流感疫苗與格林巴利綜合癥

流感疫苗接種與格林-巴利

綜合癥(GBS)11/13/20231整理課件內(nèi)容歷史上發(fā)生的事件國產(chǎn)甲型H1N1流感疫苗臨床實(shí)驗(yàn)效果與反響甲型H1N1流感裂解疫苗說明書主要內(nèi)容疫苗平安性監(jiān)測的必要性接種流感疫苗可能出現(xiàn)的不良反響與個案病例全國AFP監(jiān)測15歲以下兒童GBS報(bào)揭發(fā)病率格林-巴利綜合癥〔GBS〕簡介11/13/20232整理課件歷史上發(fā)生的事件1976年1月，在美國新澤西州狄克斯堡新兵營中發(fā)生流感的爆發(fā)流行，一名18歲的新兵戴維劉易斯被感染，他向教官報(bào)報(bào)告出現(xiàn)虛弱和疲勞，但病癥并不嚴(yán)重。他在參加了整夜的訓(xùn)練后突然病倒，幾個小時后死在新澤西州狄克斯堡軍事基地的一所醫(yī)院里。通過對其尸體進(jìn)行解剖，確診了其為感染豬流感病毒H1N1。由于擔(dān)憂可能發(fā)生可怕的流感大流行〔1918年曾發(fā)生過流感大流行〕，美國總統(tǒng)和國會迅速批準(zhǔn)了3500萬美元的經(jīng)費(fèi)用于對美國全部人口進(jìn)行免疫接種。11/13/20233整理課件歷史上發(fā)生的事件大規(guī)模注射從當(dāng)年10月開始了，在2個月的時間里，總共有4300萬人接種了疫苗。與疫苗接種有關(guān)的GBS隨著接種人數(shù)劇增而明顯增加(發(fā)病率約為百萬分之五)，在接種過程中，共有550人發(fā)生了格林巴利，其中超過30人死亡(發(fā)生格林-巴利500例，死亡25人)。于是12月16日政府下令終止了疫苗的接種(疫苗接種方案被叫停)，這次疫苗接種只覆蓋了24%的人口。隨之開始了一個全國范圍的對GBS綜合癥的調(diào)查。為了處理受害者的賠償要求，美國政府到1985年為止已支付了7300萬美元。11/13/20234整理課件甲型H1N1流感病毒裂解疫苗不良反響發(fā)生率和程度一覽表〔%〕注：括號內(nèi)為不良反響的發(fā)生例數(shù)。15μg30μg例數(shù)302305總體不良反應(yīng)率(n)9.6(29)13.8(42)1級7.3(22)8.5(26)2級2.3(7)4.9(15)3級0.0(0)0.6(2)局部不良反應(yīng)率(n)4.0(12)4.9(15)全身不良反應(yīng)率(n)7.9(24)10.8(33)11/13/20235整理課件甲型H1N1流感病毒裂解疫苗不良反響發(fā)生率〔%〕15μg30μg例數(shù)（N）302305總體不良反應(yīng)率9.6(29)13.8(42)局部不良反應(yīng)率疼痛3.6(11)4.6(14)紅0.3(1)0.0(0)腫0.3(1)0.0(0)瘙癢0.3(1)1.3(4)全身不良反應(yīng)率疲勞乏力2.0(6)2.3(7)發(fā)熱2.0(6)3.9(12)頭痛2.0(6)1.3(4)頭暈1.3(4)1.3(4)咽喉疼痛1.0(3)0.7(2)惡心1.0(3)1.0(3)肌肉疼痛0.7(2)2.3(7)腹痛0.7(2)1.0(3)咳嗽0.7(2)1.6(5)關(guān)節(jié)疼痛0.3(1)0.3(1)活動水平0.3(1)0.7(2)口干0.3(1)0.0(0)食欲不振0.0(0)0.3(1)腹瀉0.0(0)0.7(2)過敏0.0(0)1.3(4)胸悶0.0(0)0.3(1)11/13/20236整理課件總體不良反響發(fā)生率與季節(jié)性流感疫苗相似11/13/20237整理課件甲型H1N1流感病毒裂解疫苗接種15μg第14、21天HI抗體反響時間指標(biāo)15μg兒童少年成人免前人數(shù)100101101GMT(95%CI)5.2(5.0-5.4)8.9(7.5-10.6)6.6(5.8-7.6)保護(hù)率(95%CI)