醫(yī)院醫(yī)保控費工作匯報（集合3篇）

醫(yī)院醫(yī)?？刭M工作匯報（集合3篇）XXX醫(yī)院醫(yī)保工作考核相關(guān)責(zé)任書

甲方：XXX醫(yī)院

乙方：_________科

為進一步健全并完善醫(yī)療保險治理制度和醫(yī)療費用掌握制度，嚴格遵循合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，標準醫(yī)療效勞，切實保障參保人民的根本醫(yī)療需要，依據(jù)《XX市社會醫(yī)療（工傷、生育）保險定點醫(yī)療效勞協(xié)議（A級）》、《XX市社會醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行方法》（XXXX【XXXX】XX號）、《關(guān)于調(diào)整XX年根本醫(yī)療保險住院費用掌握指標和聲譽保險醫(yī)療費用定額標準的通知》（XXX【XXXX】X號），結(jié)合本院的實際狀況，特制定我院醫(yī)保工作相關(guān)考核責(zé)任書。詳細考核細則如下：

1、熟識醫(yī)療保險相關(guān)政策，自覺履行定點醫(yī)療機構(gòu)效勞協(xié)議和規(guī)定。對參保人員仔細宣傳和解釋醫(yī)療保險政策。

2、臨床醫(yī)師應(yīng)執(zhí)行首診負責(zé)制，嚴格把握住院標準，不推諉、拒收參保人員，不誘導(dǎo)參保病人住院，不以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。接診參保人員時，認真查驗醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，杜絕冒名門診。對收治的住院參保人員，嚴格執(zhí)行住院即訪制度，防止冒名住院、空床住院和掛床住院，并將參保人員的醫(yī)保證歷集中保管，復(fù)印參保人員的身份證并粘貼病歷中以備查用。參保人員急診入院未能準時劃卡的，提示其24小時內(nèi)劃卡住院。

3、臨床醫(yī)師應(yīng)堅持“因病施治”原則，嚴格執(zhí)行藥物名目、診療工程和醫(yī)療效勞設(shè)施范圍和支付標準。合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格執(zhí)行《處方治理方法》，不開大處方，不濫檢查，不濫用或超范圍使用抗菌藥物，不超劑量開藥（急性疾病3-5天量、慢性疾病7-10天量；需要長期服藥的慢性病、特別病可延長至30天量，中藥煎劑則最多不超過15劑，而且必需注明理由）。

4、收治明確或疑似犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、非法墮胎、食用經(jīng)營企業(yè)食品發(fā)生的食物中毒和集體性食物中毒以及工傷、交通事故等的參保人員時，認真詢問病史，具體并照實做好醫(yī)療記錄，形成病案，不得篡改、銷毀、轉(zhuǎn)移病案。

5、標準書寫醫(yī)療保險專用病歷，保證病歷、處方、醫(yī)囑、藥品、醫(yī)療效勞工程、價格、收費、清單、票據(jù)對應(yīng)全都。

6、為參保人員使用需要個人全部或局部負擔(dān)的藥品、特別醫(yī)用材料和診療效勞工程時，應(yīng)書面告知患者或其家屬并簽字同意。

7、嚴格執(zhí)行《XXX醫(yī)院XXXX年醫(yī)?？刭M標準》人均住院費用不超過_________，而確需連續(xù)治療，實行審批制度，須報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)審批后，方可連續(xù)治療，若未經(jīng)審批，將根據(jù)相關(guān)條款處理。對醫(yī)保超標費用，根據(jù)《XXX醫(yī)院綜合目標考核方案》第八條、第六款、第九項規(guī)定處理。

8、對違反醫(yī)保相關(guān)政策行為的，將按市相關(guān)文件執(zhí)行；違反規(guī)定被查處的，所發(fā)生費用按醫(yī)療事故處理方法的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)院負責(zé)人（簽章）科室負責(zé)任人（簽字）：XXXX年X月XXXX年X月

醫(yī)院醫(yī)?？刭M工作匯報2

XXX甲方：XXX醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)保工作考核相關(guān)責(zé)任書

