ISO15189PCR實驗室自查評審核查表PCR

附件1(CNAS-CL36：)任務編號:《醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力承認準則在基因擴增檢查領(lǐng)域的應用闡明》自查/核查表本表根據(jù)CNAS-CL36應用闡明規(guī)定，編號與應用闡明一致。注：“評審闡明”欄中以“E”標注的內(nèi)容是針對血站實驗室的解釋，供評審員參考使用；對血站實驗室，“患者”均理解為“患者或獻血者”。其它類型實驗室評審時此欄中的內(nèi)容可刪除。條款自查/評審內(nèi)容自查成果自查闡明評審成果評審闡明4.1組織和管理4.1.1實驗室為獨立法人單位的，應有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可；實驗室為非獨立法人單位的，其所屬醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)證書的診療科目中應有醫(yī)學實驗室，自獲準執(zhí)業(yè)之日起，開展醫(yī)學檢查工作最少2年。從事基于組織/細胞形態(tài)學基礎項目檢測的醫(yī)學實驗室，應含有病理學診療資質(zhì)。4.1.5h)應最少有1名含有副高以上醫(yī)學專業(yè)技術(shù)職務任職資格，從事醫(yī)學檢查工作最少5年以上的人員負責技術(shù)管理工作。4.2質(zhì)量管理體系4.3文獻控制4.4合同的評審4.5委托實驗室的檢查4.6外部服務和供應4.6.2試劑耗材的質(zhì)檢統(tǒng)計最少應涉及：外觀檢查：肉眼可看出的，如包裝完整性；性能檢測：通過實驗才干判斷的，如耗材的克制物、試劑批間的差別（應涉及低濃度和高濃度，如安排過去檢測過的臨界陽性的患者標本）。試劑性能質(zhì)檢統(tǒng)計應能反映該批試劑的核酸提取效率和核酸擴增效率。E：執(zhí)行《血站技術(shù)操作規(guī)程》附錄C4.7咨詢服務4.8投訴的解決4.9不符合項的識別和控制4.10糾正方法4.11防止方法4.12持續(xù)改善4.13質(zhì)量和技術(shù)統(tǒng)計4.14內(nèi)部審核4.15管理評審5.1人員5.1.2基因擴增實驗室（下列簡稱“實驗室”）操作人員應通過有資質(zhì)的培訓機構(gòu)培訓合格獲得上崗證后方可上崗。5.1.4實驗室負責人最少應含有中級職稱，醫(yī)學有關(guān)專業(yè)背景，基因擴增工作最少3年。承認的授權(quán)簽字人應最少含有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格，從事申請承認授權(quán)簽字領(lǐng)域?qū)I(yè)技術(shù)工作最少3年以上。5.1.11應制訂員工能力評審的內(nèi)容和辦法，每年評審員工的工作能力；對新進員工在最初2個月內(nèi)應最少進行2次能力評審（間隔為30天），保存評審統(tǒng)計。當職責變更時，或離崗6個月以上再上崗時，或政策、程序、技術(shù)有變更時，應對員工進行再培訓和再評審。沒有通過評審的人員應經(jīng)再培訓和再評審，合格后才可繼續(xù)上崗，并統(tǒng)計。5.1.13應提供工作人員對患者隱私及成果保密的聲明及簽字。5.2設施和環(huán)境條件5.2.1實驗室原則上分四個分隔開的工作區(qū)域：試劑貯存和準備區(qū)；標本制備區(qū)；擴增區(qū)；擴增產(chǎn)物分析區(qū)。如使用自動分析儀（擴增產(chǎn)物閉管檢測），（c）和（d）區(qū)可合并。