0(0.0-4.6)11.9(6.6-20.2)3(0.8-9.1)第一針免后第14天人數(shù)/100100GMT(95%CI)/320(248.0-412.9)256.3(199.0-330.2)GMT增長倍數(shù)/35.8(27.7-46.1)39.4(30.2-51.3)陽轉(zhuǎn)數(shù)(95%CI)/98(98.0,92.3-100.0)95(95.0,88.2-98.5)保護(hù)數(shù)(%，95%CI)/99(99.0,93.8-100.0)96(96.0,89.5-99.1)第一針免后第21天人數(shù)97100100GMT(95%CI)78.9(63.4-98.1)475(359.7-627.3)294.5(221.9-390.7)GMT增長倍數(shù)15.1(12.2,18.8)53.1(40.7-69.2)44.3(33.0-59.5)陽轉(zhuǎn)數(shù)(95%CI)79(81.4,72.0-88.5)98(98.0,92.3-100.0)95(95.0,88.2-98.5)保護(hù)數(shù)(%，95%CI)79(81.4,72.0-88.5)98(98.0,92.3-100.0)97(97.0,90.8-99.7)

注：1、括號內(nèi)為95%可信區(qū)間。2、GMT增長倍數(shù)為相比第1針免前的結(jié)果。11/13/20238整理課件結(jié)論免疫原性強(qiáng)，其中15μg和30μg無佐劑疫苗的陽轉(zhuǎn)率和保護(hù)率均超過85％。1劑次裂解疫苗免疫原性優(yōu)于加鋁佐劑疫苗青少年和成人組優(yōu)于兒童組和老年組平安性結(jié)果不高于季節(jié)性流感疫苗。免疫原性和平安性以及節(jié)省抗原量考慮，選擇15μg裂解無佐劑疫苗接種一劑次。與澳大利亞結(jié)果相似。中國疾病預(yù)防控制中心CHINESECENTERFORDISEASECONTROLANDPREVENTION11/13/20239整理課件說明書主要內(nèi)容-1通用名稱：甲型H1N1流感病毒裂解疫苗英文名稱：H1N1InfluenzaAVaccine(SplitVirion)，Inactivated本品用于3歲至60歲人群的預(yù)防接種。本疫苗接種1劑，每一次人用劑量0.5ml。用法：于上臂外側(cè)三角肌肌內(nèi)注射。下述不良反響中：“常見〞：是指發(fā)生率1%-10%〔含1%〕；“偶見〞：是指發(fā)生率0.1%-1%〔含0.1%〕。局部不良反響：常見疼痛；偶見紅、腫、瘙癢。全身不良反響：常見發(fā)熱、疲勞乏力、頭痛、頭暈、惡心；偶見咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛、活動異?！不顒訙p少/增多〕、口干、食欲不振、腹瀉、過敏、胸悶。據(jù)文獻(xiàn)記載，接種季節(jié)性流感疫苗還可能發(fā)生罕見的不良反響，如：休克、血管炎樣一過性腎功能受損，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，例如腦脊髓炎、神經(jīng)炎、神經(jīng)痛、感覺異常、驚厥、一過性血小板減少、格林-巴利〔Guillain-Barre〕綜合征等。接種本疫苗時，應(yīng)注意密切觀察。11/13/202310整理課件說明書主要內(nèi)容-2【禁忌】1.對雞蛋或疫苗中任何其他成份〔包括輔料、甲醛、裂解劑等〕，特別是卵清蛋白過敏者。2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、感冒和發(fā)熱者。3.未控制的癲癇和患其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，有格林巴利綜合征病史者。4.對硫酸慶大霉素有過敏史者。