乙方：_________科

為進一步健全并完善醫(yī)療保險治理制度和醫(yī)療費用掌握制度，嚴格遵循合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，標準醫(yī)療效勞，切實保障參保人民的根本醫(yī)療需要，依據(jù)《XX市社會醫(yī)療（工傷、生育）保險定點醫(yī)療效勞協(xié)議（A級）》、《XX市社會醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行方法》（XXXX【XXXX】XX號）《關(guān)于調(diào)整XX年根本醫(yī)療保險住院費用掌握指標和聲譽保險醫(yī)療費用定額標準的通知》、（XXX【XXXX】X號），結(jié)合本院的實際狀況，特制定我院醫(yī)保工作相關(guān)考核責(zé)任書。詳細考核細則如下：

1、熟識醫(yī)療保險相關(guān)政策，自覺履行定點醫(yī)療機構(gòu)效勞協(xié)議和規(guī)定。對參保人員仔細宣傳和解釋醫(yī)療保險政策。

2、臨床醫(yī)師應(yīng)執(zhí)行首診負責(zé)制，嚴格把握住院標準，不推諉、拒收參保人員，不誘導(dǎo)參保病人住院，不以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。接診參保人員時，認真查驗醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，杜絕冒名門診。對收治的住院參保人員，嚴格執(zhí)行住院即訪制度，防止冒名住院、空床住院和掛床住院，并將參保人員的醫(yī)保證歷集中保管，復(fù)印參保人員的身份證并粘貼病歷中以備查用。參保人員急診入院未能準時劃卡的，提示其24小時內(nèi)劃卡住院。

3、臨床醫(yī)師應(yīng)堅持“因病施治”原則，嚴格執(zhí)行藥物名目、診療工程和醫(yī)療效勞設(shè)施范圍和支付標準。合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格執(zhí)行《處方治理方法》，不開大處方，不濫檢查，不濫用或超范圍使用抗菌藥物，不超劑量開藥（急性疾病3-5天量、慢性疾病7-10天量；需要長期服藥的慢性病、特別病可延長至30天量，中藥煎劑則最多不超過15劑，而且必需注明理由）。

4、收治明確或疑似犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、非法墮胎、食用經(jīng)營企業(yè)食品發(fā)生的食物中毒和集體性食物中毒以及工傷、交通事故等的參保人員時，認真詢問病史，具體并照實做好醫(yī)療記錄，形成病案，不得篡改、銷毀、轉(zhuǎn)移病案。

5、標準書寫醫(yī)療保險專用病歷，保證病歷、處方、醫(yī)囑、藥品、醫(yī)療效勞工程、價格、收費、清單、票據(jù)對應(yīng)全都。

6、為參保人員使用需要個人全部或局部負擔(dān)的藥品、特別醫(yī)用材料和診療效勞工程時，應(yīng)書面告知患者或其家屬并簽字同意。

7、嚴格執(zhí)行《XXX醫(yī)院XXXX年醫(yī)?？刭M標準》人均住院費用不超過_________，而確需連續(xù)治療，實行審批制度，須報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)審批后，方可連續(xù)治療，若未經(jīng)審批，將根據(jù)相關(guān)條款處理。對醫(yī)保超標費用，根據(jù)《XXX醫(yī)院綜合目標考核方案》第八條、第六款、第九項規(guī)定處理。

8、對違反醫(yī)保相關(guān)政策行為的，將按市相關(guān)文件執(zhí)行；違反規(guī)定被查處的，所發(fā)生費用按醫(yī)療事故處理方法的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)院負責(zé)人（簽章）科室負責(zé)任人（簽字）：XXXX年X月XXXX年X月

醫(yī)院醫(yī)保控費工作匯報3

醫(yī)?？刭M不能“誤傷”醫(yī)院和患者

9月19日，對“湘雅二院拒收長沙市醫(yī)保患者”這一新聞，本版刊發(fā)了相關(guān)專家的觀點文章，得到了業(yè)內(nèi)人士關(guān)注。而焦點則指向了大家普遍關(guān)懷的“醫(yī)?？傤~預(yù)付”和支付方式改革，為此，我們邀請業(yè)內(nèi)人士連續(xù)深入爭論這一話題。

