五官科手術(shù)麻醉的核心技術(shù)

五官科手術(shù)麻醉的核心技術(shù)副標(biāo)題五官科手術(shù)特點(diǎn)五官科手術(shù)具有以下特點(diǎn)：①手術(shù)部位在頭部，五官科醫(yī)生與麻醉科醫(yī)生爭奪氣道管理“空間”、共用氣道，而且困難氣道、氣道高反應(yīng)患者多見；②手術(shù)操作常需顯微器械輔助，需要“干燥（無血）術(shù)野”，但是手術(shù)區(qū)域血運(yùn)又特別豐富，這就需要麻醉科醫(yī)生掌握控制性降壓技術(shù)；③多數(shù)手術(shù)要求患者絕對(duì)制動(dòng)，同時(shí)手術(shù)時(shí)間短、周轉(zhuǎn)快。五官科手術(shù)特點(diǎn)麻醉管理可以歸結(jié)為“麻得深、醒得快”，需要麻醉科醫(yī)生掌握快速、平穩(wěn)的麻醉管理技術(shù)，以及可彎曲喉罩的應(yīng)用技術(shù)。核心技術(shù)之氣道管理技術(shù)病歷資料患兒，男，3歲，7kg主訴：近一月呼吸困難，發(fā)音受損診斷：喉乳頭狀瘤術(shù)后聲門黏連麻醉管理風(fēng)險(xiǎn)麻醉管理風(fēng)險(xiǎn)如下：①呼吸道堵塞：聲門及氣管內(nèi)大量瘤組織，或無法看清聲門；②術(shù)前難以準(zhǔn)確評(píng)估氣道管理的難度；③可能無法實(shí)施清醒氣管插管；④氣管插管過程可能導(dǎo)致腫瘤出血、脫落；⑤氣管插管失敗風(fēng)險(xiǎn)較高；⑥面罩不能通氣的風(fēng)險(xiǎn)較高。術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估內(nèi)容包括：患兒的呼吸困難程度、手術(shù)次數(shù)和間隔、麻醉史、氣管內(nèi)受累情況、是否合并上呼吸道感染等情況，這就需要術(shù)前進(jìn)行喉科?？茩z查，并觀看上次手術(shù)錄像進(jìn)行評(píng)估。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前需要準(zhǔn)備的設(shè)備和用品包括：各種型號(hào)的氣管導(dǎo)管、噴射通氣管、管芯、噴射呼吸機(jī)、緊急氣管切開裝置等，麻醉誘導(dǎo)時(shí)必須請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的喉科醫(yī)生在場，保駕護(hù)航。建立氣道的方式可選擇經(jīng)口氣管插管、經(jīng)氣管造口氣管插管、硬質(zhì)支氣管鏡插管三種。麻醉管理誘導(dǎo)原則應(yīng)當(dāng)采取慢誘導(dǎo)，靜脈誘導(dǎo)或吸入誘導(dǎo)均可，同時(shí)保留患兒自主呼吸；待患兒意識(shí)消失后判斷面罩通氣的有效性；慎重選擇肌松藥，肌松藥是否使用取決于面罩通氣的有效性。麻醉管理誘導(dǎo)方法

氯胺酮/丙泊酚靜脈誘導(dǎo)：隨患兒呼吸行面罩通氣嘗試，可通氣時(shí)誘導(dǎo)藥物選擇芬太尼或舒芬太尼＋丙泊酚＋琥珀膽堿，快速誘導(dǎo)后插管；若患兒通氣不暢，選擇氯胺酮/丙泊酚＋地卡因表麻，保留自主呼吸插管，慎用肌松藥。麻醉管理七氟醚吸入誘導(dǎo)：保留患兒自主呼吸插管，因?yàn)闅夤鼙涣鲶w阻塞，自主呼吸時(shí)不能吸入足夠量的麻醉藥，麻醉深度不易掌握。誘導(dǎo)時(shí)，一旦氣管插管失敗，就面臨環(huán)甲膜穿刺噴射通氣、緊急氣切的嚴(yán)峻形勢(shì)。