11/13/202311整理課件接種程序接種對象為3歲以上人群，每人接種1劑，劑量為15μg/0.5ml，于上臂外側(cè)三角肌肌內(nèi)注射。甲型H1N1流感疫苗與季節(jié)性流感疫苗可以同時接種，但在身體不同部位接種；如不能同時接種，應(yīng)間隔14天以上。11/13/202312整理課件大規(guī)模使用大流行流感疫苗時，疫苗平安性問題無法防止。臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)是有限的，疫苗接種開始后，需要繼續(xù)進(jìn)行平安性及有效性觀察。應(yīng)有“剎車〞機(jī)制〔何時停止接種、美國教訓(xùn)〕完善現(xiàn)有的疾控機(jī)構(gòu)AEFI網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)，各級疾控機(jī)構(gòu)通過B/S方式實(shí)施異常反響個案網(wǎng)絡(luò)直報(bào)和管理疫苗平安性監(jiān)測11/13/202313整理課件流感疫苗可能出現(xiàn)的不良反響疫苗類型局部反應(yīng)全身反應(yīng)）嚴(yán)重的、罕見的反應(yīng)流感全毒疫苗注射部位紅暈、腫脹、浸潤、觸痛（發(fā)生率為10~64%）、瘙癢低熱、咳嗽、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛等類流感樣癥狀、皮疹復(fù)發(fā)性心肌炎、脈管炎復(fù)發(fā)、哮喘、過敏性紫癜、免疫性血小板減少復(fù)發(fā)、皮肌炎、GBS、腹痛、嘔吐、腹瀉、腦脊髓炎，神經(jīng)炎、血管性水腫、急性蕁麻疹、過敏反應(yīng)流感減毒活疫苗注射部位紅、腫、觸痛、腫脹、疼痛、瘀斑、硬結(jié)發(fā)熱（38℃）、寒戰(zhàn)、疼痛、胃腸癥狀、全身乏力、皮疹肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、過敏性紫癜、急性骨髓炎、過敏反應(yīng)、溶血性貧血、急性過敏性間質(zhì)性腎炎、急性蕁麻疹、重癥多形紅斑性藥疹、血管性水腫、GBS等流感裂解疫苗注射部位紅、腫、觸痛、發(fā)熱（38℃）、寒戰(zhàn)、疼痛、胃腸癥狀、全身乏力、皮疹等過敏性紫癜、急性骨髓炎、過敏反應(yīng)、溶血性貧血、急性過敏性間質(zhì)性腎炎、急性蕁麻疹、重癥多形紅斑性藥疹、血管性水腫、GBS（1~2/100萬）、ORS綜合癥、面神經(jīng)麻痹流感亞單位疫苗注射部位紅、腫、觸痛、腫脹、疼痛、硬結(jié)發(fā)熱、寒顫、疲勞、頭痛、出汗、肌痛、關(guān)節(jié)痛房顫、神經(jīng)痛、異常感覺（如燒灼痛、麻木、刺痛等）、驚厥、一過性血小板減少癥、過敏反應(yīng)（休克）、血管炎、短暫性腎損害、神經(jīng)系統(tǒng)癥11/13/202314整理課件流感疫苗不良反響的人群試驗(yàn)觀察結(jié)果作者試驗(yàn)時間地點(diǎn)年齡疫苗廠商疫苗類型接種人數(shù)（人）不良反應(yīng)人數(shù)（人）不良反應(yīng)率（%）局部反應(yīng)（%）全身反應(yīng)（%）梁雁2003北京——史克裂解132573355.3277.3642.43孫培源2004北京18~59歲長生裂解11198.113.64.5胡月梅2004鹽城＞6月齡加拿大Shire裂解515285.443.691.75陳利軍2004北京18~65歲凱龍愛格力保亞單位433337.6207.62柴文清2005-九江＞6月齡上生裂解504244.762.572.18柴文清2006漯河＞6月齡上生裂解36010.2800.28馮素榮2006哈爾濱18~66歲史克裂解66423635.5418.8316.72王瑞琴2006北京＞6月齡延申裂解153149.157.841.31郭斌2007重慶6~35月齡巴斯德裂解820