(yǎng)支持為目的的補液。肝、腎功能不良的患兒,脂肪、氨基酸代謝相對不足,氨基酸過量可加重腎臟負擔,應慎用腸外營養(yǎng)支持。與全腸外營養(yǎng)相比,腸內腸外營養(yǎng)聯合應用更為合理,并發(fā)癥發(fā)生率較低,有較快的體重增長速率,并能夠較早恢復全腸內喂養(yǎng),且并未增加腸道并發(fā)癥發(fā)生率。Cochrane系統(tǒng)評價結果顯示:早期開始腸道內喂養(yǎng)對患兒體重增長、NEC發(fā)生率、病死率、住院天數無影響,但較早開始腸道喂養(yǎng)的患兒暫停喂養(yǎng)次數較少,達到全腸道喂養(yǎng)所需天數少,感染發(fā)生率較低。另有3項RCT研究均顯示:早期腸道喂養(yǎng)對NEC發(fā)生率無影響,但可改善腸道耐受性與鈣磷代謝。為了便于臨床計算,指南制定小組推薦了以下計算公式:PN=(1-EN/460.24)×292.88(式1)PN=(1-EN/110)×70(式2)式1中的PN、EN單位均為kJ·kg-1·d-1,式