麻醉管理麻醉維持采取全憑靜脈麻醉＋噴射通氣＋間斷呼吸暫停的方法，手術(shù)過程中避免血氧過低。蘇醒期保持患者自主呼吸良好，徹底清理分泌物；麻醉轉(zhuǎn)淺，可以在患兒不完全清醒時(shí)拔管，但是要預(yù)防喉痙攣的發(fā)生；同時(shí)備琥珀膽堿，氣管拔管時(shí)需要喉科醫(yī)生在場。麻醉管理綜上，氣道管理技術(shù)貫穿于手術(shù)麻醉全過程，麻醉科醫(yī)生不僅僅是想辦法把氣管導(dǎo)管插進(jìn)去，還需進(jìn)行包括麻醉前針對(duì)性的氣道評(píng)估、人工氣道選擇、人工氣道建立與麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中氣道維持與保護(hù)、麻醉清醒期氣道保護(hù)等一系列工作。核心技術(shù)之控制性降壓技術(shù)病歷資料患者，女，80歲，47kg，157cm主訴：鼻堵、噴鼻、嗅覺減退伴濃涕十年余，鼻堵加重入院既往史：哮喘史，沙美特羅替卡松氣霧劑吸入預(yù)防，近半年無急性發(fā)作；高血壓史，口服硝苯地平，血壓控制在130/70mmHg左右診斷：慢性鼻竇炎；鼻息肉；變應(yīng)性鼻炎；哮喘；高血壓擬行手術(shù)：擇期鼻內(nèi)窺鏡下鼻息肉切除術(shù)+鼻竇開放術(shù)鼻內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)特點(diǎn)良好的術(shù)野暴露有助于術(shù)者分辨重要的神經(jīng)及血管結(jié)構(gòu)，避免醫(yī)源性損傷。掌握內(nèi)窺鏡手術(shù)特點(diǎn)對(duì)麻醉科醫(yī)生具有重要意義。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)具有以下特點(diǎn)：①鼻腔內(nèi)空間狹小，鼻粘膜血運(yùn)豐富，鼻內(nèi)鏡術(shù)中出血主要為鼻粘膜血管化的毛細(xì)血管床；②術(shù)中傷口持續(xù)滲血常導(dǎo)致手術(shù)視野不清晰，影響術(shù)者操作；③鼻部手術(shù)緊鄰顱底、眼眶及口咽腔，其神經(jīng)及血管分布緊密復(fù)雜。局部麻醉+血管收縮劑可減少鼻黏膜出血鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)可采取局部麻醉+血管收縮劑的方法減少出血：1%丁卡因＋0.01%腎上腺素混合液（30ml生理鹽水內(nèi)含300mg丁卡因和3mg腎上腺素），浸泡15～30個(gè)棉片。手術(shù)前用此溶液浸泡的棉片填塞鼻腔，可明顯減少術(shù)中出血。降低CO可減少鼻黏膜出血鼻內(nèi)鏡的出血源于鼻粘膜的毛細(xì)血管床。影響因素有平均動(dòng)脈壓（MAP）與中心靜脈壓（CVP），MAP與體循環(huán)阻力（SVR）和心輸出量（CO）成正比。降低SVR和CO均可降低MAP，達(dá)到控制性降壓的目的，但對(duì)于鼻內(nèi)鏡手術(shù)，與降低SVR相比，通過降低CO能更有效地減少術(shù)野出血，改善術(shù)野質(zhì)量。降低CO可減少鼻黏膜出血擴(kuò)血管藥物硝普鈉、鈣拮抗劑、七氟醚、異氟醚不僅不能改善術(shù)野質(zhì)量，還會(huì)反射性引起心率增快，增加CO。