121.460.490.98蘇成豪2007-2008廈門6月齡~11歲科興裂解20012615.5尤爾科2008十堰≥18歲科興裂解198178.65.53.511/13/202315整理課件12例流感疫苗不良反響個案報(bào)道序號性別年齡發(fā)病時間疫苗名稱廠家疫苗類型不良反應(yīng)1女916小時凡爾靈巴斯德裂解疫苗過敏性紫癜2男1224小時愛格力保凱龍亞單位疫苗神經(jīng)性癔癥3男542小時福祿立適葛蘭素史克裂解疫苗過敏性紫癜4女1821天福祿立適葛蘭素史克裂解疫苗急性骨髓炎5男385分鐘凡爾靈巴斯德裂解疫苗過敏反應(yīng)6男681小時適普利爾長春生物滅活疫苗房顫7女6710天適普利爾長春生物裂解疫苗溶血性貧血8男3314天凡爾靈巴斯德裂解疫苗格林-巴利綜合征9女313小時滅活疫苗胃腸反應(yīng)10女3524小時急性過敏性間質(zhì)性腎炎11男611小時急性蕁麻疹、腹痛12男4824小時重癥多形紅斑性藥疹11/13/202316整理課件15歲以下兒童GBS報(bào)揭發(fā)病率，1999-2021〔資料來源：全國AFP監(jiān)測系統(tǒng)〕年報(bào)揭發(fā)病率穩(wěn)定在0.35~0.6/10萬11/13/202317整理課件各省15歲以下兒童GBS報(bào)揭發(fā)病率2000-20022003-20052005-20211999-202111/13/202318整理課件15歲以下兒童GBS的年齡與季節(jié)分布年齡1-2歲為發(fā)病頂峰3歲以后呈緩慢下降趨勢季節(jié)北方地區(qū)呈明顯夏秋季頂峰6-8月南方地區(qū)季節(jié)差異不明顯11/13/202319整理課件GBS的非脊灰腸道病毒(NPEV)別離率GBS中的NPEV別離率每年6-10%非GBS的AFP中，NPEV別離率約10-12%提示NPEV可能與GBS無關(guān)聯(lián)11/13/202320整理課件15歲以下兒童GBS殘留麻痹比例麻痹60天后隨訪，每年有20-30%的GBS殘留麻痹11/13/202321整理課件格林-巴利綜合癥〔GBS〕11/13/202322整理課件格林-巴利綜合征〔Guillain-Barrésyndrome,GBS〕亦有譯為：吉蘭-巴雷綜合征，又稱急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，是一種周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病。主要以肢體對稱性、緩和性麻痹為主；侵犯顱神經(jīng)、脊神經(jīng)，以運(yùn)動神經(jīng)受累為主。重癥患兒累及呼吸肌。11/13/202323整理課件GBS的病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病原因空腸彎曲菌(CJ)：~40％巨細(xì)胞病毒(CMV)非淋巴細(xì)胞瘤病毒(EBV)肺炎支原體(MP)乙型肝炎病毒(HBV)人類免疫缺陷病毒〔HIV〕腸道病毒疫苗接種人類主要組織相容性抗原〔HLA〕發(fā)病機(jī)制自身免疫疾病病原體某些組分與周圍神經(jīng)組分相似機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯誤識別，產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和自身抗體針對周圍神經(jīng)組分發(fā)生免疫應(yīng)答，引起周圍神經(jīng)髓鞘脫失11/13/202324整理課件GBS的病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病原因空腸彎曲菌(CJ)：~40％巨細(xì)胞病毒(CMV)非淋巴細(xì)胞瘤病毒(EBV)肺炎支原體(MP)乙型肝炎病毒(HBV)人類免疫缺陷