護理文件書寫

第二十一章醫(yī)療與護理文件記錄第二十一章醫(yī)療與護理文件記錄第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求醫(yī)療與護理文件記錄的重要意義醫(yī)療與護理文件的記錄要求醫(yī)療與護理文件的保管要求及排列順序醫(yī)療與護理文件記錄的重要意義溝通信息提供教學與科研資料提供評價依據(jù)提供法律依據(jù)醫(yī)療與護理文件的記錄要求及時準確完整簡明扼要三、醫(yī)療與護理文件的保管要求及排列順序醫(yī)療與護理文件的保管1、各種護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2、必須保持醫(yī)療護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。3、患者及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療和護理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護理文件帶出病區(qū)4、醫(yī)療與護理文件應妥善保存病案的排列順序1、住院患者病案排列順序2、出院（轉科、死亡）患者病案排列順序病案的排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄護理記錄文件病案首頁住院證門診病案出院（轉科、死亡）患者病案排列順序病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄護理記錄文件病案首頁住院證醫(yī)囑單體溫單第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫體溫單醫(yī)囑單出入量記錄特護記錄病室報告護理病案一、體溫單眉欄填寫40～42℃之間填寫體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制底欄填寫眉欄填寫籃鋼筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號及日期、住院日數(shù)等項目填寫“日期”欄時，每頁第一日應填寫年月日，其余只寫日“住院日數(shù)”從入院后第一天開始寫，直到出院用紅鋼筆填寫“手術（分娩）后日數(shù)”，以手術（分娩）次日第1日，依次填寫至14日為止。若在期間行第二次手術，則停寫首次日數(shù)，而將二次手術當日填寫Ⅱ—0，依次填寫至14天為止40～42℃之間的填寫用紅鋼筆縱行在40～42℃間相應時間格內(nèi)填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡時間，注意時間應使用24小時時間制。轉入時間由轉入病室填。體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制脈搏曲線的繪制呼吸曲線的繪制底欄填寫底欄的內(nèi)容包括血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入水量、其他等，用藍鋼筆填寫。1、大便次數(shù)：每24小時記一次，記前一日的大便次數(shù)“0”未解“※”大便失禁“E”灌腸“1/E”灌腸后大便一次數(shù)“11/E”表示自行排便一次，灌腸后又排便一次 2、尿量：記前一日的總量3、出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量、分母為入量4、體重：以kg計算填入5、血壓：以mmHg計算填入6、其它：二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑的種類醫(yī)囑的處理醫(yī)囑的內(nèi)容日期、時間、患者姓名、床號、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術前準備及醫(yī)生、護士的簽名。藥物應注明劑量、用藥途徑、時間（或次數(shù)）醫(yī)囑的種類【長期醫(yī)囑】有效時間在24小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。1、定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑：如一級護理等2、長期備用醫(yī)囑（prn)：病情需要時才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時間?！九R時醫(yī)囑】有效時間在24小時內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。1、指定執(zhí)行時