因此對(duì)于鼻內(nèi)鏡手術(shù)，應(yīng)用麻醉及輔助藥物，如瑞芬太尼、β受體阻滯劑、右美托咪定等降低CO為基礎(chǔ)，使MAP維持在65～75mmHg的適度的控制性降壓技術(shù)，結(jié)合體位的調(diào)整，液體入量的控制，而不需額外應(yīng)用硝普納等擴(kuò)血管藥，就可產(chǎn)生較好的改善術(shù)野質(zhì)量的效果。麻醉藥物用于控制降壓丙泊酚＋瑞芬太尼丙泊酚是常用的靜脈麻醉藥，丙泊酚劑量依賴性降低心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷，抑制心肌收縮力，可降低CO，顯著降低MAP；同時(shí)丙泊酚使得壓力感受器反射變遲鈍，且對(duì)心率影響較小。瑞芬太尼可抑制交感神經(jīng)活性、增加迷走張力，劑量依賴性血壓降低、心率減慢。主流觀點(diǎn)推薦，丙泊酚＋瑞芬太尼為基礎(chǔ)的全憑靜脈麻醉或靜吸復(fù)合麻醉在減少鼻內(nèi)鏡手術(shù)出血方面，優(yōu)于單純的吸入麻醉。麻醉藥物用于控制降壓輔助降壓用藥當(dāng)全憑靜脈麻醉不能實(shí)現(xiàn)控制性降壓時(shí)，可使用β受體拮抗劑、硝酸甘油等藥物輔助降壓。艾司洛爾是常用的β受體拮抗劑，艾司洛爾是β1腎上腺素受體拮抗劑，發(fā)揮降低心率、心肌抑制作用、減少CO的作用，可單次或持續(xù)靜脈輸注；在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中艾司洛爾單獨(dú)或聯(lián)合其他藥物應(yīng)用，能顯著減少出血、提高術(shù)野清晰度。麻醉藥物用于控制降壓同艾司洛爾相比，美托洛爾、阿替洛爾作用時(shí)間較長，有更好的效果。硝酸甘油通過以下途徑發(fā)揮降壓作用：擴(kuò)張容量血管、減少回心血量、降低CVP，加大劑量時(shí)會(huì)降低MAP；但前負(fù)荷的降低可反射性興奮交感神經(jīng)，增快心率，增加CO；硝酸甘油通常不作為控制性降壓的首選用藥，對(duì)于合并缺血性心臟病的患者可考慮為首選。體位用于控制性降壓除了藥物控制性降壓，還可采取體位降壓技術(shù)。反Trendelenburg就是常用的體位，頭高腳低位使得血液潴留于下垂部位，前負(fù)荷降低、CO降低，血壓下降。反Trendelenburg體位是一種簡單、安全、經(jīng)濟(jì)、有效的降壓技術(shù)，建議在鼻內(nèi)腔鏡手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道，反Trendelenburg體位的角度越高，減少出血效果越好，但是北京同仁醫(yī)院的初步實(shí)踐證明，10°～15°的傾斜角度就可以滿足減少術(shù)中出血的要求，同時(shí)不會(huì)產(chǎn)生腦缺血缺氧的并發(fā)癥。核心技術(shù)之可彎曲喉罩應(yīng)用技術(shù)北京同仁醫(yī)院2015年~2019年期間的手術(shù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：在6,212例鼻竇炎、鼻息肉手術(shù)中，喉罩（可彎曲喉罩）使用率占97.7%，氣管插管僅占2.3%，喉罩轉(zhuǎn)插管4.28‰；在4,541例中耳成型、術(shù)耳蝸植入手術(shù)中，喉罩（可彎曲喉罩）使用占95.75%，氣管插管4.25%，喉罩轉(zhuǎn)插管4.8‰?？蓮澢碚值钠毡槭褂贸浞终f明其優(yōu)勢(shì)，但喉罩也有弊端。