病毒〔HIV〕腸道病毒疫苗接種人類主要組織相容性抗原〔HLA〕發(fā)病機(jī)制自身免疫疾病病原體某些組分與周圍神經(jīng)組分相似機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯誤識別，產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和自身抗體針對周圍神經(jīng)組分發(fā)生免疫應(yīng)答，引起周圍神經(jīng)髓鞘脫失11/13/202325整理課件本病發(fā)病為1－4/10萬，可發(fā)生于任何年齡，但以兒童和青年為主，據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，青島地區(qū)15歲以下占發(fā)病的GBS病例的72%。男性和女性均可發(fā)病，男性略多于女性。國內(nèi)北方地區(qū)以夏秋季節(jié)多發(fā)。北京兒童醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，880例病人中，最小9個月，4－6歲兒童發(fā)病最多，占41.9%，8月份為頂峰，農(nóng)村高于城市。11/13/202326整理課件據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)，55%患兒于神經(jīng)系統(tǒng)病癥出現(xiàn)前1-2周有前驅(qū)感染史如上呼吸道感染，風(fēng)疹，腮腺炎或腹瀉等，前驅(qū)病恢復(fù)后，患兒無自覺病癥，或僅感疲倦，常見發(fā)病誘因?yàn)榱苡?、涉水、外傷等。絕大多數(shù)病例急性起病，體溫正常〔臨床上俗稱“冷麻痹〞，脊灰又稱“熱麻痹〞〕，1－2周神經(jīng)系統(tǒng)病情開展至頂峰，持續(xù)數(shù)日，多在病程2－4周開始恢復(fù)；個別患兒起病緩慢。經(jīng)3－4周病情開展頂峰。11/13/202327整理課件臨床表現(xiàn)1.運(yùn)動障礙：進(jìn)行性肌無力是突出病癥。多數(shù)患兒首發(fā)病癥是雙下肢無力，然后呈上行性麻痹進(jìn)展。少數(shù)患兒呈下行性麻痹，可由顱神經(jīng)麻痹開始，然后涉及上肢及下肢。肢體麻痹一般遠(yuǎn)端重于近端，少數(shù)病例可表現(xiàn)近端重于遠(yuǎn)端。受累部位可見肌萎縮，手足肌肉尤其明顯。腱反射減弱消失。11/13/202328整理課件臨床表現(xiàn)2.顱神經(jīng)麻痹：病情嚴(yán)重者常有顱神經(jīng)麻痹，常見幾對顱神經(jīng)同時受累，也可見單一顱神經(jīng)麻痹。表現(xiàn)為語音小，吞咽困難或進(jìn)食時嗆咳，顏面無表情。少數(shù)重病患兒，全部運(yùn)動顱神經(jīng)均可受累。11/13/202329整理課件臨床表現(xiàn)3.呼吸肌麻痹：病情嚴(yán)重者常有呼吸肌麻痹。Ⅰ度呼吸肌麻痹下部肋間肌或膈肌運(yùn)動減弱，無呼吸困難。Ⅱ度呼吸肌麻痹除膈肌或肋間肌運(yùn)動減弱外，稍深吸氣時上腹部不鼓起而反見下陷，出現(xiàn)腹膈矛盾呼吸，有呼吸困難。Ⅲ度呼吸肌麻痹除膈肌或肋間肌運(yùn)動減弱外，平靜呼吸時呈腹膈矛盾呼吸或胸式矛盾呼吸，有嚴(yán)重呼吸困難。Ⅰ～Ⅲ度呼吸肌麻痹時，X線透視可見膈肌或肋間肌運(yùn)動有減弱或明顯減弱。11/13/202330整理課件臨床表現(xiàn)4.植物神經(jīng)障礙：病人常有出汗過多或過少，肢體發(fā)涼，陣發(fā)性臉紅，心率增快。嚴(yán)重者可有心律不齊，過早搏動，血壓升高及不穩(wěn)等臨床表現(xiàn)。5.感覺障礙：感覺障礙不如運(yùn)動障礙明顯，而且一般只在發(fā)病初期出現(xiàn)。主要為主觀障礙，如痛、麻、癢及其他感覺異常等。這些感覺障礙維持時間比較短，常為一過性。