胸痛中心培訓(xùn)急性高危胸痛疾病的心電圖特征

急高危胸痛疾病地心電圖特征①明確診斷:心肌缺血與壞死,定位與定血管;②推測(cè)診斷:從微血管灌注到冠脈閉塞與開(kāi)通;③ST段抬高型心肌梗死（STEMI）:確診指標(biāo),準(zhǔn)確達(dá)九五%以上,同時(shí)是冠脈再通治療（溶栓,急診PCI）地主要依據(jù)與治療成功與否地重要標(biāo)志;④其它:無(wú)創(chuàng),方便,床旁,反復(fù),標(biāo)準(zhǔn)化記錄,連續(xù)觀察,動(dòng)態(tài)演變也有確診價(jià)值。ECG診斷AMI地獨(dú)到價(jià)值（一）特征表現(xiàn):Q波從無(wú)到有,R波從有到無(wú),ST段抬高后壓低,T波淺↓,深↓,冠狀,變淺,低,直立。（二）臨床應(yīng)用:現(xiàn)在與過(guò)去相比或現(xiàn)在與未來(lái)相比,均可看ECG動(dòng)態(tài)演變。（三）無(wú)動(dòng)態(tài)演變:多數(shù)非AMI。AMI特有ECG表現(xiàn)缺血胸痛患者細(xì)微地ST段改變:無(wú)胸痛發(fā)作（上圖）,胸痛發(fā)作時(shí)（下圖）心肌缺血STEMI心電圖（ECG）表現(xiàn)圖A-E呈現(xiàn)了STEMI地典型心電圖演變過(guò)程:T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成上述改變?cè)谠\斷心肌梗死時(shí)可作為參考,其ST段抬高是早期診斷與發(fā)現(xiàn)STEMI地最佳指標(biāo)NSTE-ACS心電圖（ECG）表現(xiàn)NST-ACS常常伴有ST段壓低（≥零.五mm）或者T波倒置三零零.一六.零四.一七室心律失常室早搏室早搏二聯(lián)律成對(duì)室早搏短陣室速快速心律失常竇心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)室上速心房顫動(dòng)心房撲動(dòng)惡室心律失常室心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)型室心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯急下壁心梗并三度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯與尖端扭轉(zhuǎn)型室心動(dòng)過(guò)速ST段抬高型心肌梗死誘發(fā)心室顫動(dòng)急下壁心肌梗死,誘發(fā)心室顫動(dòng),給予電除顫后恢復(fù)竇心律,可見(jiàn)II導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,藍(lán)色箭頭為除顫,紅色箭頭為竇心律,ST段抬高缺血ST段壓低伴T波倒置（藍(lán)色箭頭）在II,III,avF導(dǎo)聯(lián),包括V五-六導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)ST段呈下斜型壓低,T波先負(fù)后正雙向,ST段壓低達(dá)到二個(gè)小格子（零.二mv）,符合較為典型地缺血ST-T改變?cè)庥鲞@樣地心電圖,同時(shí)為缺血胸痛樣表現(xiàn),即可診斷為ACS缺血ST段壓低T波負(fù)正雙向伴頻發(fā)室早搏（藍(lán)色箭頭）在V二-五導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)ST段呈下斜型壓低,T波先負(fù)后正雙向,ST段壓低達(dá)到一.五-二個(gè)小格子（零.一五-零.二mv）,符合較為典型地缺血ST-T改變,并且出現(xiàn)頻發(fā)室早搏,呈二聯(lián)律,這樣地病例非常容易并發(fā)室速室顫遭遇這樣地心電圖,同時(shí)為缺血胸痛樣表現(xiàn),即可診斷為ACS缺血ST段壓低（藍(lán)色箭頭）在I,avL,avF,V三-六導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)ST段呈下斜型壓低,T波先負(fù)后正雙向,ST段壓低達(dá)到一.五-二個(gè)小格子（零.一五-零.二mv）,符合較為典型地缺血ST-T改變,并且存在avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,往往提示左主干或者前降支近段缺血,或者是冠脈多支病變,遭遇這樣地心電圖,同時(shí)為缺血胸痛樣表現(xiàn),即可診斷為ACS胸痛發(fā)作時(shí)前壁T波高尖,下壁ST段壓低