喉罩用于眼、耳、鼻科手術(shù)的優(yōu)勢(shì)喉罩用于眼、耳、鼻科手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①適用于短小手術(shù)縮短拔管時(shí)間，周轉(zhuǎn)快；②刺激小于氣管插管，循環(huán)更穩(wěn)定，更易于行控制性降壓；③患者嗆咳少，蘇醒平穩(wěn)，減少術(shù)后出血、聽小骨移位等并發(fā)癥。且在鼻科手術(shù)多需要頭高位，應(yīng)用喉罩更不易發(fā)生反流誤吸。不僅如此，與氣管插管相較，喉罩可降低聲嘶、喉痙攣、嗆咳等并發(fā)癥的發(fā)生率。喉罩用于眼、耳、鼻科手術(shù)的優(yōu)弊端禁忌證喉罩禁忌證包括：①咽喉部感染、咽喉部腫瘤、膿腫、血腫等；扁桃腺異常腫大；呼吸道出血；有潛在呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)，如氣管受壓、氣管軟化。②有嘔吐反流誤吸高度危險(xiǎn)的患者，例如飽食、習(xí)慣性嘔吐反流、有癥狀的食道裂孔疝、腹內(nèi)壓過高、妊娠＞14周的患者不宜選擇喉罩。喉罩用于眼、耳、鼻科手術(shù)的優(yōu)弊端不利因素除了禁忌證，喉罩還有其他不利因素，包括①手術(shù)區(qū)域在頭頸部，術(shù)中搬動(dòng)頭部可能會(huì)導(dǎo)致喉罩移位；②術(shù)中出現(xiàn)不通氣的緊急情況，常不能快速建立氣道；③喉罩罩體或?qū)Ч芸赡軙?huì)影響術(shù)者操作等。喉罩用于眼、耳、鼻科手術(shù)的優(yōu)弊端解決方案針對(duì)喉罩用于眼、耳、鼻科手術(shù)的不利因插管，以備不時(shí)之需。喉罩不適用于扁桃體、腺樣體手術(shù)盡管喉罩普遍用于眼、耳、鼻科手術(shù)，但在北京同仁醫(yī)院開展的扁桃體、腺樣體手術(shù)中，仍以氣管插管為主要?dú)獾拦芾矸绞?。喉罩不適用于扁桃體、腺樣體手術(shù)扁桃體、腺樣體手術(shù)特點(diǎn)扁桃體、腺樣體手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕微，手術(shù)操作多經(jīng)鼻、偶爾經(jīng)口，而且血液和組織碎片可能會(huì)瘀滯在口咽后壁，術(shù)中可能會(huì)有血液、沖洗液或組織碎片積存于咽喉部，有一定誤吸風(fēng)險(xiǎn)。喉罩不適用于扁桃體、腺樣體手術(shù)因此基于手術(shù)特點(diǎn)，喉罩并不適用于扁桃體、腺樣體手術(shù)。部分研究結(jié)果表明，喉罩用于兒童腺樣體手術(shù)延長了手術(shù)時(shí)間、增加了并發(fā)癥發(fā)生率，并無明顯優(yōu)勢(shì)，不建議應(yīng)用。同時(shí)，北京同仁醫(yī)院得出經(jīng)驗(yàn)：大多數(shù)兒童腺樣體手術(shù)選擇氣管插管；少數(shù)外科手術(shù)專家手術(shù)時(shí)間短（少于20分鐘）、出血量少，并在手術(shù)時(shí)注意保護(hù)喉罩位置，針對(duì)這樣的術(shù)者才考慮選擇喉罩。麻醉科醫(yī)生應(yīng)注意術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生溝通，選擇合適的通氣方式。喉罩不適用于扁桃體、腺樣體手術(shù)由此可見，耳鼻喉科手術(shù)應(yīng)用喉罩有利有弊。術(shù)中隨時(shí)可能因移位而不能通氣，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。插入喉罩后應(yīng)仔細(xì)檢查喉罩是否