對年長兒進(jìn)行感覺神經(jīng)檢查，可能有手套、襪套式或根性感覺障礙。11/13/202331整理課件實(shí)驗(yàn)室檢查多數(shù)病人的腦脊液顯示蛋白細(xì)胞別離現(xiàn)象，即蛋白雖然增高而細(xì)胞數(shù)正常，病程2－3周達(dá)頂峰，為本病特征之一。神經(jīng)傳導(dǎo)速度和肌電圖的檢查在格林-巴利綜合征的診斷中很有價(jià)值?？娠@示神經(jīng)元受損。一般認(rèn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢與髓鞘受損有關(guān)，復(fù)合肌肉動作電位的波幅降低與軸索損害有關(guān)。11/13/202332整理課件診斷典型的病例不難做出診斷。由于本病無特異性診斷方法，對于臨床表現(xiàn)不典型的病例，診斷比較困難，通常是依靠臨床病癥及實(shí)驗(yàn)室檢查，排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的可能性后才能確定診斷。急性起病，不發(fā)熱?？梢娚闲行?、對稱性緩和性麻痹。少數(shù)為下行性麻痹，腱反射減弱或消失。四肢有麻木或酸痛等異常感覺或呈手套樣、襪套樣感覺障礙，但一般遠(yuǎn)較運(yùn)動障礙為輕?？砂橛羞\(yùn)動性顱神經(jīng)障礙，常見面神經(jīng)、迷走神經(jīng)受累。病情嚴(yán)重者常有呼吸肌麻痹。腦脊液可有蛋白、細(xì)胞別離現(xiàn)象。肌電圖的檢查可顯示神經(jīng)元受損和/或神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，復(fù)合肌肉動作電位的波幅降低。11/13/202333整理課件預(yù)后過去病死率增高達(dá)30%，近年來由于正確掌握氣管切開術(shù)的適應(yīng)證和人工呼吸器的合理使用，加強(qiáng)了護(hù)理工作。病死率下降到5%以下，約8%病人有復(fù)發(fā)，65%的病人最終到達(dá)完全恢復(fù)。死亡原因大致如下：①肺部嚴(yán)重感染；②呼吸器故障未及時發(fā)現(xiàn)與處理；③對呼吸衰竭未及時做氣管切開和使用人工呼吸器引起呼吸道痰液梗阻導(dǎo)致窒息；④血壓不穩(wěn)，突然下降，或因高血壓發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血。11/13/202334整理課件鑒別診斷VDPV、VAPP病例。脊髓灰質(zhì)炎發(fā)病早期腦脊液可有細(xì)胞蛋白別離現(xiàn)象，即多有細(xì)胞數(shù)增加，蛋白多正常。肌電圖示神經(jīng)元損害。急性脊髓炎。起病較神經(jīng)根炎緩慢，病程持續(xù)時間較長。脊髓休克期，表現(xiàn)急性緩和性麻痹。脊髓休克解除后，出現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)及其他病理反射。脊髓腫瘤。低血鉀性周期性麻痹。表現(xiàn)為軟弱無力，肢體可有緩和性麻痹，以近端為重，嚴(yán)重者累及全身肌肉，甚至影響到呼吸肌，發(fā)生呼吸困難。腱反射減弱。無感覺障礙。用鉀治療后病癥很快恢復(fù)。癔癥性癱瘓。情結(jié)因素影響肢體癱瘓，進(jìn)展快，腱反射存在，無顱神經(jīng)和呼吸肌的麻痹，無肌萎縮，用暗示療法即很快恢復(fù)。11/13/202335整理課件治療格林巴利綜合征病人的強(qiáng)化監(jiān)護(hù)、精心護(hù)理和合并癥的預(yù)防是治療的重點(diǎn)。本病的臨床表現(xiàn)和病理過程多屬可逆性及自限性，所以在急性期，特別是在呼吸肌麻痹時，應(yīng)積極進(jìn)行搶救，采取綜合措施，使病人渡過危險(xiǎn)期。11/13/202336整理課件治療1.一般性治療