上海浦東衛(wèi)生進展討論院白潔：不宜簡潔用金額束縛醫(yī)院

長沙市實施的供方支付方式是我國普遍施行的醫(yī)療保險支付制度，被習(xí)慣稱為“總額預(yù)付制”下的報銷制度，即每個醫(yī)院在每個結(jié)算年中可用的醫(yī)保額度是事先確定好的，超過總額的費用醫(yī)?；鸩谎谏w，由醫(yī)院自行擔(dān)當(dāng)；且病人在醫(yī)院產(chǎn)生、應(yīng)由醫(yī)保報銷的費用，先由醫(yī)院預(yù)先支付，然后再向醫(yī)保治理部門申報報銷款項。

在此次大事中，我們可以看到兩個突出的沖突：一是醫(yī)院需要先行墊付病人的醫(yī)保費用，醫(yī)院墊付太多，無法連續(xù)墊付，以至于拒收病人；二是給醫(yī)院的醫(yī)保額度有上限規(guī)定，額度用完后，醫(yī)院也無法再連續(xù)收治醫(yī)保病人。

由醫(yī)院墊付醫(yī)保費用的做法，不符合“預(yù)付”概念?，F(xiàn)在能做到費用預(yù)付下?lián)艿牡胤竭€特別少，以上海市為例，上海市醫(yī)保治理辦公室每年4～5月下達當(dāng)年的醫(yī)?？傤~指標，并調(diào)整醫(yī)保預(yù)付的費用撥付時間，變后付為先付，每月定額撥付。這不僅極大減輕了醫(yī)院的現(xiàn)金流壓力，而且每月?lián)芨犊梢宰屷t(yī)院在總額掌握時每月勻稱分攤，不至于將超支壓力都留在年底。從理論上講，總額掌握可以增加醫(yī)療機構(gòu)主動控費意識，醫(yī)院通過縮短平均住院日、加快病人周轉(zhuǎn)率等等，掌握每位病人的醫(yī)療本錢，避開過度醫(yī)療和不合理收費。但作為一種掌握醫(yī)療費用不合理增長很好的理念，總額預(yù)付需要更科學(xué)的總額測算方法和治理方法?，F(xiàn)行醫(yī)保報銷制度在如何確定每家醫(yī)院的份額問題上，主要以前三年平均醫(yī)療費用為依據(jù)，這種單一的測算方法無形中鼓舞醫(yī)院做大費用的盤子、擴大規(guī)模，如此才有可能在將來獲得更多的份額，明顯這與醫(yī)改初衷相背離。而應(yīng)在考慮效勞費用的同時，考慮效勞人次和治療同類病人的平均費用，即本錢效果分析；考慮醫(yī)療質(zhì)量指標和更加綜合的病種難度指標，如病種組合指數(shù)。

此外，還應(yīng)當(dāng)留意總額預(yù)付制對醫(yī)院新技術(shù)引進與學(xué)科進展的桎梏，這些在政策設(shè)計時也應(yīng)當(dāng)考慮到。不能簡潔用金額限制，束縛醫(yī)生的手腳、束縛醫(yī)院的進展。

上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)院治理討論中心羅莉：精細化治理避開“副作用”

從三方利益相關(guān)者的角度來看，實施總額預(yù)付制有利有弊，需要精細化的治理來確保其能到達合理控費的目的，盡量避開“副作用”。實施總額預(yù)付制，第三方根據(jù)契約付給醫(yī)方相應(yīng)的醫(yī)保費用，若實際發(fā)生的醫(yī)療費用超出了契約額度，則由醫(yī)方買單。醫(yī)院在收入總量固定的狀況下，會主動增加本錢掌握意識，避開不必要的本錢消耗；醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為得到進一步約束，避開過度醫(yī)療，醫(yī)療費用能得到有效掌握。