緩解后恢復(fù)呈動(dòng)態(tài)演變左圖與右圖分別是胸痛發(fā)作時(shí)與胸痛緩解后胸痛發(fā)作時(shí)（藍(lán)色箭頭）可見(jiàn)V二-四導(dǎo)聯(lián)T波高尖,II,III,avF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段水型壓低伴T波低負(fù)正雙向胸痛緩解后,V二-四導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段路由抬高伴有T波終末部分倒置,II,III,avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低恢復(fù),呈動(dòng)態(tài)演變,結(jié)合患者胸痛表現(xiàn),提示為缺血樣心電圖,并且提示前降支缺血胸痛時(shí)胸痛緩解缺血ST段水型壓低T波負(fù)正雙向呈動(dòng)態(tài)演變胸痛發(fā)作胸痛緩解上圖為胸痛發(fā)作時(shí)（只展示胸導(dǎo)聯(lián)）,V二-五導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段水或者下斜型壓低零.零五-零.一mv,T波低先負(fù)后正,為類缺血ST-T改變下圖為胸痛緩解,可見(jiàn)ST段已經(jīng)沒(méi)有壓低,T波演變?yōu)橹绷?dòng)態(tài)演變,結(jié)合胸痛,提示為缺血胸痛急前壁,高側(cè)壁STEMI伴RBBB（藍(lán)色箭頭）I,avL,V一-五導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高,并且出現(xiàn)完全右束支傳導(dǎo)阻滯地表現(xiàn)提示急高側(cè)壁,前壁ST段抬高型心肌梗死急前壁STEMI（藍(lán)色箭頭）V一-五導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高,T波終末部分有淺倒提示急前壁ST段抬高型心肌梗死急前壁STEMI接近超急期（藍(lán)色箭頭）V一-五導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,T波高尖,II,III,avF導(dǎo)聯(lián)存在ST段壓低,提示急前壁ST段抬高型心肌梗死,并且為超急期（推測(cè)發(fā)病時(shí)間在零.五-一.五小時(shí)左右）急前壁STEMI（藍(lán)色箭頭）V一-五導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,T波高尖,Q波尚未形成,I,avL導(dǎo)聯(lián)T波高聳提示急前壁ST段抬高型心肌梗死,并且為超急期（推測(cè)發(fā)病時(shí)間在零.五-一.五小時(shí)左右）急前間壁STEMI（藍(lán)色箭頭）V一-三導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,II,III,avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示急前間壁ST段抬高型心肌梗死,往往提示前降支開(kāi)口附近地急閉塞前間壁STEMI超急期（藍(lán)色箭頭）V一-二導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,V二-四導(dǎo)聯(lián)T波高尖（V二,V三可能接反）,V五,V六導(dǎo)聯(lián)ST段上斜壓低,II,III,avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（鏡像壓低）,avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,為超急期地改變提示急前間壁ST段抬高型心肌梗死,往往提示前降支開(kāi)口附近地急閉塞急前間壁STEMI注意鏡像ST段壓低（藍(lán)色箭頭）V一-二導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,V二-四導(dǎo)聯(lián)T波高尖,（紅色箭頭）II,III,avF,V六導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（鏡像壓低）,avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,為超急期表現(xiàn)提示急前間壁ST段抬高型心肌梗死,往往提示前降支開(kāi)口附近地急閉塞前壁STEMI墓碑樣抬高（藍(lán)色箭頭）V一-五導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,呈墓碑樣顯著抬高。第三個(gè)波（紅色箭頭）為室早搏提示急前壁ST段抬高型心肌梗死急廣泛前壁STEMI墓碑樣ST段抬高（紅色箭頭）V一-五導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,呈墓碑樣顯著抬高。并且V一-四導(dǎo)聯(lián)已經(jīng)形成病理Q波提示急前壁ST段抬高型心肌梗死高側(cè)壁STEMI注意鏡像ST段壓低（藍(lán)箭頭）I,avL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,（紅色箭頭）II,III,avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（鏡像改變）提示急高側(cè)壁ST段抬高型心肌梗死急下壁ST段抬高型心肌梗死（藍(lán)箭頭）II,III,avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,（紅色箭頭）I,avL導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（鏡像改變）提示急下壁ST段抬高型心肌梗死急下壁ST段抬高型心肌梗死（藍(lán)箭頭）II,III,avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,（紅色箭頭）I,avL導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（鏡像改變）提示急下壁ST段抬高型心肌梗死下壁可能后壁STEMI注意鏡像ST段壓低（藍(lán)箭頭）II,III,avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,V六導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,（紅色箭頭）avL,V一,V二導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（鏡像改變）提示急下壁,后壁ST段抬高型心肌梗死下壁后壁STEMI（藍(lán)箭頭）II,III,avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,V四-V六導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（紅色箭頭）I,avL,V一,V二導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（鏡像改變）提示急下壁,后壁ST段抬高型心肌梗死下壁心肌梗死伴三度房室傳導(dǎo)阻滯（藍(lán)箭頭）III,avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,并且出現(xiàn)病理Q波II,V一可見(jiàn)P波,但是與QRS波無(wú)關(guān)系,心率明顯減慢De-winte綜合征提示前降支急閉塞

J點(diǎn)下移伴ST段上斜壓低與T波高尖（藍(lán)箭頭）V三-V五導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)下移后ST段上斜壓低,T波高尖,（紅色箭頭）II,III,avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示為De-Winter綜合癥,處理等同于STEMI,提示前降支近段急閉塞或者近乎完全閉塞,需要行PPCIDe-Winter綜合征伴頻發(fā)室早,連發(fā)室早,RonT室早,極有可能發(fā)生室顫?。ㄋ{(lán)箭頭）V三-V五導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)下移后ST段上斜壓低,T波高尖,（紅色箭頭）II,III,avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低頻發(fā)室早搏,短陣室速,并且有RonT室早（黃色箭頭）,缺血誘發(fā),可能發(fā)生室顫提示為De-Winter綜合癥,處理等同于STEMI,提示前降支近段急閉塞或者近乎完全閉塞,需要行PPCI下壁,側(cè)壁De-Winter綜合征提示回旋支急閉塞（藍(lán)箭頭II,III,avF,V四-六導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)下移后ST段上斜壓低,T波高尖,（紅色箭頭）V一-三導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示為下壁,側(cè)壁De-Winter綜合癥,處理等同于STEMI,提示前降支近段急閉塞或者近乎完全閉塞,需要行PPCI急診PCI提示為回旋支急閉塞Wellen’s綜合癥T波對(duì)稱深倒（冠狀T）心電圖展示I,avL（對(duì)應(yīng)高側(cè)壁）,V二-五導(dǎo)聯(lián),T波對(duì)稱深倒,與主波方相反