醫(yī)療聯(lián)合體改革研究報(bào)告

醫(yī)療聯(lián)合體改革研究報(bào)告

醫(yī)療聯(lián)合體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自愿互利根底上，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才、技術(shù)、設(shè)備、信息等資源進(jìn)展綜合有效利用而機(jī)制創(chuàng)新的一種組織形式，是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生改革的一種新取向，對(duì)于開(kāi)掘各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的潛力、改善基層醫(yī)療衛(wèi)生條件、緩解城市醫(yī)院“看病難”、“住院難”現(xiàn)狀，幫忙基層醫(yī)療單位加強(qiáng)?？平?，發(fā)揮?？苾?yōu)勢(shì)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更具活力有著重要作用。近年來(lái)，我州在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，對(duì)州域內(nèi)三級(jí)州、縣、鄉(xiāng)三級(jí)公立醫(yī)院間建立醫(yī)療聯(lián)合體進(jìn)展了一些初步思索。

一、建立醫(yī)療聯(lián)合體的必要性

建政以來(lái)特殊是改革開(kāi)放以來(lái)，州的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到快速進(jìn)展，截止目前，全州共有鄉(xiāng)及鄉(xiāng)以上公立醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)64個(gè)，現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員1260人，共開(kāi)設(shè)病床1438張，州、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系全面建立，掩蓋城鄉(xiāng)的根本公共衛(wèi)生效勞體系和根本醫(yī)療保障體系初步構(gòu)建，為保障全州45萬(wàn)各族群眾安康發(fā)揮了重要的作用。但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的進(jìn)展和人民生活水平的不斷提高，現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源難以滿意群眾多樣化的醫(yī)療需求，特殊是醫(yī)療衛(wèi)生人員總量缺乏、質(zhì)量不高、構(gòu)造不合理的問(wèn)題突出，不僅缺口大，而且鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員大多為中專學(xué)歷，缺少大專以上層次專業(yè)人員，村級(jí)衛(wèi)生室中專以上水平的只占60%；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院303名衛(wèi)生技術(shù)人員中，取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和護(hù)理執(zhí)業(yè)資格的只有224名，占74%，其余人員均無(wú)執(zhí)業(yè)資格。尤其是全州40個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有護(hù)理執(zhí)業(yè)資格的在編護(hù)理人員只有47名，全州基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前尚無(wú)一名具有執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生。同時(shí)，全州醫(yī)療衛(wèi)生資源中骨干人才、先進(jìn)設(shè)備等根本上都集中在州級(jí)醫(yī)院，基層衛(wèi)生根底設(shè)施條件差，全州36所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和227個(gè)村衛(wèi)生室達(dá)不到甲級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化建立要求分別占總數(shù)的90%和53%，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)普遍存在器械設(shè)備更新緩慢、關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)裝備短缺、設(shè)備利用率不高等問(wèn)題，對(duì)提升診療效勞水平形成較大制約。人才、技術(shù)、設(shè)備等醫(yī)療資源的不均衡也導(dǎo)致群眾不信任基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)，不情愿在基層醫(yī)院就診，從而使州級(jí)醫(yī)院成為我州百姓看病就醫(yī)的主要平臺(tái)，有的甚至到省級(jí)醫(yī)院就診，既增加了群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也加大了城市醫(yī)院醫(yī)療壓力，群眾“看病難、看病貴、看病遠(yuǎn)”的問(wèn)題遠(yuǎn)沒(méi)有得到有效解決。因此，積極探究建立醫(yī)療聯(lián)合體，調(diào)配優(yōu)化全州醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮區(qū)域內(nèi)大型綜合性醫(yī)院的人才、技術(shù)、治理等優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)資源整合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，幫扶和帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)又好又快進(jìn)展，滿意人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中迫切需要進(jìn)展思索和探究的一個(gè)重大課題，勢(shì)在必行。

