建設工程安全評估報告(監(jiān)理用表)

PAGEPAGE5監(jiān)督備案號：建設工程施工安全生產(chǎn)標準化評估報告（監(jiān)理用表）形象進度工程名稱監(jiān)理（建設）單位（公章）說明1、本表一式肆份，一份交建設單位，一份交施工單位，一份留存。2、要求字跡清楚，用鋼筆或墨筆填寫，或用計算機打印。3、本表由監(jiān)理（建設）單位填寫。4、本表由監(jiān)理（建設）單位基礎、主體、裝飾裝修階段（腳手架拆除前）及竣工驗收前各提交一份交開發(fā)區(qū)質(zhì)量安全監(jiān)督站。5、本表參照《建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理條例》、《房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監(jiān)督工作規(guī)程》及《建設部關于落實建設工程安全生產(chǎn)監(jiān)理責任的若干意見》(建市〔2006〕248號)等有關文件編制。工程名稱工程地址面積/層次m2層結(jié)構(gòu)形式建筑總高度m開工日期建設單位及項目負責人施工總包單位及項目負責人監(jiān)理單位及項目負責人施工分包單位及項目負責人施工分包單位及項目負責人工程實體安全概況基坑支護（開挖深度、支護類型等）起重吊裝作業(yè)（抬吊、全鋼結(jié)構(gòu)等）模板支撐（高度、斷面及跨度等）大型機械、設備（塔吊、人貨梯、井架等）腳手架（高度、類型等）施工臨時用電（面積、負荷等）其它本階段項目重大危險源將安全生產(chǎn)管理內(nèi)容納入監(jiān)理規(guī)劃的情況，在監(jiān)理細則中制定對施工單位安全技術(shù)措施的檢查方面情況：總監(jiān)理工程師：安全監(jiān)理工程師：專業(yè)監(jiān)理工程師：審查施工企業(yè)（總、分包）資質(zhì)和安全生產(chǎn)許可證、三類人員及特種作業(yè)人員取得考核合格證書和操作資格證書情況：審核施工企業(yè)安全生產(chǎn)保證體系、安全生產(chǎn)責任制、各項規(guī)章制度和安全監(jiān)管機構(gòu)建立及人員配備情況：審核施工企業(yè)應急救援預案和安全防護、文明施工措施費用使用計劃情況、審核施工現(xiàn)場安全防護及消防安全設施是否符合投標時承諾和《建筑施工現(xiàn)場環(huán)境與衛(wèi)生標準》等標準要求情況：復查施工單位施工機械和整體提升腳手架、模板等自升式假設設施、安全防護用具、各種設施的安全許可驗收手續(xù)情況：審查工程施工組織設計中的安全技術(shù)措施或?qū)ｍ検┕し桨甘欠穹瞎こ探ㄔO強制性標準情況及專家論證及登記情況：監(jiān)理過程中定期巡視檢查危險性較大工程施工作業(yè)情況：督促施工單位進行安全自查工作，對重大危險源跟蹤檢查情況、下達隱患整改通知單及整改回復情況，以及施工單位拒不整改或不停工整改的處置情況：施工單位安全資料核查情況：項目本階段因安全生產(chǎn)受到建設主管部門獎懲情況（包括限期整改、停工整改、通報批評、行政處罰、通報表揚、表彰獎勵等）：限期整改次，停工整改次，通報批評次，行政處罰次，通報表揚次，表彰獎勵次。具體情況如下：生產(chǎn)安全責任事故處理情況：該階段工程施工安全評估意見：安全監(jiān)理（報告編寫人）簽章：結(jié)論：項目總監(jiān)理工程師簽章：結(jié)論：單位負責人簽章：