從各國相關(guān)分析可知，醫(yī)保費用快速增長的主要緣由是多方面的，如人口老齡化趨勢加速，疾病譜的變化，慢性病和重大疾病的比率增高；新醫(yī)療技術(shù)和新藥等的使用；患者“無序”就醫(yī)等。由以上緣由造成醫(yī)療費用的上升，醫(yī)方難以單方面掌握?？傤~預(yù)付制的補償方式卻簡單導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)推諉重病患者，降低醫(yī)療標準、放棄最優(yōu)治療方案等現(xiàn)象。因此，既要掌握醫(yī)療保險基金支付總量，又要調(diào)整支付構(gòu)造。

另外，不同級別、不同性質(zhì)的醫(yī)院，其職能不盡一樣，診治患者群體不同，醫(yī)療費用的構(gòu)成也有較大差異。例如，以骨科為優(yōu)勢學(xué)科的醫(yī)院，其醫(yī)療本錢中，由于涉及高值醫(yī)療耗材，則其人均住院費用可能比內(nèi)科為優(yōu)勢學(xué)科的醫(yī)院高。因此，須實行精細化治理，分析不同類別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的動態(tài)變化，從而提高醫(yī)療保險費用治理水平。

患者在三方博弈中處于比擬弱勢的地位。近期，湘雅二院公開拒收長沙市醫(yī)?；颊呷朐捍笫卤闶强傤~預(yù)付制的“副作用”。求醫(yī)心切的醫(yī)?；颊撸荒苓x擇以自費的形式入住或者外出求醫(yī)。此種狀況下，醫(yī)保費用雖然得到掌握，患者的就醫(yī)負擔(dān)卻不見降低。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡敏：建立超支分擔(dān)機制非常必要

醫(yī)保方定位于效勞購置者，就要求其在預(yù)算約束下努力達成參保者利益的最大化，不僅要進展費用掌握，更要以效勞績效的提升作為支付制度選擇與設(shè)計的核心目標。只有引導(dǎo)供方效勞效率和質(zhì)量并重，才有可能實現(xiàn)費用掌握及保障參保者利益的雙重目標。加強預(yù)算調(diào)整的標準性

在制定和調(diào)整預(yù)算的過程中應(yīng)逐步降低歷史數(shù)據(jù)所占的比重，在基于證據(jù)的根底上，醫(yī)保方應(yīng)主動將效勞價格和數(shù)量的期望值或標準標準納入預(yù)算。上海市醫(yī)保在實施總額預(yù)算之初，主要連續(xù)歷史數(shù)據(jù)，難以發(fā)揮鼓勵作用，之后幾年不斷調(diào)整，將效勞人口特征、機構(gòu)特征等因素考慮在內(nèi)。

因此，在確定對供方的支付標準時，除考慮人群變化、物價上漲、技術(shù)進展、疾病譜轉(zhuǎn)變、系統(tǒng)效率提升等共性因素外，還應(yīng)審核單個醫(yī)療機構(gòu)以往實際醫(yī)療效勞狀況，關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)效勞的合理性和差異性，扣除其為了“擴盤”而發(fā)生的不合理費用，同時也認可醫(yī)療機構(gòu)由于科室設(shè)置、診治疾病、效勞質(zhì)量等不同所造成的本錢差異。發(fā)揮總額預(yù)付制鼓勵機制作用

既要在效勞發(fā)生前對預(yù)算金額有所限定，也需將預(yù)算標準設(shè)定與效勞量完成狀況相匹配，并以合約形式固化。在供方到達效勞量目標狀況下，由于其通過自身治理和效勞的調(diào)整所獲得的實際效勞本錢與預(yù)算的結(jié)余差額局部應(yīng)讓供方留用。結(jié)余留用是總額預(yù)付制鼓勵機制最為根本的要素，但這在一些地區(qū)的實際操作中往往受到無視。假如供方無法獲得這局部利益，則會失去掌握本錢的動力。

在預(yù)算適度和結(jié)余留用的前提下，支出上限制對供方具有更強的約束力，更有利于提升效率和節(jié)省本錢。但在總額預(yù)付初期，預(yù)算標準的調(diào)整可能低于患者的實際需求和供方的預(yù)期，實際發(fā)生的醫(yī)療費用超過付費標準，因而此時建立肯定的超支分擔(dān)機制非常必要，但仍應(yīng)以合理的效勞量而非實際發(fā)生的費用作為結(jié)算的判定標準