二、關(guān)于醫(yī)療聯(lián)合體組建形式

依據(jù)實(shí)際，我們認(rèn)為，在州、縣、鄉(xiāng)三級(jí)公立醫(yī)院組建醫(yī)療聯(lián)合體，必需立足州域內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，以州、縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建立平臺(tái)為切入點(diǎn)，依托全州現(xiàn)有新農(nóng)合“一卡通”網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，加快打造以居民電子安康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，建立以州醫(yī)院為中心，上與局部三級(jí)甲等醫(yī)院開(kāi)通遠(yuǎn)程會(huì)診、下輻射到各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程會(huì)診信息平臺(tái)。并以此為依托，在聯(lián)合體醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)通電子病歷、處方系統(tǒng)、臨床檢驗(yàn)系統(tǒng)、影像處理系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)以及臨床路徑治理等系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全州醫(yī)療衛(wèi)生信息的互聯(lián)互通、資源共享，力爭(zhēng)使州人民醫(yī)院到達(dá)三級(jí)醫(yī)院、數(shù)字化醫(yī)院和藏區(qū)區(qū)域醫(yī)療效勞中心、各縣醫(yī)院五年內(nèi)到達(dá)二級(jí)甲等醫(yī)院和數(shù)字化醫(yī)院的目標(biāo)，做到聯(lián)合體內(nèi)百姓在當(dāng)?shù)鼐涂梢韵硎艿绞?nèi)外三級(jí)甲等醫(yī)院和國(guó)家級(jí)專家的醫(yī)療效勞，為推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體供應(yīng)強(qiáng)有力的支撐和保障。為便于理順體制機(jī)制，發(fā)揮逐級(jí)帶動(dòng)作用，增加醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)際操作性，在組建形式上，我們擬在州與縣、縣與鄉(xiāng)鎮(zhèn)、州府所在地三個(gè)層面的醫(yī)療聯(lián)合體進(jìn)展初步探究，選擇其中較符合我州實(shí)際的醫(yī)療聯(lián)合體進(jìn)展試點(diǎn)。一是以州人民醫(yī)院為龍頭，由州藏醫(yī)院、共和縣中醫(yī)院、同德、貴南、貴德、興?？h人民醫(yī)院6個(gè)醫(yī)院為成員的松散型醫(yī)療聯(lián)合體；二是分別以各縣人民醫(yī)院為龍頭，由縣域內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心為成員的5個(gè)松散型醫(yī)療聯(lián)合體；三是在州府所在地恰卜恰地區(qū)，以州人民醫(yī)院為龍頭，由共和縣中醫(yī)院、恰卜恰鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)效勞站為成員的松散性醫(yī)療聯(lián)合體。三個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體主要是醫(yī)療業(yè)務(wù)、技術(shù)信息的聯(lián)合，治理體制上人、財(cái)、物保持原有隸屬關(guān)系，經(jīng)濟(jì)治理上實(shí)行自主經(jīng)營(yíng)、分級(jí)獨(dú)立核算?？h與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療聯(lián)合體待條件成熟后可在先行試點(diǎn)的根底上，逐步向嚴(yán)密性過(guò)渡，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物的整合和統(tǒng)一治理。

三、關(guān)于醫(yī)療聯(lián)合體的治理與運(yùn)作模式

在醫(yī)療聯(lián)合體治理模式上，我們認(rèn)為，需成立由龍頭醫(yī)院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、各成員醫(yī)院（衛(wèi)生院）院長(zhǎng)為成員的州縣兩級(jí)醫(yī)療聯(lián)合體治理委員會(huì)，成立醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、院感等督導(dǎo)考核小組，分別負(fù)責(zé)聯(lián)合體日常事務(wù)的處理和對(duì)聯(lián)合體成員單位的業(yè)務(wù)指導(dǎo)與考核工作。

在醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)作模式上，需建立和完善以下機(jī)制：

（一）建立聯(lián)合體內(nèi)局部工協(xié)作機(jī)制。聯(lián)合體內(nèi)簽訂長(zhǎng)期合作協(xié)議，強(qiáng)化龍頭醫(yī)院對(duì)成員醫(yī)院的支持，推動(dòng)縱向技術(shù)合作，完善定向幫扶制度，聯(lián)合體內(nèi)部檢查結(jié)果互認(rèn)制，相互之間建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的分工協(xié)作機(jī)制。

（二）建立和完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。遵循“患者自愿、病情需要、分級(jí)診治、對(duì)口轉(zhuǎn)診、資源共享、連續(xù)性效勞”的原則，區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診門診和住院病人，可通過(guò)預(yù)約掛號(hào)，建立轉(zhuǎn)診“綠色通道”，享受優(yōu)先診療和住院效勞，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫隙轉(zhuǎn)診；對(duì)于轉(zhuǎn)回成員醫(yī)院的病人，要準(zhǔn)時(shí)上門供應(yīng)主動(dòng)的連續(xù)性安康治理和醫(yī)療效勞。