上述每個區(qū)域應有充足空間以確保：樣本處置符合分析前、后樣本分區(qū)放置；儀器放置符合維修和操作規(guī)定；標本制備區(qū)放置生物安全柜、離心機和冰箱等儀器設備；打印檢查報告時交叉污染的控制。5.2.2應實施安全風險評定，應針對各工作區(qū)制訂針對性的防護方法及適宜的警告。5.2.4實驗室各分區(qū)應配備固定和移動紫外線燈，波長為254nm，照射時離實驗臺的高度普通為60～90cm。標本制備區(qū)應配備二級生物安全柜。5.2.5應根據(jù)所用分析設備和實驗過程對環(huán)境溫、濕度的規(guī)定，制訂溫濕度控制規(guī)定并統(tǒng)計。應根據(jù)用途（如：RNA檢測用水），制訂適宜的水質(zhì)原則（如：應除RNase），并定時檢測。5.2.6基因擴增檢查各工作區(qū)域應有明確的標記，不同工作區(qū)域內(nèi)的設備、物品不能混用。進入各工作區(qū)域應按照單一方向進行，即試劑貯存和準備區(qū)→標本制備區(qū)→擴增區(qū)→擴增產(chǎn)物分析區(qū)。不同的工作區(qū)域宜使用不同的工作服（如不同的顏色）。工作人員離開各工作區(qū)域時，不能將工作服帶出。5.2.7應有限制進入的標志和方法。5.2.9應有足夠的、溫度適宜的儲存空間（如冰箱），用以保存臨床樣品和試劑，設立目的溫度和允許范疇，并統(tǒng)計。應有溫度失控時的解決方法，并統(tǒng)計。5.2.10應有指定的內(nèi)務管理人員（如保潔人員），應有地面、臺面的維護、清潔和消毒計劃及有關(guān)的統(tǒng)計。5.3實驗室設備5.3.1如從事RNA的檢測，應配備高速冷凍離心機。在使用PCR-ELISA辦法檢測擴增產(chǎn)物時，應配備洗板機并使用洗板機洗板。一次性的加樣器吸頭應帶有濾芯。5.3.2應按國家法規(guī)規(guī)定對強檢設備進行檢定。應進行外部校準的設備，如果符合檢測目的和規(guī)定，可按制造商校準程序進行。應最少對分析設備的加樣系統(tǒng)、檢測系統(tǒng)和溫控系統(tǒng)進行校準。分析設備和輔助設備的內(nèi)部校準應符合CNAS-CL31《內(nèi)部校準規(guī)定》。應定時對PCR儀、加樣器、溫度計和恒溫設備進行校準。5.3.4應提供試劑和耗材檢查、接受或拒收、貯存和使用的統(tǒng)計。商品試劑使用統(tǒng)計還應涉及使用效期和啟用日期。自配試劑統(tǒng)計涉及：試劑名稱或成分；規(guī)格；儲存規(guī)定；制備或復融的日期；使用期；配制人。5.3.6PCR擴增儀應配備穩(wěn)壓電源。5.3.7設備故障修復后，應首先分析故障因素，如果設備故障影響了辦法學性能，可通過下列適宜的方式進行有關(guān)的檢測、驗證（合用于定量項目）：可校準的項目實施校準或校準驗證；質(zhì)控品檢測成果在允許范疇內(nèi)；與其它儀器的檢測成果比較，偏差符合CNAS-CL36附錄A.3的規(guī)定；使用留樣再測成果進行鑒別，偏差符合CNAS-CL36附錄A.5的規(guī)定。5.4檢查前途序5.4.2樣品采集手冊中應規(guī)定基因擴增檢查標本留取的具體規(guī)定：如高壓或RNAse滅活的干凈試管、抗凝管對的使用等。普通全血和骨髓標本應進行抗凝解決，EDTA和枸櫞酸鹽為首選抗凝劑，不使用肝素抗凝（核酸提取采用吸附法而不受肝素干擾時除外）；用于RNA（如HCVRNA）擴增檢測的血標本宜進行抗凝解決，并盡快（3小時內(nèi)）分離血漿，以避免RNA的降解；如未作抗凝解決，則宜在抽血后1小時內(nèi)分離血清；分泌物、拭子、腫瘤組織等標本留取的注意事項等。5.4.10基于組織/細胞學形態(tài)基礎的檢測項目應由含有病理診療資質(zhì)的醫(yī)師確認標本與否滿足檢測規(guī)定。