（三）建立聯(lián)合體各成員醫(yī)院業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)機(jī)制。依據(jù)聯(lián)合體各醫(yī)院的業(yè)務(wù)需求和實(shí)際狀況，進(jìn)展業(yè)務(wù)指導(dǎo)與治理，安排臨床、醫(yī)技科室的專家或技術(shù)骨干定期到成員醫(yī)院坐診、查房、會(huì)診和手術(shù)指導(dǎo)。對(duì)成員醫(yī)院新聘請(qǐng)的大中專畢業(yè)生，先安排到龍頭醫(yī)院進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。利用北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部遠(yuǎn)程教學(xué)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)聯(lián)合體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治理人員和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展連續(xù)醫(yī)學(xué)教育。實(shí)施龍頭醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員晉升職稱前到基層醫(yī)院熬煉，實(shí)現(xiàn)人員“上下流淌”。

（四）建立聯(lián)合體成員醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科建立機(jī)制。以加強(qiáng)人才培育為重點(diǎn)，培育一批高水平的領(lǐng)軍人才和學(xué)科帶頭人，加強(qiáng)醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？平ⅲ岣哚t(yī)療效勞水平。

（五）建立成員醫(yī)院間設(shè)備調(diào)配互補(bǔ)機(jī)制。龍頭醫(yī)院更新醫(yī)療設(shè)備(如X光機(jī)、檢驗(yàn)、B超、心電圖等)時(shí)，如其舊醫(yī)療設(shè)備符合使用標(biāo)準(zhǔn)要求，應(yīng)優(yōu)先向聯(lián)合體成員單位轉(zhuǎn)讓或捐贈(zèng)。

（六）建立、完善和全面推行醫(yī)藥分開(kāi)機(jī)制。聯(lián)合體內(nèi)部州、縣兩級(jí)聯(lián)合體在藥房工作人員隸屬關(guān)系不變的前提下，醫(yī)院把藥品的招標(biāo)、選購(gòu)、配送、儲(chǔ)存等事務(wù)都交由肯定配送力量的醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)，使醫(yī)院從簡(jiǎn)單的藥事治理中脫離出來(lái)，提高藥房治理效率，降低本錢，雙方各取所需。藥房托管后各成員醫(yī)院連續(xù)加強(qiáng)和完善對(duì)藥品質(zhì)量、價(jià)格的監(jiān)管力度。

四、關(guān)于醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部治理

我們認(rèn)為，推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體改革，必需對(duì)聯(lián)合體內(nèi)部實(shí)行科學(xué)化治理，逐步實(shí)現(xiàn)“十二個(gè)統(tǒng)一”。

（一）建立統(tǒng)一的醫(yī)院信息化建立標(biāo)準(zhǔn)體系。為實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生信息化的資源共享，需在全州范圍內(nèi)建立完善的醫(yī)院信息化軟、硬件系統(tǒng)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一治理，統(tǒng)一使用。

（二）建立統(tǒng)一的藥品價(jià)格。成立藥事治理委員會(huì)，該委員會(huì)由州縣衛(wèi)生行政、紀(jì)檢檢察、物價(jià)、藥檢等部門人員及龍頭醫(yī)院內(nèi)部專業(yè)藥劑師組成，使藥品的質(zhì)量、價(jià)格、配送到達(dá)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，價(jià)格執(zhí)行省上統(tǒng)一藥品招標(biāo)價(jià)。

（三）建立統(tǒng)一的臨床藥學(xué)治理制度。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家根本藥物名目制度和新農(nóng)合根本藥物名目制度，加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的監(jiān)視治理和指導(dǎo)工作，提高廣闊農(nóng)牧民群眾醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例。

（四）建立統(tǒng)一的人事安排制度。州縣兩級(jí)醫(yī)療聯(lián)合體以推行領(lǐng)導(dǎo)聘任制、全員聘用制為重點(diǎn)，明確層級(jí)職責(zé)，實(shí)行目標(biāo)治理，建立能上能下、能進(jìn)能出、布滿活力的用人機(jī)制。對(duì)州縣醫(yī)院院長(zhǎng)的任用制度進(jìn)展改革，面對(duì)全州范圍內(nèi)公開(kāi)聘請(qǐng)，突出科學(xué)化、專業(yè)化治理力量?？浦魅魏蛦T工由各醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子負(fù)責(zé)聘任，每三年一聘。實(shí)行科主任責(zé)任制，強(qiáng)化目標(biāo)治理，明確科室負(fù)責(zé)人的職責(zé)，切實(shí)給予肯定的科室事務(wù)的治理權(quán)、決策權(quán)、安排權(quán)。將醫(yī)院整體目標(biāo)分解到科室，作為考核依據(jù)。按實(shí)際開(kāi)放床位重新核定在崗人員數(shù)，打破人員身份界限，實(shí)行因事設(shè)崗、全員聘用、公開(kāi)聘請(qǐng)和競(jìng)聘上崗。成員醫(yī)院對(duì)員工一年一聘，依據(jù)考核結(jié)果，實(shí)行末位淘汰制，對(duì)末位淘汰未聘用者，在聯(lián)合體內(nèi)進(jìn)展為期半年的強(qiáng)化培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后再次競(jìng)爭(zhēng)上崗。

（五）建立統(tǒng)一的收入安排制度。以完善績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系、實(shí)行崗位績(jī)效工資制度為重點(diǎn)，健全完善表達(dá)公益性、調(diào)動(dòng)積極性的安排制度，充分表達(dá)同工同酬、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，鼓舞醫(yī)務(wù)人員提高技術(shù)水平。收入安排要向臨床一線、技術(shù)骨干和風(fēng)險(xiǎn)高的崗位傾斜，其中學(xué)科帶頭人、有突出奉獻(xiàn)的醫(yī)學(xué)專家收入水平不低于醫(yī)院治理層的收入水平。

（六）建立統(tǒng)一的醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部成立醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)，制定統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量治理標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)成員醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展督導(dǎo)檢查并形成長(zhǎng)效機(jī)制。

（七）建立統(tǒng)一的全本錢核算制度。以強(qiáng)化精細(xì)化治理為核心，完善以預(yù)算治理和本錢核算為核心的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)治理體系，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，實(shí)現(xiàn)從不完全本錢核算到完全本錢核算的過(guò)渡，確保成員醫(yī)院資產(chǎn)保值增值。

（八）建立統(tǒng)一的財(cái)務(wù)治理制度。全面推行醫(yī)院全本錢核算，強(qiáng)化醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)意識(shí)，嚴(yán)格掌握和降低醫(yī)院的運(yùn)行本錢。強(qiáng)化經(jīng)營(yíng)運(yùn)行和財(cái)務(wù)治理，仔細(xì)執(zhí)行財(cái)務(wù)治理制度。聯(lián)合體各成員醫(yī)院承受總會(huì)計(jì)師的監(jiān)視，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度。

（九）建立統(tǒng)一的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度及細(xì)則。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建立，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素養(yǎng)和效勞水平，創(chuàng)立文明行業(yè)，制定全州統(tǒng)一的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn)和方法。

（十）建立統(tǒng)一的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金制度。風(fēng)險(xiǎn)基金由醫(yī)院和個(gè)人交納，醫(yī)院從總收入中提取肯定比例的風(fēng)險(xiǎn)金，個(gè)人從工資收入中交納肯定比例的風(fēng)險(xiǎn)金，用于處理醫(yī)療糾紛、事故等。

（十一）建立統(tǒng)一的科研基金制度。從醫(yī)療收入中提取肯定比例的科研基金，用于開(kāi)展科研和“三新”工程的嘉獎(jiǎng)。

（十二）建立統(tǒng)一的院長(zhǎng)基金制度。從醫(yī)療收入中提取肯定比例的院長(zhǎng)基金，用于學(xué)科帶頭人和中層治理干部的嘉獎(jiǎng)。

五、關(guān)于聯(lián)合體醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

（一）加大對(duì)聯(lián)合體醫(yī)院的資金扶持。在人員工資由州、縣財(cái)政全額撥付的根底上，加大政府對(duì)龍頭醫(yī)院和成員醫(yī)院的財(cái)政投入，主要用于醫(yī)院根本建立、大型設(shè)備購(gòu)置、領(lǐng)軍人才引進(jìn)、重點(diǎn)學(xué)科進(jìn)展和符合國(guó)家規(guī)定的離退人員費(fèi)用補(bǔ)償?shù)取?duì)龍頭醫(yī)院擔(dān)當(dāng)?shù)墓残l(wèi)生效勞任務(wù)賜予專項(xiàng)補(bǔ)助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊、惠民效勞和其他公共效勞經(jīng)費(fèi)。

（二）對(duì)聯(lián)合體醫(yī)院實(shí)行“收支兩條線”治理。實(shí)行醫(yī)藥收支分開(kāi)，逐步將醫(yī)院補(bǔ)償效勞收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為效勞收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道，降低醫(yī)院收入中藥品所占比例，通過(guò)增加醫(yī)療效勞收入和政府投入等途徑補(bǔ)償醫(yī)院由