5.5檢查程序5.5.1如果使用內(nèi)部程序，如自建檢測系統(tǒng)，應有程序評定并確認分析性能符合預期用途。定量檢測項目需確認的分析性能最少應涉及對的度、精密度、可報告范疇、生物參考區(qū)間等。5.5.2定量檢測檢查辦法和程序的分析性能驗證內(nèi)容最少應涉及對的度、精密度、可報告范疇等。定性檢測項目驗證內(nèi)容最少應涉及檢出限、精密度及符合率。5.6檢查程序的質(zhì)量確保5.6.1應制訂室內(nèi)質(zhì)量控制程序，可參考GB/T20468-《臨床實驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》。質(zhì)量控制程序中應有針對核酸檢測中防污染的具體方法。質(zhì)控圖應涉及質(zhì)控成果、質(zhì)控品名稱、濃度、批號和使用期、質(zhì)控圖的中心線和控制界限、分析儀器名稱和唯一標記、辦法學名稱、檢查項目名稱、試劑和校準品批號、每個數(shù)據(jù)點的日期和時間、干擾行為的統(tǒng)計、質(zhì)控人員及審核人員的簽字、失控時的分析解決程序和糾正方法等。定性檢測項目，每次實驗應設立陰性、弱陽性和陽性質(zhì)控。質(zhì)控規(guī)則應確保實驗的穩(wěn)定性和檢查成果的可靠性。應制訂程序?qū)κЭ剡M行分析并采用對應的方法，應檢查失控對之前患者樣品檢測成果的影響。5.6.3定量檢測項目，使用配套分析系統(tǒng)時，實驗室可使用制造商提供的溯源性文獻。使用非配套分析系統(tǒng)時，實驗室應采用有證參考物質(zhì)、對的度控制品等進行對的度驗證或與經(jīng)確認的參考辦法進行成果比對以證明實驗室檢查成果的對的度。如以上無法實現(xiàn)，則通過以下方式提供成果可信度的證明：參加適宜的能力驗證/室間質(zhì)評，且在近期一種完整的周期內(nèi)成績合格，或與已獲承認的實驗室或其它使用相似檢測辦法的配套系統(tǒng)的同級別或高級別醫(yī)療機構(gòu)實驗室進行比對。5.6.4應按照CNAS-RL02《能力驗證規(guī)則》的規(guī)定參加對應的能力驗證/室間質(zhì)評。應使用相似的檢測系統(tǒng)檢測質(zhì)控樣本與患者樣本；應由從事常規(guī)檢查工作的人員實施能力驗證/室間質(zhì)評樣品的檢測；應有嚴禁與其它實驗室核對上報能力驗證/室間質(zhì)評成果的規(guī)定；應能提供參加能力驗證/室間質(zhì)評的成果和證書。實驗室應對“不滿意”和“不合格”的能力驗證/室間質(zhì)評成果進行分析并采用糾正方法，并統(tǒng)計。實驗室負責人或指定負責人應監(jiān)控室間質(zhì)量評價活動的成果，并在成果報告上簽字。5.6.5對沒有開展能力驗證/室間質(zhì)評的檢測項目，應通過與其它實驗室（如已獲承認的實驗室或其它使用相似檢測辦法的配套系統(tǒng)的同級別或高級別實驗室）比對的方式，判斷檢查成果的可接受性，并應滿足以下規(guī)定：規(guī)定比對實驗室的選擇原則；樣品數(shù)量：最少5份，涉及正常和異常水平；頻率：最少每年2次；鑒定原則：應有≥80%的成果滿足規(guī)定。當實驗室間比對不可行或不合用時，實驗室應制訂評價檢查成果與臨床診療一致性的辦法，判斷檢查成果的可接受性。每年評價不少于2次，并統(tǒng)計。5.6.6實驗室使用兩套及以上檢測系統(tǒng)檢測同一項目時，應有比對數(shù)據(jù)表明其檢測成果的一致性，比對頻次每年最少2次，每次不少于20份樣本，濃度水平覆蓋測量范疇；比對成果的系統(tǒng)偏倚應符合CNAS-CL36附錄A.4的規(guī)定。使用不同生物參考區(qū)間的檢測系統(tǒng)間不適宜進行比對。5.7檢查后程序5.8成果報告評審員/技術(shù)專家簽字（末頁）：